Rapport d agrément Centre de réadaptation en dépendance Foster

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1 Rapport d agrément Centre de réadaptation en dépendance Foster 22 mai 2014

2 La reproduction, par quelque procédé que ce soit, la traduction ou la diffusion du présent document, même partielles, sont interdites sans l autorisation préalable du Conseil québécois d agrément. Note : Le masculin est utilisé pour alléger la présentation et désigne aussi bien les femmes que les hommes.

3 T a b l e d e s m a t i è r e s I n t r o d u c t i o n Le Conseil québécois d'agrément... 2 Le modèle d'agrément... 3 S E C T I O N 1 L e s r é s u l t a t s d u C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n e n d é p e n d a n c e F o s t e r Mise en contexte... 5 Synthèse des principales forces et principaux défis... 5 Les résultats obtenus... 7 S E C T I O N 2 L a d é c i s i o n d ' a g r é m e n t p o u r l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n e n d é p e n d a n c e F o s t e r Niveau de conformité aux trois règles de certification d'agrément S E C T I O N 3 É v a l u a t i o n d é t a i l l é e d e l ' é q u i p e v i s i t e u s e Évaluation des normes et des processus Évaluation de la capacité d'amélioration S E C T I O N 4 L e s r e c o m m a n d a t i o n s Les recommandations et suggestions du CQA Suivi apporté par l équipe visiteuse aux recommandations du 18 mai A N N E X E S Principales définitions Lexique i

4 I n t r o d u c t i o n L e C o n s e i l q u é b é c o i s d a g r é m e n t Le Conseil québécois d agrément (CQA), organisme d agrément reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et ses normes sont agréées par International Society for Quality in Health Care (ISQua), vous invite à prendre connaissance du rapport d agrément du Centre de réadaptation en dépendance Foster. L agrément est une démarche d amélioration continue de la qualité des services. Les organisations du réseau de la santé et des services sociaux doivent veiller à maintenir cette certification. Comme il se doit, le Centre de réadaptation en dépendance Foster a réalisé, au cours des derniers mois, une démarche visant à identifier ses forces et les points d amélioration en lien avec les hauts standards de qualité exigés par le CQA soit : la réussite d un sondage sur la satisfaction de la clientèle; la réussite d un sondage portant sur la mobilisation du personnel; la maîtrise des normes de qualité édictées par le CQA; la maîtrise de la capacité d amélioration de l organisation. Le CQA a mis à la disposition du Centre de réadaptation en dépendance Foster des guides et des outils afin de lui permettre de réaliser une analyse rigoureuse et exhaustive de son fonctionnement et de la qualité de ses services. La clientèle, le personnel, des partenaires et le conseil d administration ont participé à cette analyse qui s est traduite dans l élaboration d un plan d amélioration de la qualité des services. Le dossier, constitué par le Centre de réadaptation en dépendance Foster, a été évalué par une équipe d évaluateurs du CQA. Pour en valider le contenu et en préciser certaines composantes, les évaluateurs du CQA ont tout d abord effectué une étude attentive du dossier puis ont réalisé une visite de plusieurs jours dans l organisation. C est à l issue de cette visite que les évaluateurs ont remis un rapport qui a permis au CQA de prendre une décision et de formuler des recommandations à l organisation. Le Centre de réadaptation en dépendance Foster s engage, durant la durée de son certificat d agrément, à réaliser et à atteindre les objectifs de son plan d amélioration en y incluant les recommandations émises dans le présent rapport. De son côté, le CQA assurera un suivi et un soutien auprès du Centre de réadaptation en dépendance Foster, tout au long de cette période. Voici donc, en un coup d œil : le modèle d agrément du CQA, les résultats de l organisation sous forme de tableaux, la décision d agrément, les résultats détaillés du rapport d agrément. 2

5 L e m o d è l e d a g r é m e n t d u C Q A Résultats Satisfaction de la clientèle Clientèle externe, interne (échantillonnage, répondant désigné) 12 dimensions clientèle regroupées sous 3 indicateurs (relation avec le client/prestation professionnelle/organisation des services) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 2 indicateurs sur 3 Mobilisation du personnel Tout le personnel 6 indicateurs (Réalisation, Implication, Collaboration, Soutien, Communication, Leadership) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 4 indicateurs sur 6 Organisation 10 Normes 3 secteurs de normes (Stratégiques, Structurelles, Professionnelles) 4 qualités normatives (documentation, actualisation, adéquation, légalité) Norme conforme si 3 qualités normatives sur 4 jugées conformes ou très conformes Processus organisationnels Rattachés aux normes Sous la responsabilité d un gestionnaire (écriture et évaluation) pour les 4 qualités normatives Évalué par les équipes d évaluation pour 2 qualités normatives (actualisation et adéquation) Standard requis : 7 normes sur 10 conformes ou tout à fait conformes dont obligatoirement les 3 normes professionnelles et 4 normes reparties dans le secteur stratégique et dans le secteur structurel. Plan d amélioration Amélioration continue 6 qualités normatives Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Standard requis : 6 qualités normatives maîtrisées ou très bien maîtrisées 3

