Table de concertation tactique Territoires des CLIC de Sully-sur- Loire et Orléans Val de Loire 24 février 2016

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1 Table de concertation tactique Territoires des CLIC de Sully-sur- Loire et Orléans Val de Loire 24 février 2016

2 Sommaire PARTIE 1 Soumission à validation des rapports d étapes des MAIA de l Est et d Orléans et Agglomération PARTIE 2 Points sur les travaux en cours 1. Référentiel missions dans le domaine de l accompagnement social 2. Limiter le recours aux urgences pour les personnes âgées en perte d autonomie 3. Mise en place du guichet intégré PARTIE 3 Axes de travail pour Poursuite des travaux engagés avec les CLS, COVS, filières gériatriques, GHT 2. Poursuite du travail sur la limitation du recours aux urgences pour les personnes âgées en perte d autonomie 3. Mise en place d un parcours de santé coordonné des personnes handicapées vieillissantes 4. Mise en place du guichet intégré 5. Concertation sur thématiques proposées par les partenaires

3 Sommaire (suite) PARTIE 4 Planning prévisionnel PARTIE 5 Echanges et questions diverses

4 PARTIE 1 Soumission à validation des rapports d étapes des MAIA de l Est et d Orléans et Agglomération.

5 Présentation générale du document à destination du pilote MAIA Ce support a été développé pour vous aider dans la rédaction du rapport d étape. Il s agit d un plan commun à tous. Le respect du plan est capital pour faciliter l agrégation des rapports. Le rapport d étape est attendu annuellement. Cette trame est à reprendre au fil de la démarche à chaque rapport d étape. Certaines informations ne peuvent être remplies ou seront stabilisées au fil du temps il conviendra de l expliciter. Le code couleur renvoie à des éléments de suivi particulier et en facilite la lecture : _ Bleu : suivi des indicateurs du site (voir circulaire du 10 janvier 2012) _ Vert : indicateur d intégration (en vue de la labellisation)

6 Index 1. Introduction : Présentation du projet 2. Présentation du territoire I. Caractéristiques générales II. La population du territoire III.Les prestations du territoire 3. L intégration des services au sein du territoire I. Les structures participant au dispositif II. La concertation au sein du territoire III.Les services participant au guichet intégré IV.La gestion de cas 5. Annexes I. Synthèse des actions de communication II. Tableau de reporting à l ARS a. Fiche indicateurs MAIA b. Fiche d identification des MAIA c. Cantons du site MAIA et codes INSEE portés par l équipe locale I. Compte rendu des réunions tactiques et stratégiques II. Tout document explicitant démarche et travaux 4. Conclusion I. Principaux constats et renseignements II. La dynamique locale autour du projet

7 1.1 Introduction : Présentation du projet

8 1.2 Présentation du territoire

9 1.2 Présentation du territoire

10 1.3 L intégration des services au sein du territoire Les structures participant au dispositif La concertation au sein du territoire Les services participant au guichet intégré La gestion de cas

11 1.3.1 Les structures participant au dispositif Quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser? Lors de votre diagnostic, vous avez pris des contacts, comment ont-ils répondu, quelles attentes ont-ils exprimées? Tous les types de structures ont été rencontrés : SSIAD, équipe APA, CLIC, EHPAD, SAD, CMP PA, UMG, ADJ, CCAS, hôpitaux locaux, CH, HAD, CODERPA, AML, France Alzheimer, caisses de retraites, Conseil Départemental, ROR, URPS et conseil de l ordre etc. Si certains partenaires ont refusé de participer, spécifiez et précisez pourquoi. De façon générale, les structures médicales ont plus de mal à se mobiliser mais cela se construit au fur et à mesure. Grace à la collaboration des 4 MAIA du département, il nous a été possible de rencontrer des libéraux : kiné, médecins, IDE (URPS).

12 Nombre de structures représentées à la dernière table de concertation tactique. (On cherche ici à identifier le nombre de services entrés dans le dispositif MAIA. C est une donnée qui permet de répondre à un indicateur qui sera suivi). - Sully-sur-Loire (réunion commune avec la MAIA d Orléans) : 18 - Montargis : 7 - Gien : 8 - Orléans : 18 Dans une logique d intégration des partenaires, les tables tactiques des territoires des CLIC de Sully-sur-Loire et Orléans Val de Loire sont communes.

