Gravité des brûlures [100]

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1 ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE JM Rochet D Wassermann H Carsin A Desmoulière H Aboiron D Birraux C Chiron C Delaroa M Legall F Legall É Scharinger S Schmutz Rééducation et réadaptation de l adulte brûlé Résumé. Le mécanisme de cicatrisation des brûlures est complexe et directement dépendant de la profondeur et du temps de cicatrisation. Lorsqu il s agit d une lésion étendue, rétraction et hypertrophie sont pratiquement constantes et doivent être enrayées par la chirurgie et la rééducation précoces. Cette dernière est basée sur le principe d étirement cutané associé à la compression et à l immobilisation modulée afin d éviter l enraidissement. Les objectifs du rééducateur seront fonction de la période et du stade cicatriciel. Il s agit de : lutter contre les complications de l alitement, guider la cicatrisation, prévenir les limitations d amplitudes pour maintenir les capacités fonctionnelles et l autonomie et accompagner psychologiquement et socialement le patient dans la lente et douloureuse réappropriation de sa nouvelle «enveloppe». Introduction La brûlure grave a bénéficié dans les 20 dernières années de progrès déterminants dans les domaines de la biologie, de la réanimation et de la chirurgie. L obligation faite aux rééducateurs, comme à toute l équipe médicochirurgicale, de réinsérer des brûlés de plus en plus gravement atteints, a fait naître une nouvelle dimension dans la rééducationréadaptation. La prise en charge du brûlé grave par le rééducateur débute en réanimation et ne finit que beaucoup plus tard par sa réadaptation dans son milieu de vie. Elle est maintenant suffisamment codifiée pour que l on puisse en décrire les différentes étapes, les principes restant les mêmes, que la brûlure soit limitée ou étendue. Généralités Elsevier, Paris Épidémiologie et prise en charge des brûlés La brûlure est une pathologie caractérisée par un très large éventail de gravité. Il n y a pas, en effet, de commune mesure entre une brûlure Jean-Michel Rochet : Spécialiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, responsable de service. Henri Aboiron : Chef du service kinésithérapie. Claire Chiron : Masseur-kinésithérapeute. Christian Delaroa : Masseur-kinésithérapeute. Michel Legall : Chef du service ergothérapie. Florence Legall : Ergothérapeute. Éric Scharinger : Masseur-kinésithérapeute. Sophie Schmutz : Ergothérapeute. Unité de traitement des brûlés et d orthopédie, centre de rééducation et de réadaptation de Coubert, route de Liverdy, Coubert, France. Daniel Wassermann : Responsable de servicecentre de traitement des brûlés. Dominique Birraux : Masseur-kinésithérapeute, service de rééducation fonctionnelle (professeur Revel). Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, Paris, France. Hervé Carsin : Spécialiste de réanimation et anesthésiologie, réanimateur, chef de service, centre de traitement des brûlés, hôpital Inter-Armées de Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, Clamart, France. Alexis Desmoulière : Médecin pharmacien, docteur en sciences, CNRS-UPR, GREF, université Victor Segalen Bordeaux II, 146, rue Léo-Saignat, Bordeaux cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Rochet JM, Wassermann D, Carsin H, Desmoulière A, Aboiron H, Birraux D, Chiron C, Delaroa C, Legall M, Legall F, Scharinger É et Schmutz S. Rééducation et réadaptation de l adulte brûlé. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-réadaptation,, 1998, 27 p. superficielle intéressant quelques centimètres carrés, qui guérit sans séquelle en quelques jours et une brûlure profonde intéressant la majorité du revêtement cutané qui met en jeu le pronostic vital et l avenir fonctionnel. Les brûlures sont très fréquentes et représentent, dans notre pays, à cas par an. Parmi ces victimes, à nécessitent une hospitalisation dont dans des services spécialisés. En réalité, il convient d insister sur le fait qu il n existe pas réellement de brûlures sans risque tant il est vrai que ces lésions, même superficielles et peu étendues, peuvent, si elles se compliquent et tardent à cicatriser, entraîner la formation d une cicatrice indélébile qui, si elle siège sur une zone découverte, peut représenter pour la victime un véritable drame. C est dire l importance d une prise en charge médicale spécialisée au moindre doute sur l évolution. Il existe en France une chaîne de soins spécialisée très performante pour la prise en charge des brûlures. Vingt-trois centres de brûlés traitent, en hospitalisation ou en soins externes, les brûlures en phase aiguë. Lorsque la cicatrisation est acquise, le relais est ensuite pris par les centres de rééducation spécialisés dans le traitement des cicatrices de brûlures et par les centres spécialisés de cures thermales. Les services de chirurgie réparatrice prennent en charge les séquelles de brûlures. Cette chaîne de soins doit être parcourue par tout patient risquant de présenter des séquelles secondaires à des brûlures. Les différents praticiens y intervenant sont en étroite relation, d où une cohérence et une planification adéquate des soins. La connaissance épidémiologique des brûlures est essentielle pour entreprendre des actions de prévention. Des données précises concernant cette épidémiologie ne sont disponibles qu à partir des statistiques issues des centres de brûlés, comme par exemple celles réalisées par la Société française d étude et de traitement

2 Kinésithérapie I Épaisseur des greffes II Constituants de la peau 9 III Profondeur des brûlures Greffe dermoépidermique mince 3 a er degré 2 e degré superficiel Greffe dermoépidermique demi-mince 4 b 10 2 e degré profond Greffe dermoépidermique épaisse Greffe de peau totale c D.HORVÁTH 11 3 e degré Carbonisation 1 Représentation schématique de la peau, de la profondeur des lésions et du niveau de passage des prises des greffes. D après Peter D, Compendium medical, vol 1,Asmussen, Hambourg. I. Épaisseur des greffes (greffe dermoépidermique). II. Peau. a. Épiderme ; b. derme ; c. hypoderme. 1. couche cornée ; 2. membrane basale ; 3. derme papillaire ; 4. derme réticulaire ; 5. veine ou veinule ; 6. muscle ; 7. corpuscule de Pacini ; 8. glande sudoripare ; 9. poil ; 10. glande sébacée ; 11. artère ou artériole ; 12. vaisseau lymphatique ; 13. stroma avec fibres collagènes. III. Profondeur des brûlures. des brûlures (SFETB) en 1992, concernant les brûlures graves. Il ressort de cette étude que la majorité des brûlures graves se produisent au cours d accidents domestiques (65 %). Les accidents du travail ne représentent que 18 % des hospitalisations, puis viennent les suicides (5,6 %), les incendies (4,6 %), les accidents de la circulation (4,4 %) et les agressions (2,2 %). En ce qui concerne les agents vulnérants, les flammes sont responsables de 48 % de toutes les brûlures (explosions : 15,3 %, incendies : 14,6 %, vêtements enflammés : 11,3 % et liquides inflammables : 7 %), les liquides chauds de 31,8 % de ces brûlures, les autres causes (brûlures électriques, chimiques, par contact, etc) étant minoritaires. Chez les enfants, la majorité des brûlures (bénignes ou graves) est imputable aux liquides chauds. Gravité des brûlures [100] Surface La gravité d une brûlure dépend principalement de sa surface et de sa profondeur. La surface des brûlures est calculée en pourcentage de la surface corporelle. La règle des 9 permet d en faire une évaluation (chez l adulte : 9 % de la surface corporelle totale pour l extrémité céphalique ; 9 % pour chaque membre supérieur ; 18 % pour chaque membre inférieur ; 18 % pour chaque face du tronc ; 1 % pour le périnée et les organes génitaux externes). La paume de main représente 1 % de la surface corporelle [34]. La table de Berkow (tableau I) apporte une plus grande précision. Tableau I. Table de Berkow. Elle permet l évaluation des surfaces corporelles en fonction de l âge (chaque chiffre correspond au pourcentage représentant une face de chaque segment corporel). Segments corporels Adulte 15 ans 10 ans Tête 3,5 4,5 5,5 Cou Tronc Bras Avant-bras 1,5 1,5 1,5 Main 1,25 1,25 1,25 Organes génitaux Fesse 2,5 2,5 2,5 Cuisse 4,75 4,75 4,75 Jambe 3,5 3,5 3,5 Pied 1,75 1,75 1,75 Profondeur La profondeur des brûlures est évaluée en degrés (fig 1). Le premier degré correspond à l atteinte des couches superficielles de l épiderme. Il est caractérisé par la présence des trois signes de l inflammation (rougeur, chaleur, douleur), mais sans phlyctènes (fig 2). La cicatrisation se fait sans séquelle en 3 à 5jours. Le deuxième degré est une destruction de la quasi-totalité de l épiderme. Sa caractéristique pathognomonique est la présence d un décollement intracutané, la phlyctène (fig 3), qui traduit l extravasation plasmatique en rapport avec une hyperperméabilité capillaire. On distingue deux types de deuxième degré : le deuxième degré superficiel correspond à une destruction de l épiderme avec atteinte partielle de la membrane basale et des cellules de Malpighi. Après excision des décollements, le plancher de 2 Brûlure du premier degré. la phlyctène apparaît rouge, bien vascularisé, très douloureux. La cicatrisation se fait spontanément en moins de 15 jours et ne laisse page 2