6 SECTION 1 Les résultats du Centre de réadaptation en dépendance Foster

7 S E C T I O N 1 L e s r é s u l t a t s d u Centre de réadaptation en dépendance Foster M i s e e n c o n t e x t e Le Centre de réadaptation en dépendance Foster s est engagé dans sa troisième démarche d agrément durant le mois d août de l année Deux équipes d évaluation ont été constituées en fonction des différents secteurs de services et de disciplines de l établissement afin d assurer la plus grande représentativité de l ensemble de ses acteurs. Ces équipes et les gestionnaires responsables des processus ont évalué 26 processus, l établissement ne gérant pas de ressources intermédiaires ni de ressources de type familiale (processus 19). La visite au Centre de réadaptation en dépendance Foster, qui s est déroulée du 5 au 7 mai 2014, a permis à l équipe visiteuse de rencontrer l exécutif du conseil d administration, le directeur général, le comité d agrément, le comité des opérations, les gestionnaires de processus, les représentants du comité des usagers, les deux équipes d évaluation, le comité vigilance, le commissaire aux plaintes et à la qualité des services, l exécutif des conseils professionnels, le comité de gestion des risques, le comité de direction ayant collaboré à la démarche d agrément. S y n t h è s e d e s p r i n c i p a l e s f o r c e s e t d e s p r i n c i p a u x d é f i s d u C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n e n d é p e n d a n c e F o s t e r Les principales forces sur lesquelles le Centre de réadaptation en dépendance Foster peut compter pour poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité ainsi que les principaux défis auxquels il devra prêter une attention particulière sont les suivants. Les principales forces Un personnel fier et engagé, ayant une relation respectueuse de la clientèle. Des membres du conseil d administration et du comité des usagers impliqués, dynamiques et démontrant une volonté d amélioration continue de la qualité des services à la clientèle. La reconnaissance d un statut d établissement public facilite le développement de l organisation par des mandats spécifiques, notamment : - desservir la population anglophone ayant des besoins de services en dépendance, - le programme de jeu pathologique pour la clientèle chinoise de la Montérégie. 5

8 La motivation, par l ensemble des employés, à relever des défis et de collaborer pour y répondre. Des liens de partenariat diversifiés, favorisant l accessibilité et la continuité des services à la clientèle. Une gestion des ressources financières efficace. Les principaux défis Poursuivre l amélioration du climat de travail notamment par la mise en place de mécanismes permettant au personnel de s impliquer et de supporter les changements. Formaliser les canaux de communication bidirectionnelle et déployer des stratégies afin d assurer la diffusion et la synchronisation des informations pertinentes à l ensemble du personnel. Identifier et implanter des mécanismes formels de supervision de l activité professionnelle, précisant les rôles et responsabilités des intervenants impliqués, les moyens retenus et les balises de fonctionnement. Dynamiser le conseil multidisciplinaire (CM) et développer le conseil des infirmières et des infirmiers (CII). Intensifier les activités de mobilisation et de valorisation du personnel notamment : - l appréciation de la contribution du personnel, - le développement des competences, - les mécanismes de rétroaction auprès du personnel. Se doter d indicateurs de gestion et de de résultats en lien avec les différents processus. Déployer des mécanismes d encadrement des équipes administratives. 6

9 R é s u l t a t s o b t e n u s p o u r l a s a t i s f a c t i o n d e l e x p é r i e n c e c l i e n t 218 entrevues téléphoniques ont été réalisées afin de connaître le degré de satisfaction de la clientèle. Les résultats des trois indicateurs (prestation professionnelle, organisation des services et relation avec le client 1 ) se situent à l intérieur des limites du comparatif. Résultats obtenus aux dimensions qualité de satisfaction de la clientèle 1 Définitions en annexe 7

10 Résultats obtenus aux indicateurs de satisfaction de la clientèle Comparaison des résultats aux dimensions qualité de satisfaction de la clientèle avec ceux de l agrément précédent 8

11 R é s u l t a t s o b t e n u s p o u r l a m o b i l i s a t i o n d e s o n p e r s o n n e l Le sondage réalisé auprès de l ensemble du personnel du Centre de réadaptation en dépendance Foster s est déroulé de 4 juin au 24 juillet Des 56 questionnaires distribués, 44 ont été complétés, ce qui donne un taux de réponse global de 78,57 %. Résultats obtenus aux indicateurs de mobilisation du personnel 9

