PERSONNE(S) A ASSURER

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1 CHANGEMENT DE FORMULE CONTRAT GROUPE NATIONAL Exemplaire Assuré - V A/01/ ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran PARIS Contrat groupe n Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER SALARIE(E) Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle... Nom usuel/marital... Prénom... Nom état civil... Né(e) le Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale PACS N de Sécurité Sociale... Nombre d'enfants fiscalement à charge... Téléphone perso... Téléphone pro... Téléphone portable... Afin de faciliter les traitements avec CLC Assurances, merci de nous communiquer votre adresse . CLC Assurances s'engage à ne pas communiquer votre adresse à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE. Formule choisie : Nombre de personnes à affilier : (1 seule formule identique à tous les assurés) (Identique aux assurés BPCE Mutuelle) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Cochez votre choix pour le motif du changement de formule A la prochaine échéance annuelle Formule 4 Formule 5 1 assuré 2 assurés 3 assurés et plus En raison d'un changement de ma situation de famille; la prise d'effet sera au 1er jour du trimestre civil suivant l'évènement FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER (A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Conjoint ou Concubin (1) er enfant e enfant e enfant Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre. N organisme Sécurité Sociale Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle: - Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique. Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité. (1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. Fait à..., le... Signature

2 CHANGEMENT DE FORMULE CONTRAT GROUPE NATIONAL Exemplaire Assureur - V A/01/ ENTREPRISE D'APPARTENANCE BPCE 5 rue Masseran PARIS Contrat groupe n Assureur : ALLIANZ Vie PERSONNE(S) A ASSURER SALARIE(E) Numéro d'adhérent BPCE Mutuelle... Nom usuel/marital... Prénom... Nom état civil... Né(e) le Situation de famille Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale PACS N de Sécurité Sociale... Nombre d'enfants fiscalement à charge... Téléphone perso... Téléphone pro... Téléphone portable... Afin de faciliter les traitements avec CLC Assurances, merci de nous communiquer votre adresse . CLC Assurances s'engage à ne pas communiquer votre adresse à des fins commerciales à des tiers autres que les entités du groupe BPCE. Formule choisie : Nombre de personnes à affilier : (1 seule formule identique à tous les assurés) (Identique aux assurés BPCE Mutuelle) Formule 1 Formule 2 Formule 3 Cochez votre choix pour le motif du changement de formule A la prochaine échéance annuelle Formule 4 Formule 5 1 assuré 2 assurés 3 assurés et plus En raison d'un changement de ma situation de famille; la prise d'effet sera au 1er jour du trimestre civil suivant l'évènement FAMILLE DE LA PERSONNE A ASSURER (A compléter seulement si vous avez refusé la communication des éléments par BPCE Mutuelle) Nom Prénom Date de naissance N Sécurité Sociale Conjoint ou Concubin (1) er enfant e enfant e enfant Au-delà du 3e enfant, donner les informations sur papier libre. N organisme Sécurité Sociale Si vous avez refusé la communication des informations par BPCE Mutuelle: - Veuillez joindre votre relevé d'identité bancaire / postal / épargne afin de permettre le règlement des prestations par virement automatique. Pour les enfants ayant leur propre immatriculation, fournir un certificat de scolarité. (1) Fournir pour les concubins un certificat de vie maritale Je souhaite être affilié au contrat surcomplémentaire santé n Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d'information et en avoir reçu un exemplaire, ainsi que du tarif applicable au contrat. J'ai noté que les garanties se renouvellent chaque année au 1er janvier par tacite reconduction sauf dénonciation par l'une des parties. Fait à..., le... Signature

3 Informations et conseils Santé Collective COURTIER CONSEIL Exemplaire Assuré - page 1 Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé afin d adapter notre offre à votre situation. CLC Assurances 1 rue René FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Numéro ORIAS : Numéro RCS : Reims B Téléphone : Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l ORIAS ( et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances. Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation à l une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services. En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l adresse service.reclamation@clc-assurances.com. Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Nous vous précisons, - que le cabinet n a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance. - qu aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre cabinet. - qu aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d affaires du cabinet. PERSONNE A ASSURER Nom... Prénom... Né(e) le RISQUE A ASSURER Surcomplémentaire santé Vous êtes titulaire d une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de ce contrat par l une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS. PROPOSITION Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé : - par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat - sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site - que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l affiliation au contrat SANTE PLUS est impossible. - que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS. La formule de garantie sera identique pour l ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale. - qu il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d ajuster vos garanties à vos besoins et de prendre connaissance des évolutions du contrat. - que selon la formule retenue, il peut exister des délais d attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet - que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. - que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous recommandons de souscrire : La formule...