3 Kinésithérapie 3 Brûlure du deuxième degré. 4 Brûlure du troisième degré avec incisions de décharge. habituellement pas de cicatrice (sauf parfois chez l enfant et les sujets de couleur) ; le deuxième degré profond entraîne une destruction de la totalité de l épiderme et d une partie du derme, ne laissant intacts que le derme profond et les annexes épidermiques qu il contient (racines des poils, glandes sudoripares et sébacées). Après excision, le plancher de la phlyctène apparaît rosé ou blanc, siège d une hypoesthésie. La cicatrisation spontanée est possible mais longue (de 15 à 30 jours) et délicate. Elle sera en effet remise en question en cas de complications (infection, dénutrition). Ces brûlures laissent toujours persister des cicatrices indélébiles. Le troisième degré est une destruction de la totalité de la peau (épiderme et derme) dont les caractéristiques sont : l absence de phlyctènes, la couleur marron plus ou moins foncé (fig 4), l insensibilité totale. La peau apparaît comme cartonnée et épaissie. C est une véritable nécrose adhérente. Toute cicatrisation spontanée est impossible. La guérison ne peut être obtenue que par une greffe dermoépidermique précédée d une excision des nécroses. Autres éléments En dehors de la surface et de la profondeur de la brûlure, d autres éléments interviennent dans le pronostic. L existence de lésions respiratoires initiales : il s agit le plus souvent de lésions en rapport avec une inhalation de fumées toxiques réalisant de véritables brûlures chimiques de l arbre trachéobronchique. Ces lésions d inhalation sont retrouvées chez plus de 20 % des brûlés hospitalisés dans les centres spécialisés (26 % dans une statistique portant sur plus de patients) [39]. Leur évolution est grevée de fréquentes complications et d une surmortalité importante. Plus rarement, la brûlure s associe à un traumatisme thoracique par compression au cours d une explosion (blast des Anglo-Saxons). Son évolution est presque toujours défavorable. Tableau II. Classification des brûlures selon la Société française d étude et de traitement des brûlures (SFETB). Brûlures graves Brûlures dont la surface dépasse 10 % de la surface corporelle totale (SCT) Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT mais associées à un ou plusieurs des paramètres de gravité suivants : - âge inférieur à 3 ans ou supérieur à 60 ans ; - pathologie grave associée ; - existence de lésions en troisième degré ; - brûlures localisées aux visage, au cou, aux mains ou au périnée ; - brûlures survenues lors d explosion, d incendie en milieu clos ou d accident de la voie publique ; - brûlures électriques ou chimiques Brûlures bénignes Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT Sans paramètre de gravité associé La localisation des brûlures : pour une profondeur et une surface déterminées, certaines localisations sont péjoratives, en raison des risques esthétiques (visage, mains), fonctionnels (articulations) ou infectieux (brûlures à proximité des orifices naturels) [13]. Le terrain, enfin, peut aggraver le pronostic. Les âges extrêmes de la vie sont défavorables ainsi que l existence d une insuffisance cardiaque, d un diabète, d une hypertension artérielle. Le pronostic vital d un patient brûlé peut être évalué à partir de différents indices dont la valeur est proportionnelle au risque. Parmi ceux-ci, l indice de Baux, qui additionne la surface brûlée en pourcentage de la surface corporelle totale et l âge du patient en année, est certainement le plus utilisé. Notons que grâce aux progrès récemment réalisés, le seuil de mortalité à 100 % pour un indice de Baux supérieur à 100 est aujourd hui dépassé [23]. L indice ABSI [95] fréquemment utilisé et évalue le risque vital en fonction de l âge, du sexe, de la surface des brûlures, de la présence de brûlures du troisième degré et de la présence de lésions d inhalation. La SFETB propose une classification simple en brûlures bénignes (< à 10%)et brûlures graves (tableau II). Physiopathologie Cicatrisation dermoépidermique normale La cicatrisation est un processus de réparation tissulaire complexe et imparfait. L altération de la barrière cutanée induit une réaction inflammatoire en chaîne dont le but est d aboutir à l élimination de l agent agresseur, du tissu nécrotique résultant, et de favoriser la réparation des tissus lésés. On décrit classiquement trois phases. Phase inflammatoire [42] Immédiate, elle est d abord vasculoexsudative avec interruption vasculaire puis extravasation des éléments sanguins, œdème et adhésion plaquettaire aboutissant à la formation d une croûte provisoire protectrice. L activation plaquettaire induit l inflammation avec appel des polynucléaires (favorisant détersion et prévention de l infection), des macrophages (aidant à la détersion et produisant des médiateurs stimulant la cicatrisation) et des lymphocytes T (véritables régulateurs de la cicatrisation) qui vont activer les fibroblastes à la base de la réparation tissulaire. Phase proliférative [42] C est la phase de constitution d un granulome inflammatoire et concomitamment détersion des tissus nécrotiques. La détersion interne page 3

4 Kinésithérapie 5 Myofibroblastes à l intérieur d un nodule hypertrophique et cellules musculaires lisses de la paroi des vaisseaux exprimant l actine α-musculaire lisse (immunohistochimie obtenue avec un anticorps reconnaissant spécifiquement l actineα-musculaire lisse). Grossissement par 250. physiologique aboutit dans le meilleur des cas à la formation d un plan de clivage entre le tissu sain et le tissu mort. Lors de lésions profondes et étendues difficiles à éliminer, la détersion externe enzymatique, chimique et surtout mécanique est indispensable pour réduire les risques infectieux [98]. Le comblement de la perte de substance dermique se fait par un tissu transitoire jeune et lâche : le bourgeon charnu ou tissu de granulation [16, 42]. Il est constitué de macrophages, d une population dense de fibroblastes sécrétant les composants de la matrice extracellulaire (glycosaminoglycanes, fibronectine et collagène) qui les entourent, d un important réseau vasculaire capillaire néoformé et de cellules inflammatoires favorisant l œdème. Certains fibroblastes peuvent posséder des caractéristiques morphologiques et biochimiques [29, 30] comparables à celles des cellules musculaires lisses permettant leur contraction [40] et appelés pour cela myofibroblastes. Ces myofibroblastes contiennent de nombreux faisceaux de microfilaments d actine et expriment l actine α-musculaire lisse (fig 5), isoforme d actine typique des cellules impliquées dans les processus de contraction [29]. Parallèlement, on observe une rétraction des berges (maximale entre 5 et 15 jours [42, 87] ) qui aide à la fermeture de la plaie. Les myofibroblastes, après s être alignés selon les axes de contraction [30, 59], génèrent une traction centripète qui participe activement à la fermeture de la plaie. La contraction est inhibée par l épidermisation naturelle et le recouvrement de la plaie par une greffe (cette inhibition est moindre si la greffe dermoépidermique est mince [42] ). Lorsque le bourgeon a comblé la perte de substance [42, 59],la réparation épidermique se fait soit à partir des berges de la lésion, soit à partir des reliquats épidermiques sains au niveau de la plaie (fonds des indentations épidermiques dans la brûlure du deuxième degré superficiel ou épiderme des annexes que sont poils et glandes dans la brûlure du deuxième degré profond) [69]. Après la migration transversale aboutissant à la fermeture de la plaie, on observe une prolifération verticale avec différenciation et maturation du kératinocyte en un épithélium pluristratifié puis la reconstruction des différents types cellulaires de l épiderme [42]. Les fibroblastes et la matrice extracellulaire régulent et favorisent la réépithélialisation en facilitant la migration et la réparation de la jonction dermoépidermique puis la différenciation des kératinocytes [42]. Phase de maturation Elle correspond au remodelage de la matrice et à la diminution de la cellularité dans le derme après la fermeture de la plaie : elle se poursuit sur plusieurs mois pour aboutir généralement à la formation d une cicatrice fibreuse [16, 42, 87]. Progressivement, le néoderme s appauvrit en cellules inflammatoires, le réseau vasculaire s éclaircit et se normalise, l importante production de collagène se stabilise puis diminue, le collagène de type III laissant place à un réseau de fibres de type I et d élastine conférant solidité et élasticité [22, 59]. Les myofibroblastes disparaissent [16, 31, 42, 87]. Les cellules du tissu de granulation (essentiellement myofibroblastes) sont éliminées par un processus d apoptose qui permet une mort cellulaire discrète avec condensation de cellules et 6 Nodule dans une cicatrice hypertrophique. Noter une organisation différente des fibres de collagène entre l intérieur (anarchique) et l extérieur (fasciculé) du nodule. Grossissement par 250. Volume du régénérat a b c formation de corps apoptotiques qui seront phagocytés [31]. L apoptose s oppose à la nécrose qui entraîne au contraire un éclatement des cellules qui libèrent leur contenu dans le milieu extracellulaire et provoquent alors une importante réaction inflammatoire. La trame collagénique se réorganise avec disparition d une partie des fibres et réorientation des faisceaux selon les lignes de tension [59, 87]. Il s ensuit une lente augmentation de la tension de la plaie (récupération à % à 10 semaines [42, 87] ). Ne seront pas régénérés les follicules pileux, les glandes sébacées et sudoripares et la couche superficielle réticulaire dermique [87]. La maturité cicatricielle est acquise au sixième mois [59, 69]. Cicatrisation pathologique Cicatrisation hypertrophique Temps mois 7 Représentation schématique de l évolution d une cicatrice de brûlure en fonction du temps. a. Cicatrice normale ; b. cicatrice hypertrophique ; c. cicatrice chéloïdienne. Mécanismes La constitution d une cicatrice hypertrophique est imprévisible et inconstante, elle est d autant plus à craindre que le délai de cicatrisation a été plus long (2 à 3 semaines) [34, 59]. La formation du tissu de granulation peut ne pas être stoppée et aboutir à un tissu en excès du fait de la persistance de l infection locale, de corps étrangers [70, 87] et/ou de perturbations métaboliques, voire immunologiques. On observe une prolifération anarchique et des dépôts sous forme de nodules de fibroblastes et de myofibroblastes (fig 6) aboutissant à l hyperproduction de tissu fibreux. Les bourgeonnements inesthétiques apparaissent entre page 4