13 1.3.2 La concertation au sein du territoire Pour chaque niveau de concertation répondez rapidement aux questions suivantes : o Les bons acteurs sont-ils présents aux différentes tables en terme de représentation? De façon générale, les acteurs intervenant sur le territoire, du champ sanitaire, du médico-social et du social sont représentés. Au fur et à mesure, les bonnes personnes sont positionnées. En effet, progressivement la différence entre atelier de travail et table tactique se fait plus facilement. Au niveau stratégique, ce sont les bons interlocuteurs, bien que peu aient une lettre de mission et que les informations ne redescendent pas encore au niveau de leurs structures du niveau tactique. En 2015, la participation de la DDCS et de la MDPH a été proposée par les pilotes. o La personne présente est-elle mandatée pour décider? A priori oui, mais peu suivi d effet que se soit au niveau tactique et stratégique. Un projet de lettre de mission et de charte d engagement a été validé et doit entrer en application.

14 Les ordres du jour sont-ils construits en fonction des décisions à prendre? Oui Les Comptes rendus font-ils état des décisions prises et le suivi de ces décisions? Oui Les temps de concertation sont-ils redondants sur le territoire? Non, car chaque territoire détermine sur quel thème il souhaite travailler. Les personnes étant sur des structures intervenant sur plusieurs secteurs «choisissent» ce qui les intéresse le plus. Nombre de réunions de concertation stratégique pour la période : 2

15 La concertation est un vecteur de coresponsabilité des acteurs du territoire qui doit être rendue visible par le Pilote. o Le rôle du pilote dans cette concertation (cf. cahier des charges), éléments facilitant (ex : modalités de légitimation du Pilote) et bloquant identifiés. La remontée des problématiques et des solutions proposées, bien que prises en compte au niveau stratégique n a pas encore de répercutions sur le terrain. La table stratégique a validé le principe d utilisation de la FLO, sous réserve de l accord de l ARS. Ce retard impacte directement le dynamisme initié avec les acteurs de terrain qui voyaient l intérêt de la circulation des informations. o La formalisation entre structures. N existe pas à ce stade.

16 Identifiez les étapes prévisionnelles à franchir. o Travailler main dans la main avec les nouveaux projets se mettant ou pouvant se mettre en place sur les territoires : CLS, filières gériatriques, GHT, COVS, Conférence de Territoire, groupe de travail «Ville-Hôpital» de Gien etc. o Poursuivre l installation de l annuaire partagé via les sites Internet (qui pourront être des outils de formalisation). o Poursuivre la sensibilisation des partenaires sur l intérêt de l utilisation de la fiche FLO (repérage des alertes) et du concept de guichet intégré (thématique 2016). o Travailler avec les structures PH. (thématique 2016 et lettre de mission). o Poursuivre le travail sur le circuit en amont des urgences (+/- aval). o Poursuivre le développement du dispositif géographiquement, dans une logique de cohérence départementale (à maintenir). o Continuer le travail sur les problématiques de territoire, en faisant le lien avec l ensemble des territoires MAIA.

17 1.3.3 Les services participant au guichet intégré Identifiez les partenaires de votre territoire chargés de l information du public et/ou de la coordination et qui sont chargés d orienter la population vers les ressources adaptées. o Les Clic : Clic du Val d Or, Agé Clic, Orpadam Clic, Clic Orléans Val de Loire, o Les SSIAD et ESA, o Les équipes APA du Conseil Départemental, o Les services sociaux des hôpitaux de Sully-sur-Loire, Gien, Briare, Orléans et Montargis, ceux de la CARSAT et la MSA, les CCAS, les EHPAD, les SAAD, o Structures du handicap et MDPH, o La plateforme de répit à Sully-sur-Loire, o Les services de gestion de cas des MAIA, o Le centre de soins gérontopsychiatriques de Saint Denis-de-l hôtel, d Olivet, o Les accueils de jour de Sully-sur-Loire, Gien, Montargis, Bonny-sur-Loire, Cléry-St- André et Orléans (France Alzheimer).

18 Précisez quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser : Clic, SSIAD, équipes APA du Conseil Départemental, les services sociaux des hôpitaux de Sully-sur-Loire, Gien, Briare, Orléans et Montargis ; le service social de la CARSAT, le service social de la MSA, la plateforme de répit à Sully-sur-Loire, le Centre de soins gérontopsychiatriques de Saint-Denis-de-l hôtel et d Olivet ; les accueils de jour de Sully-sur-Loire, Gien, Montargis, Bonny-sur-Loire, d Orléans et de Cléry-St-André ; les services d aides à domicile volontaires, les EHPAD privés et publics, responsables de structures PH, la MDPH, SSIAD, ESA. En 2015, la thématique du recours aux urgences a permis de mobiliser les services d urgences des 3 hôpitaux ainsi que le SDIS 45. Par ailleurs, au travers d autres rencontres, l URPS Infirmier, le Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens ont été mobilisés dans le dispositif. Et ceux qui restent à mobiliser : «L ensemble des structures» car à chaque fois il y a beaucoup de disparités d un territoire à l autre. Avec freins et leviers : Continuer à essayer de mobiliser l ensemble des partenaires en leur montrant l engagement de leurs tutelles et que les décisions stratégiques peuvent faciliter leur travail au quotidien.

