DATATION de la GROSSESSE

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1 DATATION de la GROSSESSE Julia BEGLER-FONNIER Maternité CHU CAREMEAU

2 Intérêts Améliorer le pronostic de la grossesse: Déterminer la date d accouchement; Évaluer la croissance fœtale Pouvoir interpréter les différentes données de la surveillance: biologique, clinique et échographique (Risque de décisions thérapeutiques erronées) Interprétation des marqueurs sériques de la T21

3 Longueur crânio-caudale Mesure de la longueur «tête-fesse», de tout l embryon, dans une coupe sagittale, En position neutre Dès 7 SA, jusqu à 14SA Intérêt d une mesure entre 11 et 14SA cumulée à la clarté nucale Courbe de Robinson (1973) Pas de variation significative selon ethnies, sexe et nombre d embryons.

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6 PROBLEMES Que faire en cas de diagnostic de grossesse tardif? Jusqu à 24 SA: BIP semble le mieux corrélé Diamètre transversal du cervelet: valable jusqu à 22-24SA (Chavez, AJOG, 2003) Au-delà: panachage entre BIP, PC et fémur, à pondérer (stature des parents, fratrie, sexe fœtal) +++ points d ossification (surtout valeur d exclusion) Point fémoral inférieur absent: âge<32sa; <3mm=âge > 36SA; <7mm=âge >38SA; Point tibial supérieur > 3mm= âge >37SA.

7 PROBLEMES (2) La date des dernières règles est-elle fiable? Biais de mémoire+++ Savitz, 2008, Paediatric and Perinatal Epidemiology: Datation de grossesse selon DDR: + de naissances en post-terme (4% vs 0,7%)

8 INTERET du calcul du RISQUE INTEGRE en diagnostic anténatal de la T21

9 T21 Prévalence de la T21: 1/700 grossesses à terme Principal facteur de risque: âge maternel élevé Le dépistage de la T21 fait partie intégrante du suivi de grossesse. Diagnostic possible que par prélèvement ovulaires: Biopsie de trophoblaste, amniocentèse, PSF

10 Actuellement en France AGE MATERNEL 5 à10% d amniocentèses Mesure de la clarté nucale 5% d amniocentèses Marqueurs sériques T2 5% d amniocentèses

11 La problèmatique Risques des prélèvements Risques d anomalies chromosomiques (Pertes fœtales++ Et coût)

12 Risque intégré: âge, marqueurs T2 et nuque = Risque initial (=âge de la patiente, âge gestationnel, ATCD +0,75%) X LR clarté nucale X LR marqueurs LR= Taux de vrai + Taux de faux + = Sensibilité 1-Spécificité

13 Condition+++ Nécessité d une clarté nucale bien mesurée +++ Score de Hermann (USOG, 1998) Fetal Medicine Foundation (the weeks scan) CFEF (AJOG, 2007)

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15 3 études Michailidis (BJOG, 2001): 7447 singletons; RI (CN+MS T2)= 90,5% de détection pour 4,2% FP, mais étude rétrospective après dépistage séquentiel+++ Audibert ( USOG, 2001): étude prospective où étaient exclues patientes+ 38 ans; CN 3mm et MS 1/250 RI établi rétrospectivement+++, ne servant pas à poser indications de caryotype+++ Rozenberg (Human reprod, 2002): + 25% de détection en intégrant à la CN les MS T2 Étude rétrospective Pas d évaluation prospective à grande échelle++++

16 ÉTUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE du calcul de risque de la TRISOMIE 21 INTÉGRANT la mesure de la CLARTÉ NUCALE et les MARQUEURS SÉRIQUES du 2ème trimestre: expérience du CHU de Nîmes

17 ÉTUDE: OBJECTIFS 1. Évaluer les performances du risque intégré (RI) comme stratégie de dépistage de la T21, intégrant à l âge maternel, la clarté nucale(cn) et les marqueurs sériques du second trimestre, dans une population à risque. 2. Réaliser une étude observationnelle sur le dépistage prénatal de la T21 en France, à un échelon local, à la veille du dépistage combiné du premier trimestre.