5 Kinésithérapie Tableau III. Caractéristiques des cicatrices normale, hypertrophique et chéloïdienne. Normale Hypertrophique Chéloïde Symptômes Morphologie RAS À l intérieur de la plaie Incidence RAS +/- race, jeune âge Localisation RAS Toute plaie profonde Évolution RAS Atténuation dans le temps (suivant les zones) Rétraction possible Histologie Organisation des fibres collagènes Myofibroblastes Traitement Action compression Récurrence après excision Fibres fines tressées ++ (disparaissent après cicatrisation) Disposition anarchique ; fibres fines en nodules +++ (dans nodules) Aspect en «chou-fleur» au-delà des berges de la plaie +/- race noire, très jeune Zones maudites : torse, épaules, visage, oreilles Pas d évolution favorable Pas de rétraction Fibres épaisses irrégulières à 2 mois après la fermeture de la plaie [34, 59, 70], et progressent différemment dans le temps (fig 7) selon qu il s agit d une cicatrice hypertrophique ou d une chéloïde [69] (fig 8, 9, 10). Il est essentiel de les différencier car elles ne répondent pas au même traitement. Les caractéristiques principales sont décrites dans le tableau III. La chéloïde est rare chez le brûlé, elle est surtout l apanage des sujets de race noire et des enfants [20, 57, 87]. 0 Moyens de traitement Les vertus de la compression découvertes au XVI e siècle ne seront vraiment étudiées et développées qu à partir des travaux du Shriners Burn Institute au Texas dans les années 1970 [61], permettant la mise au point des premiers vêtements compressifs. La pression théorique efficace est comprise entre 20 et 25 mmhg [56] (pression de fermeture capillaire : 22 mmhg) mais reste efficace entre 15 et 40 mmhg [38, 61, 77]. En fait, elle n est qu exceptionnellement vérifiée en pratique courante. La pressothérapie, au début, réduit l inflammation et l œdème, améliore le retour veineux et surtout réalise une anoxie tissulaire qui entraîne la mort progressive de nombreux fibroblastes par apoptose [31], réduit l excès de collagène, la densité vasculaire, le nombre de nodules et réoriente parallèlement les fibres de collagène [34, 60, 77], aboutissant à la diminution du relief de la cicatrice à partir du troisième mois de port [54, 55].La compression ne fait qu accélérer la mise en place des conditions d anoxie qui apparaissent habituellement et tardivement par dégénérescence des microvaisseaux [54], mais elle doit être continuellement portée pendant plus de 1 an pour être bénéfique [38, 59, 63]. L efficacité du silicone (notamment le gel en plaque [73, 74] ) dans le traitement de l hypertrophie tient essentiellement à l effet occlusif et à son hydratation [77, 90] jouant le rôle d un stratum corneum normal contrôlant alors la microcirculation [26] et le dépôt de collagène [26, 47], ce que vient confirmer le pouvoir de pansement occlusif à base de crème de silicone [90]. Le silicone ne semble pas essentiel car des plaques d hydrogel pur [99] ou des plaques de polyester semiporeux [26] ont le même effet. Ces traitements sont efficaces dès le deuxième mois [76] mais ils doivent être poursuivis plusieurs mois [61, 63, 70]. Cicatrice rétractile Il n existe pas d entité cicatricielle morphohistologique «rétractile» car toute plaie profonde a un potentiel rétractile qui n apparaît pas du fait de la distension de la peau saine et souple alentour. En revanche, chez le grand brûlé, l absence de «réserve cutanée» saine et l importance des phénomènes inflammatoires locaux et généraux permettent l émergence des rétractions qui constituent en soi une pathogénie pratiquement spécifique. 8 8 Cicatrice hypertrophique d une brûlure du deuxième degré traitée par cicatrisation dirigée chez une adolescente. 9 Cicatrice hypertrophique d une brûlure du deuxième degré traitée par cicatrisation dirigée Cicatrice chéloïde d une jeune fille de race noire. page 5

6 Kinésithérapie A 11 Rétraction et hypertrophie au troisième mois (A) et résultat de l évolution au huitième mois (B) d une compression et d une immobilisation mal suivies. B 12 Résultat d un petit placard cervical ayant évolué vers la symphyse mentosternale par refus de traitement. 13 Plastie en Z pour traiter une palme de la première commissure. Les rétractions apparaissent dès les premières semaines mais sont surtout visibles après le deuxième mois d évolution, et peuvent évoluer pendant 6à10mois en l absence de traitement [34] (fig 11A, B). Elles prennent une direction déterminée par l état tensionnel statique de la peau au niveau de la zone anatomique concernée [59, 69, 77]. Cette tension à l état physiologique est constante et permanente, la peau se comportant comme une feuille de caoutchouc [69]. En un point donné, la tension est fonction : de l adhérence aux plans profonds (avec des zones de laxité maximale : paupière, cou et dos de la main, mais aussi toute 14 Corde axillaire bilatérale suivant les piliers antérieurs et s accrochant sur un placard thoracique médian. articulation ; et minimale : paume, plante du pied et cuir chevelu [69] ); de l ampleur cutanée (maximale dans les plis de flexion [69] ); de la situation par rapport aux lignes de tension minimale [16, 69] décrites initialement par Langer et qui sont en réalité perpendiculaires à la direction des muscles sous-jacents [24] ou chez la personne âgée dans la direction des plis et des rides (perpendiculairement aux plis, la tension est maximale [69] ); et enfin de la qualité de la peau (la fine se rétracte plus que l épaisse ; celle du sujet âgé se rétracte moins que celle du sujet jeune [69] ). On distingue en pratique des zones anatomiques à potentiel rétractile équilibré (comme le dos, la face externe de cuisse) où cicatrices et greffes se rétractent de manière homogène, et des zones à rétraction déterminée selon une direction donnée, toujours la même du fait du déséquilibre des tensions [69] (zone juxtaorificielle comportant un bord libre, zone mobile reposant sur un tissu cellulaire très lâche et surtout zone de flexion/extension des articulations). Les rétractions peuvent avoir alors des répercussions fonctionnelles [8, 59, 69]. In vitro, la réalisation d une traction linéaire sur des fibroblastes induit l augmentation de la synthèse du collagène et fait apparaître la rétraction [49]. Chez le brûlé, on observe un véritable épaississement selon la ligne de tension avec rétraction progressive venant limiter le jeu cutané et articulaire pour aboutir au maximum, en l absence de traitement, à une véritable symphyse [19] (fig 12). Ces lignes de force déterminent l architecture et l orientation des fibres de collagène dans la cicatrice scléreuse et rétractile [19]. La rétraction est favorisée par les mouvements alternatifs rapides [33, 77] mais disparaît page 6

7 Kinésithérapie 15 Palmes commissurales séquellaires. 16 «Ficelle» (peau saine entre deux zones brûlées) suivant le pilier antérieur de l aisselle Placard rétractile thoraco-scapulo-cervico-facial avec éversion labiale constante (statique) et attraction palpébrale inférieure A 19B 20A 20B 18 Inocclusion palpébrale bilatérale lors de la fermeture oculaire forcée (rétraction en ouverture). 19 Rétraction cutanée jugale modérée au repos (A) qui s accentue à l ouverture buccale (B) (brides dynamiques). 20 Brides axillaires dynamiques (A) visibles seulement lors de l élévation de l épaule venant alors écraser la glande mammaire (B). sous immobilisation et mise en tension de la zone concernée [19, 22, 34, 38, 55]. Les rétractions linéaires peuvent également disparaître par une simple plastie en Z venant briser et désorienter la bride (fig 13) [69, 77]. On distingue [2] différents types de rétractions unidirectionnelles (ou brides) en zone brûlée appelées cordes (fig 14) ou palmes au niveau des commissures (fig 15) et ficelles en zone saine (fig 16). Les rétractions multidirectionnelles sont appelées placards (fig 17). Les attractions de zone saine [69] peuvent donner, comme les rétractions cicatricielles ellesmêmes, des éversions et des ectropions (fig 17). Les rétractions orificielles en fermeture se traduisent par l impossibilité d ouvrir ou en ouverture, empêchent alors la fermeture qui, au niveau de l œil (fig 18), aboutit à une lésion cornéenne. Ces déformations ne sont d abord visibles que lors de la mise en tension de la peau, comme au niveau de la face lors de la réalisation d une mimique. On parle de brides dynamiques (fig 19A, B, 20A, B) qui peuvent devenir permanentes d autant plus que la peau alentour est adhérente ou peu extensible. Les rétractions sont surtout l apanage des lésions des deuxième profond et troisième degrés traitées par cicatrisation dirigée [19, 34], mais également lors de couverture chirurgicale. Le risque rétractile concerne par ordre décroissant : les page 7

8 Kinésithérapie évolutif de la cicatrice (tableau IV). On peut également réduire secondairement une rétraction linéaire constituée tant que persistent les phénomènes inflammatoires [55]. Autres problèmes cicatriciels et trophiques 21 Rétraction cutanée thoracique antérieure traitée par culture d épiderme (les pointillés indiquent la limite de la pose 5 mois auparavant). cultures cellulaires (fig 21), les greffes dermoépidermiques minces, épaisses (tardives / précoces [37, 69, 88] ), les greffes de peau totale et les lambeaux [69]. Il a été montré que la pose d un lambeau cutané sur le tissu de granulation entraîne rapidement son remodelage avec disparition des myofibroblastes par apoptose [41], diminuant ainsi les risques de rétraction. En fonction de la situation, de la profondeur de la brûlure initiale et de son traitement, on peut déterminer à l avance la situation des futures rétractions (fig 22). Le risque de déformation est stéréotypé [2, 5, 19, 69]. Il peut être prévenu dès la phase aiguë par les mesures de rééducation appropriées [2, 5, 55, 63] qui dépendent du stade L œdème persistant, les saignements, l ischémie et les infections profondes sont source de fibrose et d adhérences. L immobilisme et l alitement conduisent chez l adulte à : l amyotrophie de nonutilisation [101] ; la différenciation graisseuse des fibres musculaires ; l apparition de rétractions musculotendineuses mais aussi capsuloligamentaires (à craindre particulièrement si le segment de membre est en position raccourcie et le déséquilibre musculaire important) ; l ostéoporose généralisée ; les atteintes neurologiques tronculaires par compression [66] (sciatique poplité externe, cubital, essentiellement) et les escarres en zone d appui [89]. À l inverse, les mobilisations intempestives génèrent : des ruptures tendineuses de tendons fragilisés (interphalangienne proximale, interphalangienne distale surtout) [63], des ostéomes [53], des algodystrophies [97], voire un état d hypertonie par réflexe de défense [6]. À ces problèmes s ajoutent les risques évolutifs de la cicatrice de brûlure, les éventuelles complications locales (surinfections cutanées avec approfondissement des plaies, lésions tendineuses et musculaires directes, arthrites et ostéites, lésions neurologiques directes lors de brûlure électrique), et parfois les lésions associées et les complications générales liées à la réanimation prolongée (dénutrition, polynévrite, insuffisance respiratoire, etc) aggravant le tableau chez un patient asthénique, en souffrance (au moins morale s il est conscient) avec par conséquent une coopération difficile et fluctuante. Le risque d enraidissement sévère en attitude vicieuse est d autant plus grave et prononcé que la rééducation est tardive. A 22 Situation schématique des brides rétractiles prévisibles selon les zones anatomiques concernées (A, B). a. Face antérieure ; b. face postérieure. a b B page 8