12 Comparaison des résultats aux indicateurs de mobilisation du personnel avec ceux de l agrément précédent 10

13 Professionnel Structurel Stratégique Résultats de l évaluation des processus organisationnels Normes d excellence et processus organisationnels Niveau de maîtrise Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualité N o 1 : Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les M partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Norme II Une offre concertée de service N 2 : Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des M besoins de la clientèle N 3 : Évaluer la satisfaction de la clientèle TBM Norme III Une interaction continue avec le milieu N 4 : Collaborer avec les partenaires M Norme IV Des stratégies d innovation et de développement N 5 : Gérer les activités de recherche M N 6 : Innover de façon continue dans les pratiques M N 7 : Gérer les activités d enseignement TBM Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines N 8 : Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines M N 9 : Gérer et valoriser les ressources humaines M N 10 : Encadrer les équipes de travail M N 11 : Développer les connaissances et les compétences du personnel M Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles N 12 : Gérer les ressources financières TBM N 13 : Gérer les ressources matérielles TBM N 14 : Gérer les ressources informationnelles M Norme VII Le plan de communication N 15 : Concevoir et mettre en œuvre le plan de communication M N 16 : Assurer la gestion de la documentation et des informations internes TBM Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées N 17 : Apprécier la contribution individuelle du personnel M N 18 : Superviser et encadrer les intervenants sur le plan clinique M N 19 : Gérer les ressources intermédiaires et les ressources de type familial S/O N 20 : Gérer les ressources bénévoles TBM Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services N 21 : Accueillir, traiter et orienter les demandes de services TBM N 22 : Gérer les listes d attente TBM N 23 : Planifier les interventions et dispenser les services M N 24 : Gérer les plaintes et les insatisfactions de la clientèle M Norme X La sécurité des interventions N 25 : Gérer l utilisation des protocoles et des guides d intervention clinique M N 26 : Assurer la prestation d interventions sécuritaires pour les clientèles et le personnel N 27 : Gérer la tenue du dossier de l usager et la circulation des renseignements personnels sur la clientèle M TBM Signification du niveau de maitrise des processus : NM : Non maitrisé M : Maitrisé TBM : Très bien maitrisé SO : sans objet 11

14 R é s u l t a t p o u r l a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n Le Centre de réadaptation en dépendance Foster maîtrise les six qualités normatives sous l angle de la capacité d amélioration. Tableau synoptique de l évaluation des qualités normatives Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Niveau de maîtrise Maîtrisée Maîtrisée Maîtrisée Maîtrisé Très bien maîtrisée Maîtrisée Disponibilité de l'information : Pertinence de l'analyse : Pertinence du plan d'amélioration : Réalisme du plan d'amélioration : Capacité d'adaptation : Capacité de mise en œuvre : l organisation dispose de l information nécessaire pour évaluer ses processus. l analyse effectuée tient compte de l information disponible et les pistes d amélioration dégagées sont cohérentes. les objectifs et stratégies du plan d amélioration sont cohérents avec l analyse effectuée. le plan d amélioration est réalisable dans les délais fixés compte tenu des ressources disponibles et de la mobilisation du personnel. l organisation a démontré qu il sait s adapter aux circonstances, convertir une contrainte en opportunité. l organisation est capable de passer à l action. 12

15 SECTION 2 La décision d agrément

16 S E C T I O N 2 L a d é c i s ion d a g r é m e n t Niveau de conformité aux trois règles de certification d agrément Tel que prescrit par le CQA, la décision d agrément est prise à partir des résultats suivants : l organisation doit obtenir des résultats satisfaisants aux deux secteurs : satisfaction de la clientèle et climat organisationnel. L organisation maîtrise un secteur lorsque 66 % des résultats sont comparables ou supérieurs à ceux du groupe de référence; l organisation doit démontrer qu elle se conforme, de manière satisfaisante aux 3 normes de niveau professionnel et à 4 des 7 normes de niveau stratégique et structurel. Au total, elle doit se conformer à 70 % des normes d excellence. Le niveau de conformité à la norme est jugé satisfaisant lorsque l évaluation de l ensemble des processus témoigne que 3 des 4 qualités normatives sont maîtrisées; l organisation doit démontrer qu elle satisfait aux 6 qualités normatives relatives à la capacité d amélioration. L a s a t i s f a c t i o n d e l a c l i e n t è l e CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation en dépendance Foster obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard de la satisfaction de la clientèle, Degré de satisfaction de la clientèle du Centre de réadaptation en dépendance Foster pour chacun des indicateurs «clientèle» Indicateur de la satisfaction de la clientèle Résultat % Cote Relation avec le client 90 2 Prestation professionnelle 85 2 Organisation des services

17 L a m o b i l i s a t i o n d u p e r s o n n e l CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation en dépendance Foster obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard du degré de mobilisation du personnel, Degré de mobilisation du personnel du Centre de réadaptation en dépendance Foster pour chacun des indicateurs Indicateur mesurant le degré de mobilisation du personnel Résultat % Cote Réalisation 77 2 Implication 76 2 Collaboration 76 2 Soutien 74 2 Communication 66 2 Leadership 70 2 Cote 1 : Cote 2 : Cote 3 : Résultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite supérieure du résultat de l'établissement se situe en dessous de la limite inférieure du comparatif. Résultat satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure ou supérieure du résultat de l'établissement se situe à l'intérieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite inférieure et supérieure du résultat de l établissement. Résultat très satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure du résultat de l'établissement se situe au-dessus de la limite supérieure du comparatif. 15

