Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

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1 Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION Bulletin d Adhésion Code courtier conseil : E04C2003 TIN Bulletin d Adhésion X Vente à distance Bulletin de odification N d adhérent : Changement de Garantie Ajout Enfant Ajout Conjoint 1 X OUI, je souhaite adhérer 2 on(ma) conjoint(e) immatriculé(e) Civilité :. me Civilité :. me Nom : Nom : Prénom : Prénom : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Né(e) le : Né(e) le : N d immatriculation : N d immatriculation : N de l organisme d affiliation : N de l organisme d affiliation : Ce numéro à 9 chiffres figure sur votre attestation Sécurité Sociale ou RSI Ce numéro à 9 chiffres figure sur votre attestation Sécurité Sociale ou RSI Régime d assurance maladie : Général Local TNS Régime d assurance maladie : Général Local TNS Aviez-vous une mutuelle? OUI NON Aviez-vous une mutuelle? OUI NON Si OUI, date de radiation : Si OUI, date de radiation : Joindre, le cas échéant, un certificat de radiation pour l exemption des délais d attente. Joindre, le cas échéant, un certificat de radiation pour l exemption des délais d attente. Statut : Retraité(e) Statut : Retraité(e) Profession indépendante Salarié(e) Autre Précisez : Tél. mobile : Tél. mobile : 3 Adresse 4 Situation familiale Adresse de résidence : Code Postal : Ville : Tél. domicile : Célibataire arié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)* Union libre* Séparé(e) Divorcé(e) 5 Enfant(s) ** ou personne(s) à charge à inscrire - Gratuité pour le 3 ème et le 4 ème enfant. Le 5 ème et les suivants sont payants. Nom, Prénom Date de naissance N d immatriculation * Joindre un certificat de concubinage (ou à défaut une déclaration sur l honneur de vie commune) ou le pacte civil de solidarité si vous êtes pacsé. ** Si étudiant(e), en contrat de qualification ou d alternance, de moins de 28 ans, joindre un certificat de scolarité. ** Si apprenti(e), joindre le contrat d apprentissage. IPC PLEYEL SANTE utuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité SIREN :

2 Bulletin d adhésion NOTRE PRIORITE : VOTRE SATISACTION 6 Garantie choisie (pour l ensemble des bénéficiaires) AGIR HARONIE AGIR CONORT ASSISTANCE OBILITE INTERNATIONALE X AGIR SERENITE AGIR PLENITUDE RESPONSABILITE CIVILE VIE PRIVEE A L ETRANGER X 7 Votre adhésion Je souhaite l échéance suivante pour ma cotisation : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Je demande que ma cotisation soit prélevée d avance le 10 de chaque mois d échéance. Le montant de la cotisation sera donc de : L adhésion à cette gamme Santé entraine l adhésion automatique aux garanties Assistance obilité Internationale et Responsabilité Civile Vie Privée à l Etranger. notice d information des garanties Assistance obilité Internationale et Responsabilité Civile Vie Privée à l Etranger. Je déclare également avoir pris connaissance des mesures et des contrôles mis en œuvre pour lutter contre le blanchiment des capitaux et dont j accepte les termes SAINT-DENIS. de Régime Obligatoire à la utuelle. qu elles soient communiquées à des tiers en adressant un courrier à la.i.p.c.. PLEYEL SANTE - 187, boulevard Anatole rance SAINT-DENIS. Date d effet de la garantie : 01 / / (sous réserve, le cas échéant, des délais d attente prévus pour certaines prestations et de la réception du certificat de radiation ainsi que de l encaissement de la première cotisation). Ce contrat est conclu dans le cadre d une vente à distance. Je dispose donc d un délai de 14 jours calendaires révolus pour me rétracter. ait à : Signature de l adhérent(e) (précédée de la mention «lu et approuvé») le : Cachet du courtier conseil AGIR INANCE SARL Courtier en assurances 98 route de la Reine BOULOGNE BILLANCOURT Tél. : ax : af@agir-finance.com - RCS NANTERRE : N ORIAS : Code APE : 6622Z JE JOINS A ON ENVOI 1. Le document «Devoir d information et de conseil» : rempli, daté et signé, 2. Le bulletin d adhésion : rempli, daté et signé, 3. Le chèque, libellé à l ordre de IPC, correspondant à ma première échéance de cotisation, 4. Le mandat de prélèvement SEPA : rempli, daté et signé, 5. Un relevé d identité bancaire, pour davantage de simplicité et de rapidité, 6. La photocopie de votre dernière attestation du Régime Obligatoire (si plusieurs assurés sociaux, merci de joindre la photocopie de chaque attestation), 7. Le cas échéant, un certificat de radiation (la radiation doit dater de moins de 2 mois) de votre ancienne mutuelle ou une attestation de fin de droits CUC, pour bénéficier de la suppression des délais d attente, le certificat de concubinage, IPC PLEYEL SANTE utuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité SIREN :