4 Nom... Prénom... Exemplaire Assuré - page 2 Remarques : Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d assurance qui est remise lors de l adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l assureur retenu lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l absence de couverture en cas de sinistre Je soussigné, atteste : - que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins, - avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé et retenu et en avoir reçu un exemplaire. - avoir reçu une information détaillée sur l étendu et la définition des risques et des garanties proposées. Fait à..., le... en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour CLC Assurances) Signature de l'assuré Pour le courtier conseil,

5 Informations et conseils Santé Collective COURTIER CONSEIL Exemplaire Courtier - page 1 Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R520-2 du Code des Assurances. Les informations recueillies auprès de vous nous ont été nécessaires pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière de surcomplémentaire frais de santé afin d adapter notre offre à votre situation. CLC Assurances 1 rue René FRANCART - BP REIMS Cedex 2 Numéro ORIAS : Numéro RCS : Reims B Téléphone : Nous sommes intermédiaires en assurance immatriculé à l ORIAS ( et exerçant sous le statut de courtier en assurances et selon les dispositions prévues à l article L520-1-II du Code des assurances. Le contrat Santé Plus que nous proposons a préalablement été sélectionné parmi les offres émanant d organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Le cahier des charges de la consultation assureurs a délimité les formules de garanties souhaitées par le souscripteur. Pour votre affiliation à l une des formules proposées par ce contrat, vous avez pu faire appel à nos services. En cas de réclamation, vous pouvez nous contacter, soit par téléphone, soit par courrier postal, soit par courriel à l adresse service.reclamation@clc-assurances.com. Nous exerçons notre activité sous le contrôle de l ACPR, 61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Nous vous précisons, - que le cabinet n a aucune participation, directe ou indirecte, supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital d'une entreprise d'assurance. - qu aucune compagnie d assurance ne détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou du capital de notre cabinet. - qu aucun partenaire assureur ne représente 30% ou plus du chiffre d affaires du cabinet. PERSONNE A ASSURER Nom... Prénom... Né(e) le RISQUE A ASSURER Surcomplémentaire santé Vous êtes titulaire d une garantie complémentaire frais de santé souscrite auprès de BPCE Mutuelle. Vous souhaitez compléter les garanties de ce contrat par l une des formules de garanties du contrat SANTE PLUS. PROPOSITION Lors de nos échanges, vous avez notamment été informé : - par notre service commercial et le site internet dédié à ce contrat - sur le détail des garanties et formules qui vous a été remis par notre service commercial ou téléchargé sur le site - que les garanties du contrat SANTE PLUS complètent celles de votre régime obligatoire (Sécurité sociale) et celles de votre contrat complémentaire de BPCE Mutuelle, et que sans garantie complémentaire santé auprès de BPCE Mutuelle, l affiliation au contrat SANTE PLUS est impossible. - que les personnes de votre cellule familiale assurées au titre de votre contrat BPCE Mutuelle devront être assurées à SANTE PLUS. La formule de garantie sera identique pour l ensemble des bénéficiaires de votre cellule familiale. - qu il est judicieux de consulter régulièrement notre site internet ou contacter notre service commercial afin d ajuster vos garanties à vos besoins et de prendre connaissance des évolutions du contrat. - que selon la formule retenue, il peut exister des délais d attente. Ces délais sont précisés sur les documents commerciaux des formules de garanties et vous sont clairement communiqués par notre service commercial et le site internet - que la demande de résiliation doit être formulée par courrier recommandé au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. - que la demande de changement de formule de garantie doit être formulée au plus tard le 31 octobre pour un effet au 1er janvier suivant. Après analyse des besoins que vous avez exprimés et de votre situation, et des formules qui composent le contrat SANTE PLUS, nous vous recommandons de souscrire : La formule...

6 Nom... Prénom... Exemplaire Courtier - page 2 Remarques : Aussi précis que soient les informations et les conseils qui vous ont été donnés, il est important que vous lisiez attentivement la notice de votre contrat d assurance qui est remise lors de l adhésion. La notice constitue le document juridique contractuel exprimant les droits et obligations de l assuré et de l assureur. Nous attirons votre attention sur l importance de la sincérité des réponses que vous apportez aux questions posées par l assureur retenu lors de la souscription au contrat. Toute fausse déclaration peut vous exposer à une annulation de votre contrat et à l absence de couverture en cas de sinistre Je soussigné, atteste : - que tous les renseignements reportés sur ce dossier sont sincères, exacts et conformes à mes besoins, - avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à la signature du contrat d assurance proposé et retenu et en avoir reçu un exemplaire. - avoir reçu une information détaillée sur l étendu et la définition des risques et des garanties proposées. Fait à..., le... en deux exemplaires (un pour l'assuré et un pour CLC Assurances) Signature de l'assuré Pour le courtier conseil,