18 Professionnel Structurel Stratégique L e s 1 0 n o r m e s d e x c e l l e n c e CONSIDÉRANT qu au niveau des normes d excellence, le Centre de réadaptation en dépendance Foster répond aux standards requis puisqu il se conforme de manière satisfaisante aux 10 normes énoncées dans le cadre normatif. Norme I Normes d excellence Une vision, des valeurs et un engagement qualité Tout à fait conforme Niveau de conformité Conforme X Non conforme Norme II Une offre concertée de service X Norme III Norme IV Une interaction continue avec le milieu Des stratégies d innovation et de développement X X Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles X X Norme VII Le plan de communication Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées X X Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services X Norme X La sécurité des interventions X 16

19 L a c a p a c i t é d a m é l i o r a t i o n CONSIDÉRANT que le Centre de réadaptation en dépendance Foster démontre une capacité d amélioration répondant aux exigences des six qualités normatives prescrites, Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Tout à fait conforme Conforme X X X X X X Non conforme 17

20 C E R T I F I C A T D A G R É M E N T L e C Q A t i e n t à s o u l i g n e r q u e l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n e n d é p e n d a n c e F o s t e r d é m o n t r e, p o u r l a m a î t r i s e d e s p r o c e s s u s, d e s r é s u l t a t s «T R È S B I E N M A Î T R I S É S» p o u r 9 p r o c e s s u s o r g a n i s a t i o n n e l s. 18

21 SECTION 3 Évaluation détaillée

22 S E C T I O N 3 É v a l u a t i o n d é t a i l l é e 10 normes d excellence Une norme correspond à une obligation à laquelle une organisation doit se conformer. Dans le processus d agrément, la norme est un but mesurable, c est l expression et la traduction des résultats attendus au regard de la qualité du service qui doit être rendu à la clientèle, dans le but de répondre à ses besoins. Formellement la norme se définit comme un ensemble de règles, relatives à des activités ou à des résultats attendus. Ces règles sont établies par consensus d experts, garantissant un niveau de qualité optimal dans un contexte donné et au regard des services à rendre à la population pour le développement de son bien-être et de sa santé. Les normes de niveau stratégique Au nombre de quatre, ces normes couvrent l ensemble des processus relatifs aux champs stratégiques de l organisation : vision et engagement qualité, valeurs, projet d organisation et approche clientèle. Elles exigent notamment, de la part d une organisation, un effort de transparence dans la déclinaison de ses valeurs fondamentales, de sa vision de l excellence et dans la formalisation de ses orientations stratégiques. Les normes de niveau structurel Au nombre de trois, ces normes fixent le cadre de l organisation et ses choix structurels dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques. Par le développement d une gestion efficiente de ses ressources humaines, de ses ressources matérielles, financières et informationnelles et par l application d un plan de communication interne et externe. L organisation met ainsi en place les moyens nécessaires pour atteindre ses objectifs et répondre, de manière adaptée, aux besoins identifiés de la clientèle. Les normes de niveau professionnel Au nombre de trois, ces normes sont relatives aux modalités de production et de gestion des prestations offertes. Elles regroupent l ensemble des activités décrivant les prestations de services offerts aux clientèles : de l analyse des besoins à la gestion des services en incluant l évaluation des résultats et l analyse des ressources spécifiques utilisées. Elles exigent de démontrer que l action est conforme aux engagements de l organisation et aux références législatives, réglementaires et cliniques constituant le cadre d intervention. 20

23 Processus organisationnels Les processus organisationnels décrivent l ensemble des activités qu une organisation met en œuvre pour répondre aux exigences des normes d excellence auxquelles elle cherche à se conformer. Les processus contribuent directement : à améliorer sans cesse la qualité des services, dans la réponse apportée aux attentes et aux besoins de la clientèle; à maintenir et à développer la mobilisation du personnel et finalement à augmenter la performance de l organisation. Leur évaluation repose sur le questionnement suivant : ce que l on fait correspond-t-il à ce qu on est sensé faire et à ce qui est recherché? Les processus se déclinent eux-mêmes en critères d évaluation, qui balisent les actions à mettre en œuvre afin de s assurer que le processus est bien implanté dans l organisation. Ces critères ont notamment un rôle important à jouer dans l évaluation du degré de conformité requis pour être agrée. Pour être maîtrisé, un processus doit répondre de manière satisfaisant aux quatre qualités normatives qui se définissent comme suit : Documentation : Légalité : Actualisation : Adéquation : le processus est appuyé par un support documentaire. le processus est conforme aux exigences légales et réglementaires (ou déontologiques). le processus tel que décrit est connu et appliqué par le personnel concerné. le processus est approprié aux fins que l'organisation poursuit et il est complet. 21

