LE MOT DE LA SECRETAIRE DE REDACTION INDEX CLINIQUE : INTERET DE CET OUTIL POUR L INFORMATION DES MALADES ALLERGIQUES

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3 LE MOT DE LA SECRETAIRE DE REDACTION Le CFA est devenu un évènement incontournable dans le paysage allergologique. Sa sixième édition 2011 est venue le confirmer avec ses 2324 participants, en augmentation par rapport à Le CFA n usurpe pas son appellation de francophone car près de 30% des participants sont venus de l espace francophone, en majorité d Afrique mais aussi de Belgique, de Suisse et du Canada. Pour Youness El Gueddari, président de l AMAFORCAL, cette progression tient à l implication des francophones dans les ateliers et les séances plénières ainsi qu aux facilités accordées aux médecins en formation tant par la capacité que par le DUFRAL. La diversité et la qualité des interventions ont été à la hauteur des attentes des congressistes et la convivialité était au rendez-vous...cela n a pas de prix. Comme chaque année, les ateliers ANAFORCAL ont remporté un réel succès ce qui est un encouragement à poursuivre dans cette voie. Une innovation 2011 a été remarquée, il s agit de la session francophone : une idée «ANAFORCAL» qui a été très appréciée. L exercice constituait à comparer la prise en charge d une maladie professionnelle selon le pays d origine. Revenons au numéro 97 de notre revue «Allergologie Pratique». Outre les rubriques habituelles, vous trouverez un texte porté à votre réflexion pour ces prochaines vacances. Il est du docteur Henri Donnadieu, pédopsychiatre, qui tente de replacer le symptôme dans son environnement relationnel médecin-patient. Il a été produit à l occasion d un atelier dit de réflexion du CFA 2011 qui n a pas remporté le succès qu il méritait. N oubliez pas que l AMAFORCAL compte sur votre participation à tous aux Xèmes Rencontres Francophones de FMC en allergologie du 19 au 22 octobre 2011 à Fès. Enfin, revenons un instant sur la pétition pour soutenir les allergologues et l allergologie. Pour être crédible, cette pétition aurait dû recueillir au moins mille signatures et nous n en sommes qu à 413. «Certains ont pu penser que cette pétition est là pour «défendre» l industrie pharmaceutique ou un comprimé particulier La réponse est NON, il s agit bien de défendre notre discipline et notre outil de travail : LES ALLERGENES actuels, APSI et premier comprimé, et futurs, puisque d autres comprimés suivront.» Pascal Demoly et Jean Pol Dumur. Merci pour votre mobilisation, signez la pétition! (vous trouverez le texte dans la rubrique infos de la revue et sur le site en page d accueil de la rubrique ANAFORCAL) Bonne lecture et bon repos estival à tous. Agnès CHEYNEL Secrétaire de rédaction de la revue INDEX CLINIQUE : INTERET DE CET OUTIL POUR L INFORMATION DES MALADES ALLERGIQUES Résumé L index clinique est un paramètre de mesure de l impact sanitaire lié à l exposition aux pollens. La mise en place en 2005, du réseau de médecins sentinelles permet au RNSA (Réseau National de Surveillance Aérobiologique) de disposer de données cliniques couvrant le territoire français. Ces médecins remplissent chaque semaine un bulletin clinique envoyé au RNSA. Les données recueillies servent à suivre l évolution de l impact sanitaire et l intensité des symptômes des patients allergiques. Les données d exposition proviennent de capteurs polliniques, elles sont ensuite transformées en index pollinique. Les comparaisons montrent une corrélation positive entre la concentration de pollen en suspension dans l air et la symptomatologie Abstract Clinical index is a measuring parameter of health impact linked to pollen exposure. Since 2005, a network of sentinel clinicians has been produced. This network allows RNSA to obtain clinical data throughout France. These clinicians fill in a clinical bulletin sent to RNSA (National Aerobiological Monitoring Network) every week. These data are used to follow the course of health impact and intensity of allergic patients symptoms. Exposure data come from pollen traps, and then are transformed into pollen index. Comparisons show a positive correlation between airborne pollen concentration and symptom