9 Kinésithérapie Tableau IV. Tableau récapitulatif des moyens de rééducation utilisables selon les périodes et les phases du traitement et selon le stade cicatriciel. Première période en unité de réanimation chirurgicale spécialisée (pour brûlé grave) Deuxième période en centre de rééducation/réadaptation (pour grand brûlé) Troisième période en ambulatoire (tous types de brûlures) Phase I Phase II Phase I Phase II Phase III En dehors greffes Période greffes Postures installation posturale au lit Orthèses statiques à ++ 0 à ++ dynamiques ± 0 + +à++ +à+++ +à+++ 0à+++ postures manuelles autopostures à Mobilisation passive active-aidée et active pure Pressothérapie compression souple compression rigide + ± ± ± Travail musculaire isométrique dynamique Massothérapie massage manuel ± ± à ++ ± à +++ Massage mécanique douche filiforme ± ++ ± à +++ vacuodépression ± ++ ± à +++ drainage lymphatique ± à++ ± à++ ± à +++ ± à Autres kinésithérapie respiratoire rééducation maxillofaciale 0à+++ 0à+++ 0à+++ 0à+++ 0à++ 0à+ 0à physiothérapie 0 0 ± ± Réadaptation à l effort +++ ± à ++ au sport à +++ professionnelle à+++ à la chaleur de l apparence ± Contrôle environnement Aides techniques Hydratation page 9

10 Principes des traitements généraux La petite brûlure (surface < à 10 %, pas d atteinte respiratoire, pas d atteinte profonde de la face, du périnée ou d une main) ne pose généralement pas de problème de réanimation sauf pour des patients aux âges extrêmes de la vie ou ceux porteurs de tares préexistantes et de lésions associées. À l inverse, la prise en charge du grand brûlé est difficile et nécessite une parfaite organisation dans un service de réanimation qui puisse mettre en œuvre toutes les techniques usuelles d anesthésie-réanimation comme la ventilation artificielle, le monitorage hémodynamique ou l épuration extrarénale [13]. Les objectifs principaux de la réanimation sont alors : le maintien en vie du patient, la prévention et la lutte contre l infection, le respect du confort sur le plan de son environnement thermique et de la douleur, la prise en charge des lésions associées antérieures [11] ou acquises et la protection contre les agressions répétées que constituent greffes et pansements. Le traitement du choc hypovolémique qui caractérise les brûlures étendues et profondes requiert de grandes quantités de liquide pendant les 2 premiers jours [14]. Les lésions respiratoires par inhalation de fumées constituent le plus grand danger vital immédiat et justifient le plus souvent une ventilation artificielle [12]. Une nutrition entérale à faible débit continu est mise en place dès l entrée du brûlé [11] ; elle est destinée à couvrir les dépenses Grands principes thérapeutiques Kinésithérapie énergétiques considérables liées aux modifications métaboliques qui caractérisent l état d écorché [14]. Le maintien du patient dans une ambiance à 30 C environ, la mise en place de protocoles d analgésie à base de morphiniques améliorent le confort et diminuent cette dépense énergétique [13]. Le faux prétexte de «faire participer le malade à ses soins» ne doit pas contre-indiquer l anesthésie qui accompagne tout geste douloureux. La lutte contre l infection consiste en une prévention et une discipline auxquelles sont soumis tous les membres du personnel soignant. L antibiothérapie n est jamais systématique mais toujours ciblée [13]. L échec de ces thérapeutiques, la dénutrition, la surinfection et l immunodépression qui en est à la fois la cause et la conséquence aboutissent à un état inflammatoire généralisé qui représente le mode de décès tardif du brûlé et qui est appelé syndrome de défaillance multiviscérale [13]. 25 Aspect d un grand brûlé traité par Flammacérium T. 23 Résultat d une excision d une main avant greffe. 24 Aspect d une avulsion avant la greffe. 26 Substitut cutané synthétique (Biobrane T ) au niveau des lombes. «Sandwich» sur les fesses, avec autogreffes en mailles larges directement sur le derme excisé et pose d allogreffes au-dessus de la précédente à l aide d agrafes. page 10

11 Kinésithérapie 27 Résultat d une greffe en filet peu expansée des mains et de la prise de greffes sur les cuisses à 3 semaines. 28 Aspect d une greffe en peau semi-mince au niveau du visage au premier pansement Aspect d une brûlure très profonde de jambe découvrant l articulation de la cheville. 30 Lambeau de couverture de la cheville pris aux dépens du mollet controlatéral Aspect de culture d épiderme à 8 jours, au take down (ablation des supports synthétiques). 32 Aspect d une culture d épiderme à plus de 1 an, avec ici très importante exfoliation et persistance de plaies. Principes des traitements chirurgicaux Après l urgence de la décompression tissulaire par des incisions de décharge (fig 4) des zones anatomiques brûlées en circulaire [32, 88],la chirurgie vise le plus rapidement possible l élimination du tissu nécrotique et la couverture cutanée. Ceci permet de réduire les risques infectieux et métaboliques et de limiter les complications dues au génie évolutif des cicatrices par un choix approprié du mode de couverture [19, 69]. La détersion naturelle est lente, elle peut être accélérée soit par des produits chimiques ou enzymatiques, soit par la chirurgie (excision, plutôt superficielle, ou avulsion qui retire la totalité de l épaisseur de la peau) (fig 23, 24) en un ou plusieurs temps [98]. Elle peut aussi être retardée en laissant à l air les lésions superficielles pour obtenir leur cicatrisation ou par l utilisation de Flammacériumt [102]. Celle-ci permet la formation d une croûte adhérente, sèche, imperméable aux infections, laissant la brûlure profonde en l état (fig 25) afin d attendre la cicatrisation des zones superficielles adjacentes. Le recouvrement peut être temporaire par des substituts cutanés synthétiques ou par allogreffe provenant d un donneur différent du patient (banque de peau) (fig 26). Elles sont éliminées par rejet page 11

12 Kinésithérapie immunitaire en 3 semaines environ [34]. Le recouvrement ne peut être définitif que s il est fait d autogreffe (peau provenant du patient luimême). Chez le grand brûlé, le faible pourcentage de peau saine limite les possibilités de prélèvement et impose plusieurs séances de greffe. La greffe réalisée à partir de peau mince (cicatrisant en moins de 15 jours et ne laissant pas de cicatrice sur le site de prélèvement) peut être soit expansée sous la forme d un filet pour couvrir une zone plus large (fig 27), soit combiner des filets d homogreffe et d autogreffe (fig 26) pour couvrir de vastes zones, ou encore utilisée sans expansion pour améliorer l aspect cosmétique. La greffe réalisée à partir de peau demiépaisse donne un meilleur résultat esthétique et est donc réservée pour la face (fig 28) et les mains [34, 88]. Le site de prélèvement de peau demiépaisse s épidermise lentement et laisse une cicatrice parfois hypertrophique [69]. Les lambeaux sont utilisés dans les brûlures très profondes pour assurer le sauvetage de la zone intéressée [69] (fig 29, 30). Depuis quelques années, on peut remplacer le derme lésé par du derme synthétique qui réduit la rétraction et améliore la souplesse [34],et l épiderme par des kératinocytes de culture (fig 31) [15, 21, 34]. L épiderme de culture utilisé seul, dans les brûlures profondes sur un mauvais soussol, se rétracte considérablement et pose le problème de plaies itératives et d hyperkératoses [86] (fig 32) parfois jusqu à l acquisition de la maturationà5ans [21]. Principes de la rééducation Ils dépendent de la gravité de la brûlure, des lésions associées, des complications, du stade évolutif et de l état fonctionnel du patient. Ils sont initialement préventifs et reposent sur : l obtention de la cicatrisation favorisée par l immobilisation ; la prévention des rétractions et de l hypertrophie : les zones lésées sont posturées dans le sens de l étirement cutané maximal par immobilisation segmentaire statique [55] alternée [81] et comprimées précocement [5, 38]. Les postures sont d autant plus prolongées à permanentes que la coopération du patient est faible [6] et/ou que le risque rétractile est grand ; la limitation de l enraidissement : elle est assurée en période aiguë par l alternance de postures des zones lésées [10, 81] selon des chaînes cutanées inverses [6], qui permet une mobilisation articulaire maximale puis, dès que possible par les mobilisations actives aidées et enfin actives pures ; l acquisition de l autonomie ; l accompagnement psychologique. L absence de contrôle du génie évolutif cicatriciel conduit à la mise en place d une rééducation curative qui suit les mêmes principes. Périodes de rééducation Période I : rééducation en réanimation chirurgicale Elle commence dès les premières heures. On distingue deux phases de traitement : la phase initiale de risque vital (marquée par une coopération quasi nulle du patient, au cours de laquelle le nursing et le travail passif sont essentiels ; la seconde est celle des greffes complémentaires, phase au cours de laquelle le travail actif peut être introduit [6, 52]. Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle [67] Avant toute prise en charge, un bilan initial doit être réalisé pour servir de comparatif aux bilans ultérieurs. Le bilan cutané se base sur la cartographie des lésions évaluées à l entrée où sont notées la surface, la profondeur et leur situation anatomique vis-à-vis des zones mobiles et fonctionnelles que sont les articulations, le cou, le visage, les mains, les pieds et les organes génitaux externes. La période de réalisation du pansement permet au thérapeute de mieux appréhender les causes de limitations orthopédiques, de mieux localiser les zones où il peut placer ses mains et d effectuer des postures cutanées pour suivre l apparition des brides. Il se tient informé sur le choix technique du pansement qui a des répercussions sur la rééducation. Ainsi, les pansements dits «fermés», en réalisant une surface de glissement et en ramollissant les plaies, favorisent la mobilisation ; ceux dits «ouverts» rendent la mobilisation douloureuse et peuvent créer des plaies. Le choix des topiques n est pas indifférent pour rendre la mobilisation plus aisée (du plus efficace au moins efficace : Flammazinet Tulle Grast Corticotullet Flammacériumt). La réalisation de bandage est primordiale pour autoriser la mobilité du segment concerné et ne pas comprimer les structures vasculaires. À la main, on profite du pansement pour effectuer une posture à l aide du bandage (fig 33) en position intrinsèque + des doigts longs, pouce en opposition-antéposition. Ceci permet de protéger les articulations digitales de l enraidissement, de réduire les risques de déformation et de conserver la préhension [6]. Les mesures thérapeutiques découlent du bilan initial et des bilans ultérieurs régulièrement refaits pour suivre l apparition de la rétraction et de l hypertrophie, mais aussi pour dépister les algodystrophies (0,5 % [97] ) et les paraostéoarthropathies (1 à 2 % [53] ). Le bilan orthopédique est en règle générale normal les premiers jours lorsqu il est réalisé sur un patient endormi ; il sera donc complété par un bilan effectué sans anesthésie pour mieux évaluer le retentissement de la douleur sur le mouvement. On remarque que les zones profondément brûlées sont moins algiques et permettent une mobilité plus aisée jusqu à leur détersion (chimique ou par excisions). À l inverse, la période de détersion est douloureuse, elle induit des limitations de l amplitude articulaire. Avec la greffe et la cicatrisation, le bilan s améliore à nouveau. D autres bilans sont également nécessaires comme l examen neurologique et le bilan fonctionnel si le patient peut coopérer. Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale Installation posturale [6, 38, 67] La première préoccupation du thérapeute concerne l installation du brûlé pour limiter l œdème initial (phase d œdème de la première semaine) et l attitude vicieuse antalgique prise pour ne pas solliciter les plaies et aggravée par l alitement (fig 34). Le type de literie intervient. Dans un lit fluidisé (fig 35), utilisé pour éliminer les hyperappuis et réduire les risques d escarres (indispensable pour traiter les brûlures postérieures), le patient s immobilise [89], s enfonce et s arrondit avec enroulement antérieur des épaules et du cou, effacement des lordoses rachidiennes et flexum des hanches. À ces déformations s ajoutent celles, classiques, de l alitement : varus équin et attitude à demi fléchie en pronation des membres supérieurs. L attitude vicieuse est favorisée par : la flottaison qui fait perdre ses repères (absence d appui stable dans le lit pour s automobiliser), la gêne occasionnée par les pansements qui momifient et entravent les mouvements, les drogues sédatives prescrites (pour réduire les douleurs et toutes oppositions au traitement intensif) et l état de choc psychologique. L installation préconisée est bien connue et codifiée, c est l attitude en croix [28, 71], avec extension du cou, pieds à angle droit, extension des 33 Bandage cohésif, légèrement compressif et posturant de la main en position intrinsèque +. page 12