3 Information & conseil Devoir d information et de conseil Dans le cadre de la conclusion d un contrat d assurance, la loi du 15 décembre 2005 et son décret d application du 30 août 2006 ont mis en avant la nécessité d un renforcement de la protection et du service des futurs assurés. Ce diagnostic nous est nécessaire pour déterminer de façon claire et exacte vos besoins et objectifs en matière d assurance et d adapter ainsi notre offre à votre situation. I Courtier conseil (Cachet du courtier avec mentions suivantes : nom du cabinet, courtier en assurances, adresse complète, téléphone, n RCS, n ORIAS, code APE) AGIR INANCE SARL Courtier en assurances 98 route de la Reine BOULOGNE BILLANCOURT Tél. : ax : af@agir-finance.com - RCS NANTERRE : N ORIAS : Code APE : 6622Z II Informations légales Le futur assuré peut vérifier notre immatriculation auprès de : ORIAS : Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances 1, rue Jules Lefebvre PARIS Cedex 09 - Tél. : Conformément aux dispositions de l article L II b du Code des assurances, le contrat qui vous est proposé a été sélectionné parmi les offres émanant d organismes d assurance ou de mutuelles partenaires privilégiés de notre cabinet. Nous tenons à votre disposition leurs noms et coordonnées sur simple demande de votre part. En cas de réclamation n hésitez pas à nous contacter. Il est enfin rappelé les coordonnées de notre autorité de contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, rue Taitbout Paris Cedex 09 III Informations complémentaires Par ailleurs, en tant que de besoin, nous vous précisons : que notre cabinet détient une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou de capital de la ou des entreprise(s) d assurance suivante(s) : que la ou les entreprise(s) d assurance suivante(s) : détient (détiennent) une participation directe ou indirecte supérieure à 10% des droits de vote ou de capital de notre cabinet. 3

4 Information & conseil IV Informations vous concernant. me lle Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Tél. : Profession : 1/ Votre situation professionnelle Salarié(e) Profession indépendante Chômeur(euse) Etudiant(e) Retraité(e) 2/ Les personnes à inscrire sur le contrat Vous : Date de naissance Sexe Votre conjoint(e) : 1er enfant : 2ème enfant : 3ème enfant : 4ème enfant : 3/ Expression de vos besoins a) Etes-vous ou serez-vous bénéficiaire de la Couverture aladie Universelle Complémentaire (CUC) Oui Non Ne sait pas à la date d effet de votre adhésion? (renseignements auprès de votre Caisse d Assurance aladie) NB : Si oui nous ne pouvons donner suite à votre demande. b) Pouvez-vous bénéficier de l aide à la souscription d une complémentaire santé? Oui Non Ne sait pas (renseignements auprès de votre Caisse d Assurance aladie) c) Souhaitez-vous un contrat éligible à la déductibilité fiscale des cotisations dans les conditions et limites de la loi «adelin» et du Code Général des Impôts? Oui Non d) Souhaitez-vous, pour les honoraires médicaux, des garanties : à hauteur du ticket modérateur ou avec dépassements d honoraires e) Souhaitez-vous une couverture : pour l ensemble des postes : hospitalisation, honoraires, pharmacie, dentaire, optique, appareillage, cure thermale, bien-être, prévention... pour l ensemble des postes mais dans le cadre d une consommation modérée pour la pharmacie, le dentaire et l optique pour certains postes importants et coûteux : hospitalisation, dentaire et optique pour le poste hospitalisation uniquement f) 4/ Date de prise d effet de la garantie souhaitée : En fonction de la garantie choisie, cette date d effet peut être différente de la date d effet de certaines prestations soumises à des délais d attente. 5/ Demandes spécifiques (autres exigences particulières) : 4