24 É v a l u a t i o n d e l a c o n f o r m i t é a u x 1 0 n o r m e s d e x c e l l e n c e p o u r l e C e n t r e d e r é a d a p t a t i o n e n d é p e n d a n c e F o s t e r Les évaluateurs du CQA ont réalisé les observations et les analyses qui ont permis de confirmer ou d infirmer l autoévaluation du Centre de réadaptation en dépendance Foster sur les processus organisationnels. L évaluation détaillée qui suit présente, pour chaque norme et chaque processus, les principaux éléments sur lesquels reposent les écarts entre l évaluation effectuée par l organisation et celle effectuée par l équipe visiteuse. 22

25 NORME I : UNE VISION, DES VALEURS ET UN ENGAGEMENT QUALITÉ Intitulé de la norme I Les valeurs, la vision et l engagement qualité 1 de l organisation et de son conseil d administration sont déterminés. Ils sont (re)connus et partagés par la clientèle, par le personnel et par les partenaires Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 1 Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. Il dispose de la documentation requise pour assurer la gestion de ce processus : code d éthique, plan d organisation, planification stratégique, politique d amélioration continue et d engagement à la qualité. Actualisation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. La documentation est récente, la diffusion auprès du personnel n est pas complétée, notamment l engagement qualité. Le personnel a été sollicité pour l identification de cinq (5) valeurs organisationnelles dans le cadre de la démarche de planification stratégique. L équipe visiteuse a aussi constaté que l établissement dispose de cinq (5) valeurs fondamentales qui se retrouvent dans l ensemble de la documentation et que ces valeurs ne sont pas les mêmes. Il y a confusion pour les intervenants qui ont de la difficulté à nommer les valeurs. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : les diffuser les valeurs qui traduisent la réalité de l organisation et s assurer de leur appropriation par le personnel. Adéquation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Les moyens mis en place pour diffuser les valeurs au personnel et s assurer de leur appropriation sont insuffisants. 23

26 Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. 24

27 NORME II : UNE OFFRE CONCERTÉE DE SERVICE Intitulé de la norme II L offre de service et les programmes de l organisation sont déterminés en fonction des besoins actuels et futurs des populations et des clientèles desservies, et sont mis en œuvre dans le cadre des orientations ministérielles. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 2 Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des besoins de la clientèle Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. L établissement dispose de la documentation requise pour assurer la gestion de ce processus. Les besoins de la clientèle sont évalués selon différentes sources d information. L offre de service spécialisée se retrouve dans plusieurs documents organisationnels. Les différents programmes et services offerts sont disponibles en version papier et électronique à l intention du personnel, de la clientèle et des partenaires. L établissement utilise les standards de bonne pratique de l Association des Centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ). Le rapport annuel de gestion présente les services rendus au cours de la dernière année. Actualisation Foster pour cette qualité normative. L offre de service et les programmes sont connus et appliqués. L organisation est en démarche de spécialisation des services et d implantation des guides des meilleures pratiques, ce qui représente, pour le personnel, une modification des façons de faire et des modes d intervention. L établissement a développé des services spécifiques reconnus par l Agence, notamment le programme de jeu pathologique s adressant à une clientèle asiatique. Adéquation Foster pour cette qualité normative. L équipe d évaluation mentionne que certaines clientèles ne trouvent pas actuellement de réponse complète dans l offre de service actuelle notamment la clientèle externe présentant des troubles concomitants et la clientèle jeunesse. Cependant, 25

28 l établissement poursuit les démarches en vue de compléter son offre de service en formalisant des ententes avec les CSSS concernés. L évaluation des programmes est à poursuivre. Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. Processus n 3 Évaluer la satisfaction de la clientèle Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) TRÈS BIEN MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. Il dispose de la documentation pertinente lui permettant de recueillir de façon systématique la satisfaction de la clientèle au regard des programmes et services. Actualisation Foster pour cette qualité normative. Le processus d évaluation de la satisfaction de la clientèle est connu et appliqué par le personnel concerné. L équipe visiteuse souligne que, tout au long du processus de réadaptation, l ensemble du personnel démontre un souci de recevoir de la rétroaction des usagers concernant la qualité des services reçus. Adéquation Foster pour cette qualité normative. Les rôles et responsabilités sont clairs. Plusieurs stratégies sont appliquées pour rejoindre la clientèle et mesurer leur satisfaction. L analyse des résultats est faite et les suivis sont effectués dans un souci d amélioration continue. Légalité Foster pour cette qualité normative. L équipe visiteuse considère que l alinéa 3 b (art.209 et 209.1, LSSSS) soit de mettre sur pied un comité des résidents est difficilement applicable en raison de la courte durée de l hébergement temporaire des résidents (de 15 à 21 jours maximum). Le conseil d administration de l établissement a statué sur cette orientation dans ses règlements généraux lors de la constitution du comité des usagers. Le comité des usagers intervient globalement et se soucie des services dispensés aux services d hébergement transitoire. 26