13 Kinésithérapie Attitude vicieuse prise dans le lit Installation d un grand brûlé dans un lit fluidisé. genoux et des hanches en légère abduction, mains et poignets brûlés dans une grande orthèse statique, coudes en extension-supination et abduction des épaules qui est moins marquée chez l adulte (90 à 100 [68] contre 140 à 160 d abduction chez l enfant [5] ) et qui surtout ne peut et ne doit pas être maintenue en permanence, car elle est mal tolérée et source d enraidissement. Il est préférable de proposer une posture qui dépende directement des zones brûlées et des risques de rétraction prévisibles (fig 36). L installation peut donc s éloigner du schéma habituel [10, 52]. Enfin, il est recommandé d alterner les postures toutes les 4 heures, surtout lors d atteintes circulaires. Appareillage Son utilisation doit être systématique devant tout risque de rétraction [78, 79, 80]. On utilise des orthèses rigides statiques thermoformables [28, 38, 63, 77] ou en plâtre [44, 63] (fig 37) qui viennent améliorer le contrôle postural. Au niveau de la main, devant toute brûlure profonde, chez un patient sédaté, elles sont portées en permanence. On fait surtout appel à la grande orthèse statique palmaire avec poignet en extension neutre, doigts longs en position intrinsèque + et pouce en antéposition-opposition (fig 38). Pour être efficaces, les métacarpophalangiennes des doigts longs doivent être à plus de 70 de flexion. Cependant, si les mains sont déjà rétractées, en position intrinsèque-, la flexion des métacarpophalangiennes et l extension des interphalangiennes ne sont obtenues que progressivement (fig 39). La confection doit être rigoureuse et la pose de l orthèse doit être parfaite comme l indique Malick [63], sans quoi celle-ci favorise la constitution d une griffe intrinsèque- et referme la première commissure [82]. D autres orthèses statiques peuvent être réalisées comme celle dorsale d extension du poignet et des doigts lors de brûlure palmaire isolée, ou d ouverture de la première commissure lors d une lésion de l éminence thénar [82]. Devant tout risque de microstomie, on fait porter préventivement, au moins la nuit, un conformateur buccal [67] (fig 40). La vérification de l installation posturale et du positionnement des orthèses doit être aussi systématiquement réalisée par l infirmière que la surveillance des constantes et le bon écoulement des perfusions. a b 36 Installations posturales à alterner en fonction des risques évolutifs. a. Installation en flexion : 1. abduction de l épaule, ; 2. flexion du coude, ; 3. flexion de la hanche, 60 ; 4. flexion du genou, 90. b. Installation en extension : 5. extension cervicale ; 6. adduction de l épaule ; 7. extension complète du coude ; 8. extension neutre du poignet, doigts longs en position intrinsèque + et pouce en opposition (si possible, fléchir les métacarpophalangiennes à 70, les interphalangiennes restant en extension dans l orthèse) ; 9. extension complète du genou ; 10. dorsiflexion de la cheville, 90 ; 11. abduction de la hanche, Confection d un plâtre de posture en flexion pour un coude. Kinésithérapie [6, 52, 67] Elle est essentiellement basée sur les mobilisations articulaires passives effectuées selon une séquence immuable : d abord dans le sens inverse de la rétraction, puis dans le sens de la rétraction, douce et lente ; elle concerne progressivement un nombre croissant d articulations successives pour réaliser un étirement cutané selon la chaîne désirée et mettre en tension l ensemble de la peau brûlée. En fin de mobilisation, un temps posturant de quelques minutes permet l obtention de l assouplissement [6]. On utilise différents schèmes d étirement de la peau. Ils s inspirent de ceux de Kabat qui offrent l intérêt d obtenir un page 13

14 Kinésithérapie 38 Grande orthèse statique de positionnement du poignet et de la main : poignet en extension neutre, doigts longs en position intrinsèque + et pouce en antéposition-opposition. 41 Mobilisation passive et temps posturant final du membre supérieur. 39 Déformation initiale prise en l absence d orthèses (A) et résultat après 24 jours de port (B). 40 Conformateur buccal. assouplissement cutané et d inhiber les fréquentes contractures musculaires observées. Ainsi pour une brûlure antérieure du thorax, du cou et du membre supérieur, on place l épaule du patient en flexion, abduction et rotation externe ; le coude en extension et supination ; le poignet et la paume en extension et les doigts en abduction-extension. On complète la posture par une traction axiale douce (fig 41). Si cette mobilisation est faite sur un patient pansé, le contrôle de la tension cutanée s effectue par la palpation de la zone posturée au travers du pansement et indirectement par la douleur si le patient est réveillé. Lorsque la coopération du patient le permet, on réalise un renforcement musculaire isométrique et des activités dynamiques visant l acquisition de l indépendance élémentaire. L aménagement du proche environnement et la proposition d aides techniques complètent la kinésithérapie. Les séances sont courtes (5 à 10 minutes) et nombreuses (deux à quatre) adaptées aux constantes cardiovasculaires, respiratoires et à l asthénie souvent importante. La kinésithérapie respiratoire est fondamentale lors des brûlures trachéobronchiques, de la face, et des défaillances d organes qui imposent la ventilation artificielle. La douleur et les brûlures thoraciques peuvent entraîner une sidération fonctionnelle costodiaphragmatique, et une inhibition du réflexe tussigène. Les infections respiratoires sont fréquentes et gravissimes. L action des aérosols et des drogues mucolytiques est complétée en période de sédation par des positions facilitant le drainage et visant l amélioration du rapport ventilation/perfusion et surtout par des aspirations. Lorsque la coopération est possible, on recherche l effet de chasse des sécrétions par l action combinée de l augmentation du flux respiratoire et de la bronchoconstriction expiratoire. Les vibrations manuelles sont utiles quand le thorax est indemne. Par ailleurs, on travaille systématiquement : l inspiration diaphragmatique et l expiration abdominale profonde, le contrôle du rythme respiratoire et la relaxation générale qui vient compléter les postures manuelles, puis plus tardivement on favorise l ampliation thoracique inspiratoire, le gain de volume courant, l autodrainage et on apprend au patient le rythme et la synchronisation de la respiration. Pendant la période de couverture chirurgicale Les interventions chirurgicales comme les greffes de peau, la pose de derme artificiel ou d épiderme de culture et la réalisation de lambeaux de couverture imposent l immobilisation pour permettre la vascularisation des implants. Les délais varient de 4 ou 5 jours à plusieurs semaines selon les cas. Pendant cette période, la rééducation sera prudente pour ne pas créer de clivage et d hématomes compromettant la prise. Sont donc contre-indiqués les mobilisations et tout travail dynamique des zones concernées ; en revanche, l installation posturale par fixateurs externes temporaires [71] (fig 42), le port des orthèses dont certaines sont spécifiquement réalisées en peropératoire [63, 78, 82] et le renforcement musculaire statique peuvent être poursuivis. page 14