19 Joignez tout document permettant d expliciter l avancée des travaux : o Le formulaire d analyse multidimensionnelle a été validé par tous les territoires et la table stratégique. Il est appelé FLO (Fiche de Liaison et d Orientation). Seul son mode de transmission pose problème (table stratégique), d où son utilisation limitée pour le moment. o L annuaire partagé est en place via le site Internet. Un gros travail de mise à jour est fait au quotidien. Le travail de cohérence avec le ROR est toujours en cours. o Le référentiel d intervention est construit et validé. Il est intégré aux sites Internet. Nombre de personnes contactant le guichet intégré et faisant l objet d une visite à domicile ou d une orientation vers un service : o Pas de données pour le moment. Le processus d orientation entre partenaires se limite souvent à la gestion de cas.

20 1.3.4 La gestion de cas Nombre de gestionnaires de cas recrutés : 3 puis 2 pour la MAIA de l Est et 3 pour la MAIA d Orléans, le nombre d ETP: 3 puis (financés par l ARS via budget MAIA). Précisez la qualification initiale : IDE, Psychologue, assistant de service social, ergothérapeute, CESF. Sont-ils formés? Oui pour celles de l Est, oui pour le GC CESF d Orléans, en cours pour l ergothérapeute et le remplacement de Sully-sur-Loire Outils : GEVAA et PSI. Difficulté d utiliser le GEVA A uniquement comme guide et manque d informatisation. Un travail d harmonisation et d adaptation de l outil d évaluation multidimensionnelle est en cours sur le département. La présentation des PSI aux pilotes est dorénavant réalisée suivant une programmation hebdomadaire. Elle participe à l analyse des problématiques de territoire.

21 La concertation légitime les gestionnaires de cas pour le suivi de parcours des situations complexes : articulation de la gestion de cas avec les services de coordination (Clic, réseau gérontologique, etc ) et légitimité auprès du médecin traitant et au cours de l hospitalisation : Oui (cf. tableau des origines des orientations). Les évaluations des gestionnaires de cas sont-elles reconnues au titre du GIR? Non.

22 ORIGINES DES ORIENTATIONS MAIA de l Est MAIA d Orléans CLIC = = AS Hôpitaux 2+4+2= = Gériatres, services 0+2+7= =3 2 3 médicaux, UMG EADSP Portée par le =1 CHRO EMS APA = = SAD 1+4+2= =5 7 8 France Alzheimer 0+0+1= Médecins traitant 0+0+1= SSIAD 0+0+1= = Accueils de jour 1+0+2= Cadre secteur Alzheimer CH Sully Services Tutelles 1+2+0= Gestionnaires de cas 0+0+2= =3 0 - CCAS 0+0+1= =1 0 - Autres (famille ) =1 2 (IDE lib) 2 (IDEL-réseau-AS secteur) EMA - ESA 0+1+1= =2 0 1 Neuropsychologue 0+1+0= EHPAD 2+1+0= =1 0 - HAD SAMSAH =1 0 0 Total

23 Nombre de personnes suivies en 2015 Nombre de suivis en cours au 31/12/2015 DONNEES GENERALES DE GESTION DE CAS MAIA de l Est MAIA d Orléans = = Nombre d hommes Nombre de femmes Age moyen 83.6 ans (82 ans en 2014) 83 ans (84 ans en 2014) Durée moyenne d intervention en GC période entre l'ouverture et la fermeture du dossier de la personne 522 jours soit 17 mois contre 319 jours en jours contre 114 jours en 2014 Personnes seules à domicile = Suivi des domaines d alertes Santé = Autonomie fonctionnelle = Environnement social et familial Aspects administratifs et financiers Environnement et sécurité individuelle = = = 41 13