scores. Introduction La prévalence de la rhinite allergique a beaucoup augmenté ces dernières années. A ce jour, on dénombre 500 millions de personnes touchées par la rhinite allergique à travers le monde. En Europe, 20 à 40 % de la population générale sont atteint de rhinite allergique, dont 15 à 20 % d une forme sévère (Bousquet J. et al. 2008). En France, on estime qu entre 20 à 30 % de la population est concernée par une allergie respiratoire (rhinite allergique et/ou asthme) (Klossek J-M. et al., 2008). Le RNSA (Réseau National de Surveillance Aérobiologique) est l organisme chargé d étudier le contenu de l air en particules biologiques et leurs effets sur la santé. Ces particules (pollens, moisissures) peuvent avoir une incidence sur le risque allergique pour la population. Pour établir les bulletins allergo-polliniques prévisionnels d information sur le risque allergique, le RNSA rassemble : Des données polliniques issues des capteurs de pollens du réseau français. Il s agit de données d exposition. Des données phénologiques obtenues à partir d un réseau d observateurs. Ces données sont prospectives pour la semaine à venir. Des prévisions météorologiques indispensables pour évaluer la possible dispersion des pollens émis. Des données cliniques issues de son réseau de médecins sentinelles. Ce sont des données d impact sanitaire. 4 5

4 DOSSIER : INDEX CLINIQUE : INTERET DE CET OUTIL POUR... Matériel et méthodes Données polliniques : Les données polliniques sont recueillies grâce à l implantation de près de 70 capteurs de type Hirst en France (Hirst J-M., 1952). Ils sont installés en ville en position de fond sur les terrasses d immeubles de manière à obtenir un échantillon représentatif de la distribution en pollen pour le territoire couvert. Ces capteurs aspirent les particules en suspension dans l air à un débit identique à celui de la respiration humaine, à savoir : 10 L/minute (Negrini A-C., Arobba D., 1992). Les particules sont impactées sur une bande de cellophane enduite de colorant pour permettre l identification et le comptage pollinique (Thibaudon M., Oliver G., Cheynel A., 2008) par microscopie optique. Ainsi le RNSA peut connaître la concentration de pollen dans l air par jour, par heure, pour un ou tout type de pollens (Sulmont G., 2005). Données phénologiques : Lors de l apparition de pollen des espèces allergisantes, des «observateurs phénologiques» en informent le RNSA. Ces personnes travaillent dans des Jardins botaniques ou les services d espaces verts en France et surveillent les phases phénologiques des espèces allergisantes. Les informations sur la capacité des espèces à produire des pollens permettent au RNSA de prévoir les taux de dispersion les jours suivants. Prévisions météorologiques : Météo France fournit des prévisions météorologiques sur 4 à 6 jours qui servent à évaluer le risque d augmentation ou de diminution de phénomènes de production, de libération et de dispersion des grains de pollens (D Amato G. et al., 2007 ; Laaidi K. et M. et Besancenot J-P., 1997). Le RNSA utilise aussi des modélisations de la production et de la dispersion des pollens comme ceux réalisés par les équipes suisses, allemandes, françaises ou par l équipe de l Institut Météorologique Finlandais. Mesure de l impact sanitaire : Depuis 2005, le RNSA dispose d un système informatique de recueil de données cliniques auprès des médecins de son réseau de médecins sentinelles. Ce système suit des procédures standardisées. En tout, près de 150 médecins dans 57 villes en France participent à ce réseau. Les médecins de ce réseau sont appelés «médecins sentinelles». La plupart sont des spécialistes en allergologie, d autres sont des généralistes. Une fois par semaine ils reçoivent de la part du RNSA un bulletin clinique nominatif à remplir. Le bulletin clinique (figure 1) est organisé de la façon suivante : DOSSIER :...L INFORMATION DES MALADES ALLERGIQUES > Le bulletin que reçoit le médecin contient son nom et celui de la ville. > Il indique le nombre de pollinoses au cours de la semaine, et son évolution par rapport à la semaine précédente. > La gravité des symptômes est notée sous forme d indicateurs quantitatifs allant de «nuls» à «forts». Quatre critères déterminent l intensité de la gravité des symptômes : symptômes «invalidants» ; «diurnes» ; nocturnes» ou «avec retentissement socioprofessionnel». Si on n observe aucun de ces critères alors la gravité sera nulle. Elle sera faible pour un ou deux critères, moyenne quand trois critères sont concernés et forte pour tous les critères. > Il renvoie le bulletin rempli au RNSA en milieu de semaine. Afin de mieux caractériser la situation clinique liée aux pollinoses en France, la collaboration des médecins sentinelles est précieuse au RNSA. Leur participation permet : - de disposer de davantage de données cliniques, - de couvrir plus de villes sur le territoire, - d avoir une meilleure représentativité de la symptomatologie liée aux pollinoses en France. L INTERET du réseau médecins-sentinelles : - mesurer l impact sanitaire des pollens, - suivre l évolution de cet impact, - définir la relation existant entre la quantité et la nature des pollens et la symptomatologie. Inscrivez-vous gratuitement auprès du RNSA : rnsa@rnsa.fr L index clinique (figure 2) se calcule automatiquement en affectant à chaque symptôme un coefficient de 1 sauf pour la rhinite (x2) car il est admis que la rhinite est le symptôme le plus représentatif de la pollinose. Un autre coefficient allant de «0» à «3», est affecté à la gravité des symptômes. Si tous les symptômes ont les plus fortes gravités on obtient un index clinique maximal de 18 sur 18. Cet index clinique hebdomadaire par médecin est ensuite traité par ville afin d évaluer l impact sanitaire lié à l exposition pendant la même période. Cet outil est indispensable à la rédaction du bulletin allergo-pollinique. En bilan de synthèse, il est possible de suivre l évolution de cet index clinique par ville, par région, par pays et même de comparer la gravité des saisons de rhume des foins entre elles. Pour réaliser des courbes d évolution, le RNSA fait la moyenne hebdomadaire de l index clinique obtenu pour chaque ville durant l année, et reporte parallèlement l index pollinique correspondant sur le même graphe. Résultats Figure 3 : Carte de l impact sanitaire de la semaine 18 (avril 2011) Cette carte est adressée à chaque médecin sentinelle : elle caractérise l impact sanitaire lié aux pollens. Elle représente les différents niveaux d index clinique (IC) attribués à plusieurs villes en France. Dans cet exemple, le grand quart Nord-est de la France, est encore dominé par le bouleau, ce qui provoque un IC moyen (jaune) à élevé (rouge). Cette base de données de l index clinique permet de construire des courbes montrant l évolution de l impact sanitaire par rapport à l exposition au pollen pour une même période (figure 4 et 5), et de superposer des courbes correspondant à des années différentes pour une ville, une région ou pour la France (figure 6). Par exemple, en 2010, la pollinisation des arbres a débuté dès la 8ème semaine dans la région lyonnaise (figure 4) : trois pics polliniques ont eu lieu parallèlement à une augmentation de l IC. 6 7

5 DOSSIER : INDEX CLINIQUE : INTERET DE CET OUTIL POUR... A partir de la semaine 18 (fin avril), on constate à la fois la pollinisation des Graminées et une forte augmentation de l IC. Une dernière période de pollinisation fait son apparition fin juillet : il s agit des pollens d ambroisie. En effet, dans la région de Lyon, l ambroisie provoque de forts symptômes, l IC est très élevé, il atteint de fortes valeurs même si les concentrations polliniques sont peu élevées. Il existe une relation entre la quantité de pollens et la symptomatologie : une augmentation de la concentration de pollens dans l air est aussitôt suivie par une augmentation des symptômes et l inverse s observe également. DOSSIER :...L INFORMATION DES MALADES ALLERGIQUES La comparaison de ces IC (figure 6) sur 5 ans par exemple, sur le territoire métropolitain est particulièrement intéressante car elle permet de caractériser la gravité de chaque saison pollinique. La saison 2008 (bleue) a été plutôt tardive et d intensité maximum moyenne à la fin du printemps. La saison 2009 (violet) suit le même schéma tout en étant un peu plus sévère. Les saisons 2006 (rose), 2007 (orange) et 