15 Kinésithérapie niveau des interphalangiennes à la main), les amputations et les atteintes neurologiques secondaires (tronculaire par compression ou multinévritique postréanimation) ne nécessitent pas de traitement particulier en dehors de ceux habituellement mis en œuvre. Elles concourent à retarder et compliquer la prise en charge et à aggraver le pronostic fonctionnel. La préparation de la sortie concerne tous les patients. Les patients porteurs de brûlures peu étendues sans risque fonctionnel majeur peuvent rentrer à domicile. L information porte sur le risque évolutif des cicatrices et la nécessité d un suivi prolongé, car les cicatrices lisses et fines au moment du départ peuvent s hypertrophier ensuite. Les brûlés plus atteints reçoivent les informations nécessaires pour obtenir leur adhésion de transfert en centre spécialisé de rééducation-réadaptation bien souvent éloigné de leur domicile. 42 Installation avec un fixateur externe. Période II : rééducation en centre Alors que les problèmes de réanimation sont réglés et que la plus grande partie des lésions cutanées cicatrisées, les rétractions et les hypertrophies apparaissent et s accentuent, la rééducation intensive s impose pour enrayer le génie évolutif de la cicatrice. La rééducation-réadaptation se déroule en trois phases [81] liées à l évolution cicatricielle. 43 Orthèse de posture dynamique avec flexion analytique de la métacarpophalangienne du cinquième doigt et enroulement global des deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts (main normalement gantée). Rééducation en phase II L état général du patient s améliore et le pronostic vital n est plus engagé, cependant une surveillance de type réanimation et des traitements chirurgicaux sont encore nécessaires. Le brûlé peut être sorti du lit fluidisé ou de la literie antiescarres et placé sur un lit normal. Aux mesures précédentes s ajoutent les autopostures [6] apprises au patient en cours de sevrage des orthèses diurnes, pour lui permettre d acquérir un maximum d indépendance. Ces postures qui se font toujours dans le sens de l étirement cutané sont maintenues au moins 20 minutes. À la main, l appareillage peut être complété de systèmes dynamiques [6, 63] de posture (fig 43) dans les cas de déformations mal contrôlées et/ou d apparition d enraidissements capsuloligamentaires [46, 94], notamment chez les patients hospitalisés plus de 6 semaines. La compression peut être introduite avant la fin de l épidermisation par un bandage légèrement serré, au mieux réalisé par des bandes cohésives élastiques aérées (fig 33) laissant passer l exsudat [6, 67] (bandes Peha Haftt). Pour certains, elle peut être appliquée directement sur la greffe encore fraîche afin d en favoriser la prise à la condition d être modérément compressive et d éviter les frottements. On utilise pour cela soit un plâtre d immobilisation [4], soit une orthèse en thermoplastique [63, 78, 79]. En fin de cicatrisation, la compression est assurée par des fourreaux en jersey de coton parcourus par des élastiques en latex type Raucopresst [38, 63, 67]. Ils sont renforcés au niveau des membres inférieurs par un bandage (bandes type Biflext). La compression rigide, de réalisation difficile, est rarement proposée en phase aiguë ; elle est pourtant très utile après une greffe, particulièrement au niveau du cou [21]. La reverticalisation, préparée dès les premiers jours par des exercices actifs dans le lit, n est réalisable que lorsque l état général et cicatriciel le permet. Elle est souvent tardive, voire incomplète chez le grand brûlé. Sa progression se fait avec les mêmes recommandations que pour les patients longuement alités. Aux problèmes cardiovasculaires et à l asthénie s ajoutent les douleurs vasculaires de stase des cicatrices [84]. Les lésions associées que sont les fractures et les troubles neurologiques, ou les complications que sont l algoneurodystrophie, les ostéomes, les arthrites (principalement lors d ouvertures articulaires et surtout au Rééducation en phase I La première phase s adresse au patient non totalement cicatrisé. Il peut même présenter d importantes surfaces encore non épidermisées (jusqu à 10 à 15 % de la surface corporelle au maximum). Il est alors adressé pour intensifier la rééducation en attendant d éventuelles greffes complémentaires qui seront effectuées dans le service d origine. Le transfert précoce réduit non seulement les risques orthopédiques mais il permet de modifier la flore bactérienne, car on observe dans le centre de rééducation une moins grande pression de sélection des germes (utilisation moindre des antibiotiques), une modification de la flore bactérienne, et surtout une diminution des infections nosocomiales [9]. Les soins infirmiers : l action des infirmières est encore prépondérante à ce stade. Les soins locaux effectués tous les 2 jours en moyenne sont l occasion de suivre l évolution cicatricielle et de surveiller l innocuité des orthèses. Les données seront retranscrites sur le dossier de soins et la surveillance utilise largement des photographies (au mieux numériques et visionnables sur écran) faites tous les 15 jours. Les pansements gras sont préférés aux autres types, car non adhérents, ils permettent la réalisation des mouvements et la mobilisation kinésithérapique, mais surtout, se retirant plus facilement, ils sont moins douloureux et peuvent être donc faits sans prémédication mais avec une antalgie systématique [84]. Les zones cicatrisées sont hydratées au moins deux fois par jour par des topiques gras (cold cream, cérat cosmétique et autres). Les bandages sont réalisés de manière à ne jamais entraver les mouvements et à permettre le port des compressifs et autres orthèses. La rééducation est centrée sur la poursuite des actions entreprises en période aiguë comme la reverticalisation, le travail postural, la marche, la kinésithérapie respiratoire et le travail musculaire global ou finalisé. Les activités sont toujours adaptées aux possibilités du patient qui reste encore très diminué. Seuls les gestes à visée cutanéotrophique sont spécifiques et retiennent toute notre attention. Les zones cicatricielles sont soumises au moins deux fois par jour à des postures en étirement cutané maximal de manière à obtenir, quand la cicatrice est visible, un blanchiment (fig 44) qui doit s estomper malgré le maintien de la posture. Les postures sont réalisées comme indiqué précédemment : analytique monoarticulaire en début de séance, globale avec utilisation de chaînes d étirement cutané concernant plusieurs articulations en fin de séance, maintenues 5 à 10 minutes au moins. Ces postures doivent être tolérables, or la cicatrice est inflammatoire, hyperesthésique, voire dysesthésique. Il faut donc souvent utiliser des antalgiques parfois morphiniques pris 30 minutes à 1 heure avant les séances [84]. Si une posture cutanée manuelle, pour être efficace, ne peut pas être totalement indolore, elle doit cependant être toujours supportable. En général, la présence d une plaie sur une bride ne doit pas faire arrêter les postures car elle cicatrise toujours spontanément, permettant même un gain d amplitude. La priorité doit toujours être la restauration des amplitudes. À l inverse, la présence d une ouverture cutanée profonde en regard d une articulation page 15

16 Kinésithérapie 44 Posture en étirement cutané avec le blanchiment initial qui doit disparaître pour décider l arrêt de la posture. 46 Posture de la main sur plateau canadien. 45 Bilan goniométrique de la main. superficielle, comme celle de la face dorsale des interphalangiennes de la main, doit faire arrêter toute posture et impose l immobilisation en extension jusqu à cicatrisation complète, immobilisation conservée 6 semaines en cas de lésion tendineuse. On éduque également le patient pour qu il réalise lui-même ses postures. L intérêt des autopostures [6] est d une part d augmenter le temps des étirements, d autre part d améliorer le contrôle de la douleur cutanée. Elles nécessitent une surveillance attentive du rééducateur et une bonne coopération du patient. Dans le cas de brides constituées et de limitations articulaires plurifactorielles ne répondant pas suffisamment aux simples étirements manuels, il est confectionné une série de plâtres de postures [5, 44]. Ceux-ci sont réalisés pendant une posture cutanée manuelle dans le sens du gain recherché, directement sur le jersey élastique compressif en protégeant les zones saillantes (fig 37). Le plâtre est porté toute la nuit et retiré le lendemain matin au plus tôt, et 3 jours au plus tard pour permettre le travail du mouvement inverse et ne pas entraver l indépendance [81]. En fin de journée, il est renouvelé. On peut également réaliser des gypsotomies [44]. De proche en proche, on parvient ainsi à récupérer les rétractions et les déformations constituées. Lorsque le gain est stabilisé ou pour poursuivre le traitement les weekends, le plâtre est bivalvé et remis la nuit jusqu à ce que les phénomènes inflammatoires se soient estompés, c est-à-dire tant que le risque rétractile demeure. Dans le cas de rétractions combinées de brûlures circulaires, on fait porter alternativement des plâtres dans les deux sens. Dans le cas d œdème résiduel, sont pratiquées des séances de drainage lymphatique manuel qui complètent l action de la compression. Le suivi de la progression est réalisé à partir de bilans orthopédiques et fonctionnels effectués à l entrée et renouvelés toutes les 3 semaines. Le bilan radiologique systématique des articulations enraidies et en souslésionnel n est demandé que pour surveiller ostéomes, arthrites ou ostéites. Le bilan cutané doit être précis pour suivre l évolution des cicatrices. On peut s aider d échelles cicatricielles [1, 93] comme celle de Vancouver qui tient compte de la pigmentation (normale, hypo- ou hyperchromie), de la coloration vasculaire (normale, rose, rouge ou violet), de la souplesse (normale à contracture permanente), et de l épaisseur de la cicatrice (normale à plus de 5 mm), à laquelle il faut ajouter la consistance (normale à ferme), l existence d adhérences ou non, la présence de troubles vasculaires (purpura, hématome et télangiectasie), le blanchiment à l étirement dynamique, le test de vitropression [45] et surtout l importance du prurit ou d éventuelles douleurs [84]. On porte une attention particulière au bilan des mains (fig 45) pour définir la stratégie thérapeutique impliquant notamment le choix des orthèses essentielles. Les orthèses sont essentielles pour traiter les rétractions et les hypertrophies des mains. Celles-ci ne sont plus seulement statiques, préventives, mais deviennent curatives et parfois dynamiques. On fait essentiellement appel à la grande orthèse statique de positionnement du poignet en extension et des doigts longs en position intrinsèque +, de port nocturne, à la petite orthèse statique d ouverture de C1 nocturne, aux cavaliers interdigitaux rigides ou souples nocturnes et diurnes [43, 82, 94]. Le port des orthèses est souvent difficile à faire accepter car il vient encore réduire l indépendance des patients rendus déjà malhabiles par les pansements, les fréquents enraidissements et par la baisse de force musculaire. Les rétractions digitales sont posturées sur plateau canadien 30 minutes à 1 heure, une à deux fois par jour (fig 46). La compression suit les mêmes modalités de traitement qu en période aiguë : bandage cohésif en zone non cicatrisée, particulièrement important sur les mains, puis introduction de vêtements souples en coton élastique dès l obtention d une cicatrisation quasi complète. Les vêtements sont faits à partir de standards à plusieurs tailles ou sur mesures. À ce moment, seule la compression souple est réalisable (fig 47). Rééducation en phase II 47 Gant compressif en RaucopressT fabriqué dans le centre de rééducation à partir de standards. Elle concerne les patients cicatrisés avec encore des limitations orthopédiques et/ou fonctionnelles ou ceux dont les bilans sont normaux mais qui présentent d importants risques hypertrophiques et rétractiles. C est la période des sorties régulières de fin de semaine en famille, de la page 16