18 Matériel et méthode Étude prospective menée sur 21 mois au CHU de Nîmes. 433 patientes incluses, avec marqueurs sériques positifs( 1/250). Calcul du RI à l aide du logiciel de Brideron. Contrôle de qualité des CN par le score d Herman. Selon le RI, on proposait au couple: -un caryotype pour RI positif 1/250 ou CN non validée; -un genetic scan ( échographie supplémentaire à 18SA) pour RI négatif mais compris entre 1/250 et 1/1000; -un suivi classique si RI inférieur à 1/1001. Issues de grossesse récupérées auprès des Gynécologues, sage-femmes ou patientes elles-mêmes.

19 RÉSULTATS: risque intégré Prévalence de T21: 1,61%. 7 cas diagnostiqués en anténatal (6 T21 complètes + 1 mosaïque à 1%), 0 en post-natal. 229 Ri validés (52,9%)dont 14% positifs ( 1/250 ): 1 T21 diagnostiquée( =1 vrai positif), et 1 faux négatif (RI validé, = 1/893). Les 5 autres cas de T21 n avaient pas de CN validée. Taux de détection du RI: 50% pour 13,7% de faux positifs. VPN: 99,49% et VPP: 3,12%.

20 Caryotype Âge maternel (risque) MS CN et LCC (risque) RI Devenir 1 T21 35 ans, 5 mois (1/221) 2 T21 36 ans, 9 mois (1/161) 3 T21 40 ans, 3 mois (1/63) 4 T21 41 ans, 3 mois (1/48) 1/5 CN : 2,9(nv) LCC : 58 (1/26) 1/2 CN : 2,2(nv) LCC : 63 (1/213) 1/7 CN : 1,4(nv) LCC : 52 1/28 1/50 CN : 1,8(nv) LCC : 60 (1/151) 1 IMG à 17 SA 1/2 IMG à 18 SA 1/28 IMG à 18 SA 1/158 Refus IMG 5 T21 37 ans, 3 mois (1/144) 1/147 CN : 1(v) LCC : 73 (1/893) 1/ faux négatif IMG à 17 SA 6 T21 36 ans, 0 (1/190) 1/91 CN : 2(v) LCC : 58 (1/289) 1/91 ++vrai positif IMG à 21 SA 7 T21 en mosaïque à 1% 36 ans, 0 (1/190) 1/60 NF RI non calculable Consultation avec généticien couple rassuré : a conservé la grossesse ; l enfant n a aucun symptôme.

21 RÉSULTATS Moyenne Puissance <0,05 Âge maternel (risque lié à l âge) Marqueurs sériques FŒTUS T21 FŒTUS Sains 37,56 (1/108) 33,9 (1/140) 1/8 1/70 * Alpha-FP 0,57 1,01 * Béta-HCG 2,62 2,4 Clarté nucale 1,88 1,30 (1/1000) * (risque lié à CN) (1/103) Risque intégré 1/4 1/330 * *

22 AMNIOCENTESES 299 amniocentèses réalisées 69,23% d indication médicale (dont 83,6% pour CN non validée) 30,77% pour désir de diagnostic de certitude malgré un RI négatif. 3 complications survenues post-amniocentèses (1%) 24,25% d amniocentèses évitées grâce au RI.

23 CONCLUSION Grâce au RI, diminution de près d un quart du taux d amniocentèses. Nécessité d un contrôle de qualité des clichés de nuque. Stratégie alternative en attendant le dépistage combiné du premier trimestre.

24 AVENIR en FRANCE Recommandations de l HAS 2007: Dépistage combiné du premier trimestre avec mesure de la clarté nucale et des marqueurs sériques du 1er trimestre (PAPP-A et fraction libre ßHCG,) Marqueurs du 2ème trimestre à réserver aux patientes n ayant pu bénéficier du DC du 1er trimestre Nécessité d un contrôle de qualité pour la mesure de nuque

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