29 NORME III : UNE INTERACTION CONTINUE AVEC LE MILIEU Intitulé de la norme III L organisation agit en complémentarité avec le réseau de partenaires dans lequel il s inscrit, en vue de garantir l accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 4 Collaborer avec les partenaires Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. L établissement dispose de plusieurs ententes formalisées avec différentes instances notamment avec des partenaires de la santé et des services sociaux et des organismes communautaires. Les mécanismes de coordination sont prévus et les révisions périodiques effectuées. Actualisation Foster pour cette qualité normative. Les ententes de partenariat sont connues et appliquées par le personnel concerné et appréciées des partenaires. Selon les équipes d évaluation, les ententes sont pertinentes, elles précisent les rôles et responsabilités, ainsi que les modalités de travail. Cependant, des collaborations avec certains partenaires sont à développer, notamment pour les problématiques de santé mentale, d itinérance et pour le secteur de la jeunesse. L équipe visiteuse souligne l entente de partenariat concernant l intégration d un agent de liaison (infirmière) à l urgence de l hôpital St-Mary pour le désengorgement des urgences et l orientation des clients vers les services appropriés. Adéquation Foster pour cette qualité normative. Les moyens mis en œuvre sont pertinents et les mécanismes de suivi appropriés. L équipe visiteuse suggère au Centre de réadaptation en dépendance Foster de s assurer de la révision continue des ententes. 27

30 Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. 28

31 NORME IV : DES STRATÉGIES D INNOVATION ET DE DÉVELOPPEMENT Intitulé de la norme IV L organisation élabore des stratégies innovatrices dans le développement de ses pratiques et dans le partage de son expertise. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 5 Gérer les activités de recherche 2 Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. Il s est doté d un règlement sur l organisation de la recherche et il s assure de l éthique de la recherche et de l intégrité scientifique par une entente avec le Centre hospitalier Douglas (partenaire de recherche) et avec le comité d éthique de la recherche en toxicomanie (CERT) du Centre de réadaptation en dépendance Dollard-Cormier - Institut universitaire. Actualisation Foster pour cette qualité normative. L établissement, par son entente avec le Centre hospitalier Douglas, dispose d un chercheur qui est responsable de la recherche dans l établissement. Le processus est connu des intervenants, mais il répond peu à leurs attentes et besoins. La priorisation des projets de recherche, leur utilité sur la pratique des intervenants et la diffusion des résultats sont insatisfaisants selon les équipes d évaluation. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : se doter de moyens pour identifier, avec la participation des employés, les besoins de recherche en lien avec la clientèle; se doter de mécanismes de diffusion des résultats et de transfert des connaissances auprès du personnel. Adéquation Foster pour cette qualité normative. L établissement agit davantage comme un collaborateur assurant la disponibilité de la clientèle pour les objets de la recherche. Il n est pas un instigateur 29

32 de la recherche. Selon les équipes d évaluation, les activités de recherche ne contribuent pas à l amélioration de la qualité de la prestation professionnelle compte tenu des thématiques de recherche abordées qui sont peu en lien avec leur pratique quotidienne. Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. Processus organisationnels Processus n o 6 Innover de façon continue dans les pratiques Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. L établissement ne dispose d aucun document d orientation clarifiant sa définition et ses orientations en matière d innovation. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : définir et formaliser sa vision de l innovation dans les pratiques; se doter de stratégies de diffusion pour l ensemble du personnel; assurer la mise en œuvre du processus et les suivis. Actualisation Foster pour cette qualité normative. L établissement est en implantation des meilleures pratiques basées sur des données probantes, telles que proposées par l Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ) afin de consolider l offre de services spécialisés, en conformité avec la mission de l établissement. Il poursuit également l implantation des meilleures pratiques en soins infirmiers, telles que proposées par l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQÉSSS). L équipe visiteuse souligne l apport de l établissement pour l introduction, l expérimentation et l implantation, comme site pilote, d un nouvel outil d évaluation des besoins de la clientèle (GAIN) actuellement en implantation dans l ensemble des établissements en dépendance. 30

33 Adéquation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Peu de moyens sont en place actuellement pour stimuler et soutenir les projets et les idées pouvant être proposés par les intervenants. Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. Processus n o 7 Gérer les activités d enseignement Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) TRÈS BIEN MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. L établissement dispose de la documentation requise pour supporter la gestion de ce processus : une politique d accueil et d accompagnement des stagiaires, des mécanismes de sélection des stagiaires, l engagement au respect de la confidentialité et du code d éthique, la vérification des antécédents judiciaires, les ententes avec les maisons d enseignement. Actualisation Foster pour cette qualité normative. Le processus est connu, appliqué et satisfaisant pour le personnel. Les superviseurs sont supportés et leur expertise est reconnue dans le milieu. L accompagnement des stagiaires est perçu comme une forme de développement professionnel et permet le recrutement. Adéquation Foster pour cette qualité normative. L établissement assure un suivi des stages. Les responsabilités sont définies, le processus est pertinent. 31