2010 (vert) présentent deux pics cliniques : le premier, en plein printemps (fin de pollinisation des arbres) et le second en fin de printemps, début d été. Il est à noter une année 2006 beaucoup plus sévère que les autres saisons. Discussion L index clinique résulte d un ressenti par le médecin. Il est important de noter la relation existant entre la quantité de pollens et la symptomatologie. Pour cela, nous avons utilisé l index clinique, outil servant à mesurer l impact sanitaire et à suivre son évolution dans le temps. Conclusion L index clinique est un outil qui permet de suivre l évolution des symptômes allergiques, leur importance et leur gravité. Il est indispensable pour mettre en évidence l évolution de l impact sanitaire lié à l exposition au pollen, d éditer des bulletins de risque et d évaluer l importance d une saison pollinique. La corrélation entre abondance du pollen et symptomatologie est systématique pour établir les bulletins allergo-polliniques. Ces bulletins établis par le RNSA chaque semaine informent sur le risque allergique d exposition aux pollens (RAEP), ils servent d outils de prévention et sont envoyés aux autorités de santé, aux professionnels de santé bien qu ils s adressent avant tout aux malades allergiques. Autre exemple, en 2010, à Cholet (figure 7), deux pics polliniques ont lieu les semaines 12 et 18 durant la pollinisation des arbres. Parallèlement, l IC atteint des valeurs élevées. Dès le début de pollinisation des Graminées (semaine 20), les concentrations polliniques augmentent, tout comme l IC. Trois pics de l IC ont lieu durant cette période de pollinisation. En fin de saison (semaine 30), une baisse simultanée de l index pollinique (IP) et de l IC s observe malgré la présence de pollen d Urticacées non allergisants. Cependant, il apparaît important de préciser que la nature du pollen incriminé dans la relation dose-réponse doit être prise en compte. Nous nous sommes intéressés aux effets des pollens tous taxons confondus, or, d autres études ont démontré, à partir d un seuil clinique défini, que la symptomatologie varie selon le type de pollen. C est le cas par exemple, dans l étude menée par Laaidi K. en Le seuil clinique correspond au nombre de grains de pollens par m³ d air à partir desquels des symptômes sont déclenchés. Ce seuil varie à la fois selon le symptôme observé (rhinite ; conjonctivite ; toux ; asthme) et selon le taxon étudié (Frêne ; Bouleau ; Poacées). Il est normal de trouver une variabilité parmi ces seuils. Les personnes allergiques présentent une sensibilité différente : des patients vont être plus sensibles et déclencher des symptômes en présence d une faible quantité de pollen dans l air, alors que d autres ne vont déclencher ces mêmes symptômes que lorsqu il y aura une plus grande quantité de pollen dans l air. Au début de la saison pollinique, l organisme n a pas eu le temps de s habituer aux allergènes, il faut un certain temps de latence au système immunitaire des allergiques pour «éveiller» leur sensibilité. De ce fait, en début de saison le seuil est élevé et la sensibilité des patients est faible. En revanche, en cours de saison pollinique, le seuil est plus bas mais la sensibilité des patients plus forte. Bien entendu, les conditions météorologiques influencent la symptomatologie et la quantité de pollen en suspension dans l air. Le RAEP est calculé à partir de l index clinique, de la durée de la saison pollinique, des prévisions météorologiques, du type de pollen (i.e. son potentiel allergisant), de la quantité de pollens dans l air et enfin par rapport au site géographique en question. Le RAEP est noté de 0 (nul) à 5 (très élevé) (Thibaudon M., Elias K., Besancenot J-P., 2004). Le RNSA se définit en partie comme un acteur de surveillance et d anticipation de l apparition des pollens et aussi de prévention des symptômes. Cela contribue à la mise en œuvre de politiques de prévention sanitaire par les autorités de santé. Le fonctionnement de ce réseau serait impossible sans la participation d un grand nombre d acteurs de santé publique que sont les allergologues, les pharmaciens, les analystes ainsi que les organismes publics. Inscrivez-vous gratuitement au réseau de médecins sentinelles (cf. encadré) 8 9