5 Information & conseil V Votre solution Au vu des besoins exprimés au terme du présent diagnostic nous vous recommandons de souscrire la garantie : proposée par AGIR SANTE. Vous trouverez, joint à ce diagnostic, un projet personnalisé présentant notre offre avec la cotisation et accompagné du détail de la garantie et des documents contractuels. J ai pris connaissance de toutes ces pièces et j en accepte les dispositions. Vous reconnaissez également avoir pris connaissance du contenu du présent document préalablement à l adhésion à la garantie proposée ci-dessus et en avoir conservé un exemplaire. Vous reconnaissez enfin avoir choisi librement la garantie qui correspond à vos besoins de protection, à votre situation personnelle et professionnelle, à votre budget et situation financière et avoir obtenu réponse à vos différentes questions au regard de l obligation de conseil. Nous vous informons que dans le cadre d une vente à distance, vous disposez d un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat, pour vous rétracter. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l organisme assureur, sur le modèle suivant, daté et signé : «Je soussigné(e),.., demeurant. demande à renoncer à mon adhésion et à recevoir, le cas échéant, le remboursement intégral de la cotisation déjà versée.». ait à : en 2 exemplaires Remis le : Courtier conseil AGIR INANCE SARL Courtier en assurances 98 route de la Reine BOULOGNE BILLANCOURT Tél. : ax : af@agir-finance.com - RCS NANTERRE : N ORIAS : Code APE : 6622Z Vous 5

6 ANDAT DE PRELEVEENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez IPC / Pleyel Santé à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de IPC / Pleyel Santé. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. CRÉANCIER IPC / Pleyel Santé Tour Pleyel 153, boulevard Anatole rance SAINT DENIS Cedex RANCE Identifiant Créancier SEPA R15ZZZ DÉBITEUR Nom / Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Coordonnées bancaires du compte à débiter : Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN : Code international d'identification de votre banque - BIC : IDENTIICATION DU ANDAT Référence unique du mandat :... Type de paiement : Paiement récurrent Signé à..., le.. /.. /..... Signature : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

7 ! Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible n oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet. Avez-vous complété, daté, paraphé et signé?! Le bulletin d adhésion : rempli, daté et signé! Le document «Devoir d information et de conseil» : rempli, daté et signé! Le mandat de prélèvement SEPA : rempli, daté et signé Avez-vous joint à votre demande?! Un relevé d identité bancaire! La photocopie de votre dernière attestation du Régime Obligatoire (si plusieurs assurés sociaux, merci de joindre la photocopie de chaque attestation)! Le certificat de radiation de votre ancienne mutuelle (si vous en aviez une, la radiation doit dater de moins de 2 mois) ou une attestation de fin de droits CUC! Votre demande de résiliation (entièrement complétée, datée et signée) que nous enverrons à votre mutuelle en recommandé avec accusé réception si vous souhaitez que nous nous en chargions! Le certificat de concubinage (ou à défaut une déclaration sur l honneur de vie commune)! Le pacte civil de solidarité (PACS)! Le(s) certificat(s) de scolarité et/ou contrat d apprentissage Où envoyer votre demande d adhésion? Pour gagner du temps envoyer votre dossier directement en rance AGIR SANTE 98 route de la Reine Boulogne Billancourt rance Ou adressez-le nous au aroc (après vérification nous l enverrons en rance à l adresse ci-dessus) Nous vous conseillons de NE PAS l envoyer en «recommandé» au aroc (délais souvent allongés) CAPITONE GESTION INTERNATIONALE Résidence Kasbah de arrakech 1 Apt N 25 Rue Capitaine Arrigui arrakech - Gueliz aroc Rue Capitaine Arrigui arrakech - aroc Téléphone Téléphone Adresse électronique contact@capitonegestion.com Web capitonegestion.com!