34 Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. 32

35 NORME V : LA MOBILISATION ET LA VALORISATION DES RESSOURCES HUMAINES Intitulé de la norme V Le personnel est mobilisé, formé, soutenu et valorisé de manière à contribuer activement, par ses compétences, à la qualité du service rendu à la clientèle. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus organisationnels Processus n o 8 Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISE Documentation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. L établissement dispose de principes directeurs concernant la gestion des ressources humaines, lesquels ne peuvent remplacer une philosophie de gestion des ressources humaines. Les attentes du personnel de même que les modalités de soutien et de valorisation en vue de maintenir ou d améliorer le degré de mobilisation du personnel, les composantes liées à la sécurité et à la promotion de la santé ne sont pas intégrées. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : se doter d une philosophie de gestion des ressources humaines; la diffuser et s assurer de son appropriation par l ensemble du personnel; en faire rapport au CQA au 30 avril Actualisation Foster pour cette qualité normative. L équipe visiteuse a constaté que les principes directeurs concernant la gestion des ressources humaines sont plus ou moins connus. L établissement poursuit l amélioration du climat de travail notamment par la mise en place de mécanismes permettant au personnel d influencer les orientations et ce, dans un contexte de syndicalisation récente. Les équipes d évaluation reconnaissent les efforts consentis et souhaitent leur poursuite. 33

36 Adéquation Foster pour cette qualité normative. Pour l ensemble des équipes rencontrées, les moyens mis en place pour reconnaître et valoriser la contribution du personnel sont incomplets. Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. Processus organisationnels Processus n o 9 Gérer et valoriser les ressources humaines Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Il a formalisé ses politiques et procédures de gestion des ressources humaines : planification de la main-d œuvre, politique de dotation et de sélection du personnel, programme d accueil et d intégration, processus de suivi de probation, programme d aide aux employés. Actualisation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Les composantes de ce processus sont, dans l ensemble, connues et appliquées par le personnel. L équipe visiteuse a constaté que le comité conjoint des relations de travail ne peut procéder, faute de représentants des employés, ce qui freine l implantation des conditions de travail à négocier dans le cadre de la syndicalisation récente du personnel. La supervision du personnel administratif et de soutien ne fait pas l objet d un processus formalisé et planifié. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : préciser les orientations en matière de supervision du personnel administratif et de soutien; diffuser les orientations au personnel concerné et s assurer des suivis d application. 34

37 Adéquation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Quoiqu il ait développé beaucoup d outils de gestion des ressources humaines, le processus demeure à compléter, notamment la gestion des relations de travail favorisant la collaboration, la concertation et la cohérence des communications entre les cadres et les employés. Légalité L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Il ne répond pas à l alinéa f) relatif à la planification triennale de la main-d œuvre, ce qui était une recommandation du dernier agrément. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : se conformer à l obligation légale suivante : se doter, avec la participation de ses employés et, le cas échéant, des syndicats dont ils sont membres, d un plan d action triennal, pour la planification de la main-d œuvre et le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives à l accueil des employés, à la motivation, la valorisation, la mobilité, la préparation de leur relève et l orientation de carrière des employés. Ce plan d action est communiqué à tout le personnel et transmis à l agence. (art. 231, LSSSS); faire rapport au CQA au 31 décembre Processus n 10 Encadrer les équipes de travail Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Il dispose d un plan d organisation précisant les structures organisationnelles, de certains programmes qui identifient les rôles et responsabilités des équipes et les mécanismes de collaboration entre elles. Les rôles et responsabilités de certains intervenants sont sommaires et devront être complétés. 35

38 En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : s assurer que, dans tous les programmes, soient identifiés les rôles et responsabilités des équipes et les mécanismes de collaboration entre elles; préciser les rôles et responsabilités de l ensemble des titres d emploi de l établissement. Actualisation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Quoique le processus soit connu et appliqué par le personnel, certaines difficultés persistent notamment au niveau de la collaboration intra et inter équipes comme le confirment les résultats du sondage de mobilisation et les équipes d évaluation. Adéquation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Les modalités concernant la tenue des réunions d équipe sont à définir, quelquefois il est mentionné des réunions administratives des équipes, dans d autres situations il est mentionné des discussions de cas cliniques aux semaines ou aux deux semaines. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : préciser les règles concernant les rencontres d équipes de travail et s assurer de leur application. Légalité Aucune exigence légale n est reliée à ce processus. 36

39 Processus organisationnels Processus n o 11 Développer les connaissances et les compétences du personnel Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Il dispose de la documentation requise pour assurer la gestion de ce processus : politique de formation, plan annuel et triennal de formation et d un tronc commun de compétences à développer pour le personnel en probation. Actualisation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Le processus est peu connu du personnel, que les besoins de formation sont peu documentés et ce dernier ne sait pas toujours comment adresser une demande de formation. La gestion de la formation est inégalement appliquée. Adéquation L équipe visiteuse confirme l évaluation effectuée le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. Les rôles et responsabilités en gestion de la formation sont à préciser. L établissement dispose de peu de mécanismes de suivi lui permettant d évaluer les retombées des formations reçues. En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : diffuser, auprès de l ensemble du personnel, la politique et le plan annuel de formation; préciser les modalités d accès aux formations et assurer les suivis; mettre en place des mécanismes de transfert des connaissances suite aux activités de formation. Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. 37