6 DOSSIER : INDEX CLINIQUE : INTERET DE CET OUTIL POUR... Références bibliographiques 1. Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) in collaboration with the World Health Organization and AllerGen. Allergy 2008, 63: D Amato G., Cecchi L., Bonini S., Numes C., Annesi-Maesano I., Behrendt H., Liccardi G., Popov T., van Cauwenberge P. Allergic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy 2007, 62 : Hirst JM. An automatic volumetric spore traps. Ann Applied Biology 1952, 39 : Klossek J-M. et al. Prevalence, severity and impact of allergic rhinitis in the French community. Survey Instant Allergy 2008; 63 (Suppl. 88) : Abstract n EAACI June Laaidi K. Pollen et pollinoses : estimation des seuils d action clinique de quelques taxons allergiques. Climat & Santé 2001, 22 : Laaidi K., Laaidi M., Besancenot J-P. Pollens, pollinoses et météorologie. La Météorologie 1997, 8e série, 20 : Negrini A-C., Arobba D. Allergenic pollens and pollinosis in Italy : recent advances. Allergy 1992, 47 : Sulmont G. Le contenu pollinique de l air : clé d identification. Saint-Genis l Argentière (France) : RNSA Studio Robert Bouquet, 2005 (cd-rom). 9. Thibaudon M., Elias K., Besancenot J-P. Ambroisie et allergie : le cas de la France. Environnement Risque & Santé 2004, vol.3, 6 : Thibaudon M., Oliver G., Cheynel A. L index clinique : outil d évaluation de l impact sanitaire. Environnement Risque & Santé 2008, vol.7, 6 : ET SI LES ALIMENTS BIOLOGIQUES N AVAIENT PAS QUE DU BON... HISTOIRE CLINIQUE Une femme de 53 ans fait un choc anaphylactique 10 mn après ingestion de 2 cuillères à soupe de pollen lors d un apéritif chez des amis. La prise en charge de l urgence par un médecin présent commence par l administration de 80 mg de corticoïde per os puis l appel des pompiers et le transfert à l hôpital. Mise en place d une perfusion et injection d adrénaline ont été faites suivies d une hospitalisation de 12 heures. Cette femme se savait atteinte d une rhinoconjonctivite et d un asthme au printemps depuis l enfance sans qu aucun bilan allergologique n ait été réalisé. Cette patiente consulte 2 mois après la réaction allergique. BILAN 1. Les tests cutanés :(témoin histamine 5 mm) 1.1. aux pneumallergènes sont positifs au pollen de graminées (12 mm), aux acariens (5 mm) et au pollen d olivier (4 mm) aux trophallergènes sont positifs au sésame (4 mm), à la farine de blé/gluten (4mm), à la noisette (5mm) et l arachide (4mm). 2. Le dosage des IgE spécifiques : n Art v 1(Armoise) :7.16 ku/l, Dactyle : 3.27 ku/l, r Phl p 1+ r Phl p 5b :1,27 ku/l. On retient comme facteur associé la prise d alcool (vin blanc) au moment de l apéritif. Le pollen n avait jamais été ingéré par la patiente auparavant. CAS CLINIQUE : ET SI LES ALIMENTS BIOLOGIQUES Analyse Le produit ingéré était élaboré à partir de plusieurs ingrédients sous forme de pelotes de pollen et présenté en bocal sans étiquetage mentionnant sa composition et vendu chez un apiculteur local, récoltant et exploitant. La composition du mélange de pollen a été analysée par Nadine Dupuy de l INSERM de Bordeaux. Les taxons majoritaires sont le pollen de châtaignier et de composées tubuliformes type tournesol, puis en moins grande quantité des poaceae type céréales dont le maïs qui est un gros pollen contenant des quantités non négligeables d allergènes, du pollen de fabaceae (robinier/faux acacia) et enfin, en taxon minoritaire, du tilleul. Ce cas a été déclaré au réseau d allergovigilance dans le registre des accidents sévères à risque létal sous le numéro 830. COMMENTAIRE Ce cas clinique a été l occasion d une revue de la littérature sur l allergie aux nombreux produits de la ruche. 1. Les pelotes de pollens Ce sont des agglomérats de grains de pollen que les abeilles transportent entre leurs pattes jusqu à la ruche. Ils contiennent des sucres, des vitamines (A, B, C, D, E, P) et des acides aminés. Elles sont utilisées comme complément alimentaire. Des cas d allergies alimentaires aux pelotes de pollen ont été décrits chez des allergiques aux pollens. 