17 Kinésithérapie reprise de contact avec le proche environnement, du cheminement personnel et collectif vers la réalité des séquelles et pour certains c est le début d un travail de «deuil». C est donc un moment capital, particulièrement difficile à franchir qui nécessite un soutien psychologique. Les précédentes méthodes kinésithérapiques sont adaptées à la solidité de la peau. Ainsi, les postures cutanées sont globales, le plus souvent associées à des massages, les autopostures sont largement utilisées et réalisées plus facilement car moins douloureuses. On peut utiliser d autres techniques de rééducation : la technique de Kabat assurant un renforcement musculaire global, et surtout pour lutter contre les troubles du tonus musculaire en recréant un équilibre entre les agonistes et antagonistes et favoriser le mouvement, les techniques de gymnastiques globalistes (type Feldenkrais) pour faire prendre conscience des possibilités gestuelles et fonctionnelles, les méthodes de rééducation posturale comme celle de Mézières qui, à l aide de postures d étirement des chaînes myofasciales, corrige les attitudes vicieuses induites par les rétractions cutanées, des techniques de stretching [81] dans l optique d assurer un assouplissement cutané et musculoaponévrotique et d obtenir ainsi une mobilisation articulaire secondaire. La rééducation maxillofaciale [17] est systématiquement utilisée devant toute brûlure de la face et particulièrement lors du port d un conformateur cervical ou facial. Elle permet de contrôler le bon fonctionnement des articulations temporomandibulaires et de proposer, le cas échéant, une série d exercices, réalisés devant la glace, choisis en fonction des anomalies. Parallèlement, des massages endobuccaux associant des étirements périorificiels (fig 48) sont réalisés en complément du port de conformateurs buccaux [17, 75] pour restaurer l ouverture de la bouche et améliorer le confort lors de l enfournement des aliments. On demande toujours une radiographie temporomandibulaire pour vérifier l intégrité articulaire. Les massages cicatriciels peuvent être introduits à ce stade [48, 67], mais certains préfèrent attendre que la maturation cicatricielle soit parvenue plus à terme (fig 49) [5, 45], considérant que les massages aggravent l inflammation et sont donc plus nocifs que bénéfiques. Pour définir le niveau de l inflammation, on utilise deux tests cliniques : le test de blanchiment dynamique correspondant à la mise en tension de la peau cicatricielle qui blanchit d autant plus (en étendue et intensité pour une faible traction) qu elle est inflammatoire (fig 50) et blanchit d autant moins, inversement, lorsqu elle parvient à maturité. Ce test est surtout utile pour définir le risque évolutif de la zone rétractile étudiée ; le test de vitropression [45] qui entraîne, par simple pression pulpaire de la cicatrice, son blanchiment cutané. Dès le retrait du doigt, on mesure le temps de recoloration de la cicatrice (qui se fait de la périphérie vers le centre) : pour 1 seconde = +++, entre 1 et 2 secondes = ++, presque 3 secondes =+etau-delà de 3 secondes = normal. L inflammation est d autant plus forte que la recoloration est rapide. Les massages sont possibles à ++ [45], mais recommandés à +. Ils n apporteraient néanmoins aucune modification sur la maturation cicatricielle [72, 92] ; mais ils permettent la restauration des plans de glissement tissulaire en les libérant de leurs adhérences profondes. Ils sont aussi particulièrement appréciés des patients. En assurant la stimulation des récepteurs nociceptifs et proprioceptifs et en l accompagnant d une hydratation, le massage modifie probablement les messages extéro- et intéroceptifs en sensation de bien-être. Ils consistent en des pressions puis des ponçages effectués avec la pulpe des doigts et des pétrissages dont le palpé-roulé qui se pratique en dernier en fonction de la tolérance et de la solidité cutanées [48, 67, 81]. Les ultrasons pulsés sont utilisés pour leur action fibrolytique et analgésique [5, 81] (contre-indiqués dans le cas d infections cutanées et ostéoarticulaires non résolues). La douche filiforme avec l eau du robinet (fig 51) réalise des micromassages sous une pression de 5 à 17 bars. Elle peut être utilisée dès le troisième mois de la brûlure si la cicatrisation est complète [51]. Elle aide à la libération des adhérences profondes, améliore l aspect de la peau et le bien-être général si elle est poursuivie sur plusieurs semaines, mais surtout elle prépare le patient à la cure thermale. L air comprimé peut être utilisé de la même manière [50] (fig 52). La compression : lorsque la solidité de la peau le permet, on réalise des vêtements compressifs avec des tissus élastiques en Lycrat en attendant les vêtements compressifs industriels faits sur mesure dont la durée de vie est plus longue. Les zones corporelles anfractueuses sont difficiles à comprimer, on utilise des adjonctions de tous types pour comprimer 48 Étirement périorificiel d une rétraction buccale. 49 Massage d une cicatrice peu inflammatoire. 50 Blanchiment dynamique (lors de la mise en tension de la cicatrice). (mousses, silicones) (fig 53) et des gels (fig 54) pour assouplir [38, 63]. Les zones d accès difficile comme la face et le cou sont comprimées par des orthèses rigides ou semi-rigides réalisées d après un moulage travaillé de manière à corriger les hypertrophies et à posturer la peau [27, 67, 91]. Ainsi, pour le visage, on confectionnera un véritable conformateur facial (fig 55) selon la technique de Sainte-Foy L Argentière [7, 67] qui se distingue du simple masque par l importance des évidements pratiqués sur le positif plâtré pour retrouver le relief osseux du visage et ainsi comprimer, immobiliser et étirer efficacement le revêtement cutané facial qui est embouti. Après vérification des zones d appui, on réalise les finitions et on adapte une sangle élastique en forme de «tortue». Comme pour tous compressifs, les conformateurs et les orthèses rigides [27] doivent être portés le plus longtemps possible, idéalement 23 h/j, cependant les contraintes qu ils réalisent réclament la page 17

18 Kinésithérapie 54 Gel de silicone placé entre l orthèse et la peau. 51 Séance de douche filiforme (durée 5à10minutes). 52 Séance de massage par air comprimé. 53 Cavaliers interdigitaux en pâte de silicone pour contrôler l apparition de palmes. progressivité dans la durée du port et dans la correction à apporter sur l orthèse. En cas d inconfort, la compression rigide sera alternée avec une compression souple. L appareillage de posture : à la main, les postures sont utiles et sont effectuées à l aide d orthèses dont les forces de traction, d étirement et 55 Conformateur facial (noter l emboutissage cutané jusqu au relief osseux). de pression sont plus importantes que celles appliquées en traumatologie mais définies en pratique uniquement par la tolérance [82]. Les orthèses sont portées le jour et sur de courtes périodes de temps (1 heure au maximum) ; on peut cependant réaliser des postures dynamiques nocturnes à condition de les avoir préalablement testées le jour et que la force exercée soit faible et réglable par le patient lui-même. Pour les brûlures dorsales et circulaires [58], on utilise le plus souvent : la grande orthèse de flexion dynamique des métacarpophalangiennes avec base antibrachio-palmaire pour les limitations de flexion des métacarpophalangiennes inférieure à 60 [82], puis au-delà de 60 de flexion des métacarpophalangiennes la grande orthèse statodynamique d enroulement globale dorsale des doigts longs [94] et la grande orthèse d extension dynamique des interphalangiennes avec MP stop (posture des métacarpophalangiennes en flexion par un auvent statique) pour traiter les flessums des interphalangiennes des doigts longs [94]. Lors d atteinte du pouce, on fait appel aux petites orthèses de posture dynamique du pouce, qu elles soient analytiques ou globales selon le type de raideurs [36]. Le plus souvent, les orthèses dynamiques sont alternées entre elles et surtout avec des orthèses statiques dont l objectif est d immobiliser, comprimer et posturer la peau en étirement maximal [82, 85]. Pour la main, il est impératif d utiliser une dénomination d orthèse qui soit claire et fonctionnelle comme celle de Nancy [103]. Dans le cas de déformations prononcées et pratiquement fixées, on peut faire, tant que persiste l inflammation, des plâtres de mains tels qu ils furent proposés par Wynn-Parry [3, 44]. D autres orthèses peuvent être prescrites selon la situation de la brûlure (fig 56), des déformations et de la tolérance locale de la peau. Elles sont d autant plus nombreuses que les séquelles sont graves et complexes. Il page 18

19 Kinésithérapie Appareillages possibles selon les zones anatomiques. 1. Conformateur facial ; 2. orthèse main-poignet (position intrinsèque +) et opposition ; 3. orthèse coude (en extension) ; 4. attelle thoracobrachiale (abductionantépulsion) ; 5. orthèse genou (extension) ; 6. botte bivalvée ; 7. orthèse coude (en flexion) ; 8. conformateur cervical. faut utiliser un tableau de port et de suivi du traitement orthétique sur le nycthémère pour canaliser le patient et l équipe. Toutes ces orthèses doivent être régulièrement suivies pour vérifier qu elles sont bien posées, réellement portées, adaptées et parfaitement tolérées. Il est indispensable de corriger immédiatement une orthèse désadaptée car elle est inefficace et souvent nuisible. Entre les différentes séances de postures est réalisé un travail fonctionnel dont le but est la réalisation de gestes de complexité croissante adaptés aux possibilités du patient pour ne jamais le placer en situation d échec. L ergothérapie utilise à ce stade tout le champ de ses applications et doit faire appel à un large éventail de techniques. On s aide de techniques aboutissant à la fabrication d objets pour développer les capacités préhensiles restantes, compenser les pertes, automatiser la gestuelle, et par la création, valoriser l «ego» du patient. Des activités plus ludiques réalisées au sein de petits groupes ont un objectif comportemental et social. Lors de dysesthésies, voire d allodynie des extrémités des membres, des mains surtout, que celles-ci soient le fait de la brûlure ellemême ou d une atteinte neurologique associée, on propose une série d activités de désensitisation (stimuli irritatifs d intensité progressive). Les soins infirmiers : à cette période, l action rééducative du personnel infirmier se résume à des soins d hygiène, des aides régulières et pluriquotidiennes pour l enfilage des vêtements compressifs et la pose et dépose des orthèses. En raison de la fragilité de la peau, de petits pansements sont souvent encore nécessaires. Les autres activités : l amélioration sur tous les plans permet l introduction d activités de sport. Initialement, on propose des séances de gymnastique faites de mouvements lents, de postures d étirement. D autres occupations sont ensuite proposées en fonction des progrès fonctionnels, de l importance de l hypersudation compensatrice en zone saine (par destruction des glandes sudoripares dans les brûlures profondes), des aspirations du patient, sans réduire le temps consacré aux traitements kinésithérapiques et ergothérapiques, et surtout en bannissant tout mouvement alternatif rapide qui renforce les brides Vêtement compressif industriel. Rééducation en phase III L objectif est la préparation de la sortie autour d un véritable projet de vie. Tout est centré sur des activités de réadaptation. On doit faire comprendre et accepter au patient les contraignantes mesures thérapeutiques comme le port des compressifs industriels, les orthèses, les séances de kinésithérapie et les cures thermales. La kinésithérapie est poursuivie selon les mêmes modalités mais elle est plus globale avec accentuation du travail actif. L action kinésithérapique reste fondamentale lors de la persistance de rétractions limitantes, d amputations ou de troubles neurologiques. Les techniques utilisées dans le traitement de ces problèmes complémentaires suivent les principes de l affection en cause mais doivent être modulées de manière à ne jamais nuire à la peau cicatricielle. Ainsi, l amputé tibial par brûlure est-il parfois appareillé initialement par une prothèse à appui sousischiatique et l appareillage définitif sera retardé de manière à obtenir une peau suffisamment solide pour permettre l appui [71, 81]. Les séances peuvent être relayées par les activités gymniques et sportives en groupe. Proposées de manière séquentielle et variée pour constituer une activité distrayante et ludique, elles démontrent au patient ses capacités et lui redonnent le goût de l effort [63, 81]. En ergothérapie, le patient est mis en situation de vie adaptée à ses habitudes pour, en plusieurs séances, le confronter aux activités liées à la chaleur qu il craint, améliorer les problèmes fonctionnels, corriger les gestes nocifs ou inutiles, travailler l harmonie et enfin effectuer un véritable réentraînement à l effort [63, 67]. Quand cela est possible, des activités à visée professionnelle sont proposées pour préparer physiquement et mentalement le patient à reprendre rapidement son emploi. Le règlement des difficultés d ordre social doit être effectué avant la sortie afin de ne pas faire échouer la réinsertion. La sortie doit se faire, dans l idéal, après la réception et l essai sur au moins quelques jours des vêtements compressifs industriels (fig 57) pour contrôler leur ajustement et leur efficacité. Les principales marques sont en France : Medical Z, Cicatrex et Jobskin. L ajustement est jugé correct à partir des critères résumés dans le tableau V. L efficacité est vérifiée sur : la tension du tissu une fois enfilé (on doit juste pouvoir décoller de la peau le tissu pris entre les pulpes du pouce et de l index) ; la parfaite tolérance jugée après quelques heures de port (absence d œdème, d ischémie et de douleur) ; au retrait, la constatation que la peau a blanchi et s est affaissée (elle redevient immédiatement hyperhémique et hypertrophique). On s assure que ce vêtement trop petit et étroit (impossible à enfiler seul, les premières fois, on utilise du talc) est bien accepté et que l éducation vis-à-vis de l entretien et de la gestion des différentes orthèses et des gels a été comprise et assimilée. En ce qui concerne le port des gels, il ne doit pas excéder 12 heures en continu, en raison du risque de macération [96]. page 19