40 NORME VI : UNE GESTION EFFICIENTE DES RESSOURCES FINANCIÈRES, MATÉRIELLES ET INFORMATIONNELLES Intitulé de la norme VI La gestion des ressources financières, matérielles et informationnelles est pertinente et efficiente, au regard des besoins de la clientèle et des orientations stratégiques de l organisation Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) CONFORME Processus n o 12 Gérer les ressources financières Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) TRÈS BIEN MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. Il dispose de la documentation requise pour assurer la gestion de ce processus. Le processus de budgétisation est formalisé, les rapports périodiques et le rapport annuel produits. Actualisation Foster pour cette qualité normative. Le processus de budgétisation n est pas connu de tout le personnel, mais il est actualisé par les personnes concernées. Il respecte les guides et orientations ministérielles. Un suivi rigoureux de l entente de gestion est fait. Adéquation Foster pour cette qualité normative. L établissement a mis en place des mécanismes pertinents et adéquats pour s assurer d une gestion efficace des ressources financières. Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. 38

41 Processus n o 13 Gérer les ressources matérielles Processus organisationnels Résultats (NM, M, TBM) TRÈS BIEN MAÎTRISÉ Documentation Foster pour cette qualité normative. L établissement dispose de plusieurs documents pour assurer la gestion de ce processus. Il s est doté d un plan quinquennal des bâtiments, d un plan de renouvellement des équipements médicaux et non médicaux, d un plan et de contrats d entretien préventifs des équipements, de procédures opérationnelles de nettoyage et de désinfection, d hygiène et de salubrité et d une politique alimentaire. Le plan de signalisation est incomplet puisqu il y manque les normes qui soutiennent la signalisation et, en ce sens, l équipe visiteuse suggère à l établissement de le compléter. Actualisation Foster pour cette qualité normative. Le site d hébergement transitoire de St-Philippe fait l objet d aménagements selon un plan quinquennal de rénovation et des projets sont en évaluation afin de poursuivre l amélioration des espaces de vie des usagers (agrandissement des chambres) et permettre l accessibilité pour les personnes à mobilité réduite. Les mesures de sécurité (mitigeurs d eau, exercices d évacuation, désinfection des cuisines) sont connues et appliquées du personnel. Des routines de travail pour l entretien sont disponibles et lors de la sortie d un usager, un processus de désinfection des chambres est effectué selon un protocole spécifique. Lors de la visite des différents sites, l équipe visiteuse a constaté la propreté des locaux et un aménagement agréable, quoique les espaces soient restreints. L équipe visiteuse attire l attention de l établissement sur le recouvrement du sol (tapis) pour le site Notre-Dame de Grâce. L équipe visiteuse a constaté que, malgré que le plan de signalisation ne soit pas complètement formalisé, dans les faits la signalisation est présente et adéquate. Adéquation Foster pour cette qualité normative. Les rôles et responsabilités sont clairs et plusieurs suivis sont exercés dans la gestion de ce processus au cours des dernières années. 39

42 Légalité Foster pour cette qualité normative. Celui-ci se conforme à l ensemble des exigences légales et réglementaires reliées à ce processus. Processus organisationnels Processus n o 14 Gérer les ressources informationnelles 3 Résultats (NM, M, TBM) MAÎTRISÉ Documentation L équipe visiteuse diminue l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative. L établissement dispose de plusieurs documents pour assurer la gestion de ce processus concernant l aspect structurel et la sécurité des actifs informationnels (2007), l aspect opérationnel du SIC SRD et les guides d application, formulaires et rapports standardisés et l aspect stratégique du plan directeur informatique (en révision). En conséquence, le CQA recommande au Centre de réadaptation en dépendance Foster de : compléter la révision de la politique de sécurité des actifs informationnels et du plan directeur informatique; le diffuser au personnel; assurer la mise en œuvre et les suivis d application; faire rapport au CQA au 31 décembre Actualisation Foster pour cette qualité normative. Le processus est connu et appliqué par le personnel qui est satisfait, malgré certaines lenteurs du système et des outils manquants au point de service montréalais. Le support informatique est confié à une équipe externe. Lors de la visite, l équipe visiteuse a constaté l application des mesures de sécurité prévues et la conformité de la confidentialité avec les équipements informatiques. La majorité du personnel dispose de son ordinateur et certains sont disponibles pour l évaluation des usagers avec l outil GAIN. Adéquation L équipe visiteuse rehausse l évaluation effectuée par le Centre de réadaptation en dépendance Foster pour cette qualité normative puisque le processus est complet : Un responsable est désigné et s assure des suivis de sécurité, de la gestion des accès et du plan de relève, une personne est assignée comme support pour le SIC SRD. 40