2. La gelée royale Substance sécrétée par les glandes céphaliques des abeilles ouvrières pour alimenter les larves de la ruche et la reine pendant toute sa vie. Elle contient de l eau, des glucides, des lipides, des acides aminés essentiels, des vitamines, des oligoéléments et des grains de pollen. Elle est utilisée comme fortifiant en raison de ses qualités nutritives. Les symptômes allergiques recensés sont : asthme aigu grave, angio-œdème, anaphylaxie et choc anaphylactique, gastroentérite à éosinophiles et colite hémorragique. Il existe des facteurs de risque en particulier l atopie et l allergie au venin d abeille. 3. La propolis Matière résineuse récoltée par les abeilles sur les bourgeons odorants des arbres, elle est utilisée pour colmater les fissures des parois de la ruche.elle est de composition complexe : résines, cires, huiles aromatiques, pollens, aldéhyde cinnamique, vanilline, flavonoïdes, oligoéléments. La propolis peut être responsable de d allergie respiratoire avec rhinite et asthme ainsi que de dermatite de contact. 4. Le miel C est une substance sucrée et parfumée produite par les abeilles à partir du nectar butiné dans les fleurs. Les abeilles dégorgent ensuite le miel de leur jabot et le stockent dans les alvéoles des rayons de la ruche dont elles obturent ensuite l opercule avec de la propolis. Le miel est un mélange complexe de nectar, pollens, propolis, enzymes et cire. Il contient de l eau, des sucres rapides, des acides aminés, des protéines, des sels minéraux, des oligoéléments, des vitamines (B1, B2, B6, H, PP), des enzymes et des substances antibiotiques. Il en existe 17 crus selon les plantes butinées. Les symptômes allergiques décrits sont : allergie orale, troubles olfactifs, urticaire de contact, angioœdème, asthme, urticaire généralisée et anaphylaxie. Les facteurs de risque retrouvés sont une allergie ou une sensibilisation aux pollens de graminées mais surtout de composées (armoise, ambroisie). CONCLUSION Les produits de la ruche comportent un très grand nombre d allergènes provenant du corps des abeilles et surtout des produits qu elles récoltent (pollens, nectar, propolis) ou fabriquent (miel, nectar, gelée royale). Les atopiques et les allergiques aux pollens doivent s en méfier. Pour en savoir plus Dutau G. Allergie au miel et aux produits de la ruche. Phytothérapie 2009; 7, (2) : Takama H., Shimazu T. Food-induced anaphylaxis caused by ingestion of royal jelly. J Dermatol 2006 : 33(6) : Maria Y. Rhinite et asthme déclenchés par l inhalation nasale d une solution contenant de la propolis chez une apicultrice. Rev Fr Allergo Immunol Clin 2005; 45(5) : Notes 10 11

7 TEXTE DE REFLEXION : 2011, L ODYSSEE DU SYMPTOME Les difficultés commencent ici pour moi! Comment définir le psychisme? La vie psychique est faite de pensées, de ressentis d émotions (agréables et désagréables), de travail cognitif et intellectuel, d imagination, de rêveries, de fantasmes, d aller-retour entre le passé, le présent et l avenir, de plus ou moins de spiritualité (la liste n est pas exhaustive) ; et il y faudrait au fond un inventaire à la Prévert! 2011, L ODYSSEE DU SYMPTOME de l ancien Chef de clinique à la Faculté de Montpellier, Praticien hospitalier, Chef de Pôle de Psychiatrie infanto-juvénile, Centre Hospitalier Henri Mondor, Aurillac (Cantal) Me voilà donc amené à vous parler du médecin, du patient, du symptôme ; dans un congrès où un pédopsychiatre naïf pourrait craindre d être pris pour un pollen allergisant car potentiellement vécu dans une altérité radicale à votre spécialité! Elle est contenue dans le cerveau : «Je pense donc je suis ou Je suis donc je pense?» Descartes avait-il tort ou raison, ou posait-il mal la question? Notre «être au monde» est aussi en permanence relié à des informations poly-sensorielles en provenance de tout notre organisme (internes et externes). Les connexions corps-cerveau sont légions. Le corps peut «parler» et dire ainsi une souffrance psychique pour laquelle le patient n a pas ou n a plus les mots Et le corps peut bien sûr par ses dysfonctionnements entraver gravement la vie psychique La gestion de la mémoire des émotions est elle aussi très complexe, en témoigne la madeleine de Proust (patient asthmatique célèbre) Aucun médecin ne pourrait nier qu un état de stress, aigu