20 Kinésithérapie Tableau V. Éléments de surveillance des vêtements compressifs. Ajustement Efficacité Pour l hygiène cutanée, les produits préconisés sont pour la toilette : syndet, pain de savon ou savon de Marseille glycériné. Les précautions principales à prendre sont : l hydratation biquotidienne des cicatrices et l interdiction de rester sous le soleil sans protection vestimentaire ample et avec une protection solaire par écran total (précautions qui doivent être suivies pendant 2 ans), enfin la nécessité d une consultation médicale régulière et devant toute plaie récidivante qui tarde à cicatriser. Des conseils cosmétiques concernant la gestion de l apparence sont également prodigués. Période III : rééducation en ambulatoire et rééducation des séquelles Hôpital de jour Lorsque l atteinte nécessite encore une lourde prise en charge, la rééducation est réalisée au mieux en hôpital de jour, car elle permet de pratiquer une réadaptation en douceur et de meilleure qualité. La sortie définitive de l hôpital ou d un centre de rééducation est souvent angoissante, même si des sorties de fin de semaine ont été déjà organisées. Les contraintes quotidiennes du milieu de vie ne peuvent être toutes répertoriées, simulées et donc travaillées efficacement lors d un séjour en internat. L épreuve de la réalité est toujours la meilleure éducatrice et formatrice. L hôpital de jour permet donc, tout à la fois, au patient de vivre chez lui les obstacles de son environnement, et de trouver parallèlement une solution adaptée dans un service pouvant utiliser de multiples techniques et intervenants. Enfin, les temps de prise en charge sont plus longs que ce que peut offrir un kinésithérapeute de cabinet. Les objectifs et les moyens sont ceux de la fin de la deuxième période. Rééducation en cabinet de ville Absence de plis ou bâillements Bonne longueur Resserrement au niveau des zones effilées Chevauchement sur au moins 6 cm entre deux articles de la parure Bon emplacement des systèmes de fermeture Tension du tissu une fois enfilé (test des pulpes) Parfaite tolérance (absence d œdème, d ischémie et douleur) Blanchiment et affaissement cicatriciel au retrait Deux types de patients y sont adressés : le petit brûlé sortant directement du centre aigu et le grand brûlé qui ne pose plus de problème thérapeutique complexe. Il s agit donc de patients dont l exigence thérapeutique ne dépasse pas les capacités du kinésithérapeute en temps thérapeutique et en qualité de prise en charge. Le brûlé est confronté à cette période à : des problèmes cutanéo-orthopédiques (cf supra) avec parfois encore des phlyctènes et des plaies superficielles et donc de petits pansements, des difficultés d ordre fonctionnel et psychologique (réduction gestuelle, grande fatigabilité pour gérer son planning quotidien et retrouver ses repères, difficulté à rester dans le schéma thérapeutique entraînant l abandon des orthèses, des compressifs, des autoexercices). Difficultés psychologiques qui contrastent avec la fréquente revendication de celui-ci d être davantage pris en charge. Seules la collaboration avec l équipe de rééducation initiale, la poursuite des techniques et des objectifs permettent au kinésithérapeute de faire face à ces problèmes. Les objectifs sont : l amélioration de l aspect et de la souplesse de la peau, la poursuite de gain d amplitude des articulations encore déficitaires en actif, l acquisition d une endurance dans toutes les situations vécues au quotidien et surtout l obtention de l adhésion du patient, sur le long terme, des mesures contraignantes du traitement. Les séances devraient durer 1 heure à 1 heure et demie au rythme de trois à cinq par semaine. On prescrit, quand c est nécessaire, deux séances par jour. La prise en charge étant plus courte qu en centre, la séance est obligatoirement sélective. Le kinésithérapeute doit donc, en fonction des recommandations de la prescription, des troubles cutanéoorthopédiques et de leur maturation, déterminer un programme de rééducation avec des objectifs séquentiels et successifs à court et moyen termes. Il informe le patient de son projet et des priorités pour le faire adhérer. Le traitement des patients porteurs de plaies et pansements suit les mêmes modalités que celui proposé en première phase de centre de rééducation, il est donc essentiellement passif. Celui des patients cicatrisés peut se dérouler ainsi : un premier temps de massage en situation de relaxation, sur un patient confortablement installé, contrôlant sa respiration qui doit être lente et profonde, en lui demandant de se concentrer sur la sensibilité de la zone cicatricielle massée en comparaison de la zone saine. Le massage proprement dit est introduit selon l évolution de la maturation cicatricielle (test de vitropression). Il est progressif, d abord analytique sur une peau en position raccourcie et en périphérie puis au niveau de la cicatrice ellemême en fonction de l état inflammatoire, en utilisant le pétrissage millimétrique et le palpé-roulé, puis progressivement on posture le segment de membre en étirement cutané maximal selon la chaîne qui détermine la meilleure posture avec un temps posturant final qui sera maintenu plusieurs minutes selon la tolérance du patient et l aspect de la peau. On demande ensuite la réalisation de mouvements actifs simples ou avec résistances dans le sens du mouvement recherché. Là aussi, le geste est initialement analytique pour devenir plus global et complexe au fur et à mesure de l exercice. On fait appel à toutes les techniques actives favorisant les étirements. Pour terminer, le geste est travaillé de manière à lui donner une finalité fonctionnelle pour que le patient comprenne bien que toute la séance vise l assouplissement et l harmonie pour l acquisition de l autonomie. Dans le cas de placards cutanés épais et/ou adhérents rebelles, l usage des ultrasons et d appareils à vacuodépression (si inflammation + [45] ) sont souvent utiles. La séance de kinésithérapie est l occasion de vérifier l adaptation des orthèses et des compressifs. Il faut renouveler régulièrement les conseils d hygiène et encourager le patient à suivre son traitement. Pour cela, la réalisation de bilans réguliers, même simples, permet au patient, mais aussi aux thérapeutes, de suivre l évolution et d enregistrer les progrès. Cure thermale La cure thermale est une spécialité française qui depuis plus de 30 ans, en raison de ses effets bénéfiques [51], fait partie de la stratégie thérapeutique. Elle donne lieu à un remboursement à 100 % des frais thermaux au tarif de la Sécurité sociale, et pour les patients dont l état nécessite une hospitalisation pendant la cure, la gratuité est quasi totale. Elle permet l atténuation, voire la disparition (après plusieurs cures) : du prurit et des dysesthésies, de l inflammation locale (rougeurs, varicosités, œdèmes), de l hypertrophie et de la sclérose et favorise la cicatrisation des érosions superficielles chroniques. Les cicatrices fibreuses, mêmes anciennes, réagissent favorablement aux cures thermales, cependant le résultat est meilleur pour des cures effectuées précocement, c est-à-dire dès l obtention d une cicatrisation de solidité suffisante pour supporter les douches filiformes à forte pression dès le troisième mois après la brûlure en général, voire plus tôt si la cicatrisation a été rapidement obtenue. Le traitement thermal associe des bains qui ont un effet sédatif, myorelaxant et qui favorisent la mobilisation articulaire, des pulvérisations qui ont un effet décongestionnant et surtout des douches filiformes (fig 51) qui sont réalisées par des jets d eau thermale de 4/10 e de mm sous forte pression (8 à 20 bars par cm 2 ) pendant quelques minutes [51]. En faisant varier la pression et l éloignement des jets, on peut effectuer un effleurage tonifiant, des micromassages, voire une véritable dermabrasion. Enfin, la cure thermale constitue une coupure avec le milieu hospitalier et familial, dans un cadre bucolique, climatique et chaleureux. Elle offre la confrontation à d autres brûlés à des stades différents, leur permettant de sortir de leur isolement et de mieux appréhender et accepter ce que sera leur état futur. Parallèlement, lorsque la brûlure est récente, la rééducation kinésithérapique est poursuivie. Le port des vêtements compressifs doit être maintenu tant que la maturation cicatricielle n est pas parvenue à son terme, car la douche filiforme majore l inflammation. Selon les centres thermaux (Saint-Gervais-les-Bains, La Roche-Posay), page 20