Dossier de demande de subvention

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1 Appel à projets «Parcours Mobilité» Encourager la mobilité européenne des jeunes de Seine-Saint-Denis Dossier de demande de subvention A renvoyer accompagné des pièces justificatives et d une lettre d accompagnement à : M. Le Président du Conseil général Direction des affaires Européennes, Internationales et de la culture de la Paix Hôtel du Département BOBIGNY cedex Cadre à remplir par l administration Référence Date d arrivée

2 1. Présentation de la structure Identification Nom :... Sigle :... Objet :... Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Courriel :... Adresse site Internet :... : Siret Numéro Adresse de correspondance, si différente du siège :... Code postal :... Commune :... Identification du responsable de la structure (président(e) ou autre personne désignée par les statuts) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... La structure est elle (cocher la case) : nationale régionale départementale locale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre structure (indiquer le nom complet) Votre structure dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par en date du : Votre structure a-t-elle déposé un autre dossier de demande de subvention au Conseil général de la Seine-Saint-Denis en 2010? oui non Si oui, vous préciserez auprès de quelle direction : Moyens humains de la structure (nombre de salariés équivalent temps plein) :... Si association nombre de bénévoles et adhérents :... Budget 2010 de la structure (ou du service) :... 2/9

3 2. Résumé du projet Identification de la personne chargée du projet : Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Résumé de l action Intitulé :... Description sommaire du projet (voir également page suivante) : Nombre de jeunes participants :... Age et profil des participants (demandeurs d emploi, jeunes en formation...) : Durée du parcours proposé aux jeunes : Le parcours commence le :.../.../... et prend fin le :.../.../... Durée totale du parcours (nombre de jours) :... Lieu(x) où se déroule le parcours : Préparation Formation :... Pays européen de mobilité :... Action récurrente : oui non Si oui, date de première mise en œuvre : Cofinancements du projet (Précisez les cofinancements accordés et ceux sollicités): /9

4 3. Description du projet Objectifs de l action : Présentation de l action (en détaillant chaque étape) : Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, canton, département, etc.) : Quels sont les partenariats mis en place (expliquez en quelques phrases le rôle de chacun) : 4/9

5 Méthodologie du projet (méthodes de travail, implication des jeunes...) Dimension interculturelle (moyens mis en œuvre pour permettre la découverte du pays, l apprentissage de la langue...) : Comment l idée de parcours est-elle caractérisée dans le projet (étapes, durée, apprentissages..)? Moyens mis en œuvre (financiers, humains et logistiques) : Méthode d évaluation et indicateurs choisis (qualitatifs et quantitatifs) : Quels sont selon vous les obstacles (internes / externes) qui pourraient empêcher la réalisation des objectifs du projet? 5/9

6 4. Budget prévisionnel du Projet Ce budget doit être établi en prenant en compte l ensemble des coûts directs et indirects et l ensemble des ressources affectées à l action. Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l action? Oui Non Si oui, pratiques tarifaires appliquées à l action (tarifs modulés, barème, prix unique, etc) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l action subventionnée 1? Autres observations sur le budget prévisionnel de l opération : 1 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc) ou immeuble. Leur inscription en comptabilité n est possible que si la structure dispose d une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d enregistrement fiables. 6/9

7 4. Budget prévisionnel du Projet Le total des charges doit être égal au total des produits Année ou exercice 20 CHARGES Montant PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 - Achats 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation 1 Locations Etat : Entretien et réparation Région Ile de France (Programme) : Assurance - Documentation Autres services extérieurs CONSEIL GENERAL 93 : Rémunérations intermédiaires Autre département : Publicité, publication Intercommunalité(s) : Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres Organismes sociaux: 63 - Impôts et taxes Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Charges de personnel L agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés) Rémunération des personnels, Autres établissements publics Charges sociales, Autres privées Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 - Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL La subvention demandée, d un montant de... représente... % du total des produits (montant demandé / total des produits) x L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées 7/9

8 4.1 Déclaration sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de :... - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire ou postal de la structure : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP Fait, le... à... Signature ATTENTION Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès de service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 8/9

9 5. Pièces à joindre à votre dossier de demande de subvention Courrier de demande de subvention adressé à Monsieur le Président du Conseil général Statuts de l organisme public ou privé (ou ce qui en tient lieu) RIB Plus récent rapport d activité (approuvé par le Bureau le cas échéant) Pour les associations : Copie de publication au Journal Officiel et composition du Bureau Budget prévisionnel de l année en cours et Compte de résultat de l année passé Les fiches ci-après sont à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l exercice au cours duquel la subvention a été accordée. Elles doivent obligatoirement être établies, avant toute nouvelle demande de subvention. 9/9

10 Compte rendu financier et bilan qualitatif du projet réalisé Identification de la structure : Nom :... Sigle :... Adresse de son siège social :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Courriel :... Adresse site Internet :... : Siret Numéro Identification de la personne chargée du projet : Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Résumé de l action Intitulé :... Description sommaire de l action réalisée : Nombre et profil des personnes bénéficiaires: 1

11 Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre projet? Décrire précisément la mise en œuvre du parcours : Les objectifs du projet ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés? (Si non, pourquoi) Quels sont selon vous les points forts et les points faibles du projet? Quels sont les points à améliorer (et comment?)? 2/4

12 Compte rendu financier du projet Exercice Achats CHARGES Montant 1 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES Prestations de services Achats matières et fournitures RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services 61 - Services extérieurs 74- Subventions d exploitation 2 Locations Etat : Entretien et réparation Région Ile de France (Programme) : Assurance - Documentation Autres services extérieurs CONSEIL GENERAL 93 : Rémunérations intermédiaires Autre département : Publicité, publication Intercommunalité(s) : Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres Organismes sociaux: 63 - Impôts et taxes Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Charges de personnel L agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés) Rémunération des personnels, Autres établissements publics Charges sociales, Autres privées Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES 78 - Reprises sur amortissements et provisions TOTAL DES PRODUITS 86- Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL La subvention accordée, d un montant de... représente... % du total des produits (Montant attribué / total des produits) x Ne pas indiquer les centimes d euros. 2 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 3/4

13 Compte rendu financier du projet : données chiffrées Pour quel(s) poste(s) de dépense la subvention accordée par le conseil général a-t-elle été utilisée? Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de l action et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée 1? Observations à formuler sur le compte rendu financier de l opération subventionnée : Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de la structure certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le... à... Signature 1 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. 4/4