24 A L ENTREE EN GESTION DE CAS Présence d aide et de soins à domicile MAIA de l Est MAIA d Orléans = 48 - Bénéficiaires APA = GIR connu GIR 5 = = 2 GIR 4 = = 16 GIR 3 =2+3+0 = 5 GIR 2 = = 15 GIR 1 = = 3 GIR 4 = 10 GIR 3 = 16 GIR 2 = 18 GIR 1 = 3 Suivi par un gériatre = Troubles diagnostiqués : Pathologie Alzheimer DTA Démence vasculaire Démence Corp de Lewy Syndrome de Benson DFT = 56 Données non recensées en 2015 Troubles cognitifs non diagnostiqués Neuroleptiques =6 Anticholinestérasiques = 6

25 1.4 Conclusion Principaux constats et enseignements La dynamique locale autour du projet

26 1.4.1 Les principaux constats et enseignements Principaux dysfonctionnements repérés et point d amélioration o Le script d analyse multidimensionnelle pose problème dans sa transmission par courriel. Nécessité d un SIP. o Peu de connaissance des acteurs de terrain de l engagement de leurs tutelles au sein de ce dispositif.

27 Les points facilitateurs o La légitimité des Clic facilite la mobilisation des partenaires. Il faut donc continuer à s appuyer sur eux, tout en les convaincant, en premier lieu, de l intérêt de la démarche. o Des acteurs clés ont également été identifiés (IE : directeurs d EHPAD, services sociaux, SAD) : les mobiliser au maximum. o Le service de gestion de cas, qui est en développement, est doté d une équipe multisectorielle motivée et reconnue. Cela va permettre de développer les autres axes de l intégration plus facilement. o Travailler de concert à 4 MAIA sur le département.

28 Suite de la démarche et priorités : o Travailler main dans la main avec les nouveaux projets se mettant ou pouvant se mettre en place sur les territoires : CLS, filières gériatriques, GHT, COVS, Conférence de Territoire etc. o Sensibiliser à nouveau les partenaires sur l intérêt de l utilisation de la fiche FLO et du concept de guichet intégré (thématique 2016). o Travailler avec les structures PH. (thématique 2016 et lettre de mission). o Travailler sur le circuit en amont des urgences (+/- aval). o Poursuivre le développement du dispositif géographiquement, dans une logique de cohérence départementale à maintenir. o Continuer le travail sur les problématiques de territoire, en faisant le lien avec l ensemble des territoires MAIA du département.

29 1.4.2 La dynamique locale autour du projet Leviers : o La gestion de cas : les gestionnaires de cas sont légitimés et reconnus. Des critères nationaux d orientation renforcent encore plus leur légitimité et leur place au sein du guichet intégré. o Développement géographique (et vice et versa). o Travail en partenariat sur les problématiques de territoires. o Les autres projets de l ARS (filières gériatriques, CLS etc.) donneront plus de poids au dispositif MAIA. o Lettre de mission ARS.

30 Points de blocage o Le point principal est autour de la mise en œuvre du guichet intégré. o Les partenaires commencent à mieux visualiser tout le travail autour de la concertation et à ne pas limiter la MAIA à la gestion de cas, ce qui est encourageant. o Cependant, il est nécessaire que la table stratégique prenne en compte les remontées du terrain.

31 PARTIE 2 POINTS SUR LES TRAVAUX EN COURS 1. Référentiel missions dans le domaine de l accompagnement social 2. Limiter le recours aux urgences pour les personnes âgées en perte d autonomie 3. Mise en place du guichet intégré

32 2.1 Référentiel missions dans le domaine de l accompagnement social Document en attente de validation par le Conseil Départemental.

33 2.2 Limiter le recours aux urgences pour les personnes âgées en perte d autonomie Rappels sur les constats Démarches engagées Proposition d actions : grandes lignes Echéancier selon accord des instances

34 2.3 Mise en place du guichet intégré Rappel sur le débat théâtral Validation partielle de la FLO par TS, document départemental informatisé Projet de mise en place, accompagnée, engagement des structures, sous réserve de la sécurisation des données transmises (projet COVOTEM)

35 PARTIE 3 AXES DE TRAVAIL Participation aux différentes instances : CLS, COVS, filières gériatriques, GHT 3.2 Poursuite du travail sur la limitation du recours aux urgences 3.3 Parcours de santé coordonné des personnes handicapées vieillissantes 3.4 Mise en place du guichet intégré 3.5 Concertation sur les thématiques proposées par les partenaires

36 PARTIE 4 Planning prévisionnel 4.1 thématique recours aux urgences 4.2 Journées sur le repérage des fragilités 4.3 table concertation tactique d octobre

37 PARTIE 5 Echanges et questions diverses

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