et/ou chronique, peut provoquer une lésion organique on ne peut plus réelle telle que celle d un infarctus du myocarde potentiellement mortel Commençons par les «Kubrickeries» relatives à mon titre : Je serais plutôt tenté par le Dr FOLAMOUR et par les pérégrinations guerrières et amoureuses de Barry LIN- DON, mais le choix de mon titre m oblige à me munir d un monolithe noir derrière lequel je vais essayer de ne pas trop me cacher et dont je l espère, le poids ne sera pas trop lourd à porter, dussé-je me perdre sur les Sentiers de la Gloire! Et revenir à la sempiternelle et fondamentale question des Origines de l Homme, de l Univers et du sens de l existence que symbolise en fin de film le fœtus astral de l Odyssée de l Espace, pris dans un Big-Bang ontologique et dans le mythe de l Eternel Retour, «in illo tempore»!!! Plus qu à un exposé scientifique que vous seriez en droit d attendre d un «expert», c est à une causerie multidirectionnelle que je vous convie, sorte de variation sur le thème du symptôme, dire une fugue serait présomptueux C est en quelque sorte à un dépassement du symptôme (un «au delà») que je vous convie, sans bien sûr le négliger et le traiter. Le patient souffre et sur son chemin nous croise en nous amenant un ou des symptômes. Le mot symptôme daterait de 1503, utilisé par Gui de Chauliac, repris par François Rabelais en terme de «symptomate», venant du grec symptoma : «accident, coïncidence». A propos de coïncidence, il est amusant de se rappeler que le Mythe d Oedipe et du meurtre du père (totalement involontaire de la part de ce «pied gonflé», car pendu par les pieds dès sa naissance par Laïos prévenu par l Oracle qu il serait tué par tout fils) débute par une rencontre imprévue aboutissant à une querelle, à la croisée des chemins menant à Corinthe, nos deux protagonistes ne se reconnaissant pas comme père et fils (Œdipe enfant ayant été dépendu et élevé par des bergers). Après avoir deviné l énigme du Sphinx à Thèbes, Œdipe put épouser Jocaste sa mère, sans la connaître. La suite de l histoire est plutôt douloureuse pour les protagonistes : La révélation de la Vérité par l oracle fait que Jocaste se pend et Œdipe disparaît dans le bois des Euménides, après s être crevé les yeux, guidé par sa fille Antigone. Aucun médecin ne peut affirmer qu il n a jamais été profondément irrité par une patiente «hystérique» qui n a «rien» et souffre de «tout» et qui nous pousse dans les derniers retranchements de notre technicité médicale, de notre savoir, et de notre patience. Le trouble de conversion est pourtant bien réel. J ai vu la semaine dernière une adolescente de 13 ans qui vient de passer globalement 3 mois dans divers CHU et traitée par Tegretol et Urbanyl pour une «épilepsie», le diagnostic ayant été porté sur la nature et l intensité de la clinique par un éminent spécialiste, sans aucune confirmation électro-encéphalographique Heureusement que le dernier spécialiste a rétabli le diagnostic : «hystéro-épilepsie» et prescrit l arrêt progressif des médicaments, tout en conseillant une consultation pédopsychiatrique. A moi de me débrouiller et de débrouiller les fils d une pelote bien serrée et faite de plusieurs nœuds, cette charmante enfant me rapportant comme facteur déclenchant ou révélant un désaccord plutôt vif avec sa conseillère d éducation au collège, désaccord ou son estime d elle-même et sa valeur d élève ont été (selon elle) très injustement attaquées. Ses crises commençant par la jambe droite et se généralisant ensuite avec chute, je me suis autorisé à lui dire qu elle avait dû avoir sacrément envie de lui mettre un coup de pied au derrière à cette femme, mais que sa bonne éducation l en avait empêchée (son père est gendarme), ce qui l a fait bien rire!!! Je me serais presque pris pour Freud et Charcot réunis à la Salpétrière!!! Comment l amener sur le chemin de la probable extrême ambivalence affective envers sa mère, à l aune de son inscription personnelle dans sa féminité? Comment lui faire entendre que son corps, dans sa sexuation, doit concilier pulsions sexuelles et agressives, sans trop les délier? Y a t il eu traumatisme dans l enfance? Quid du rapport au père? La malheureuse «coïncidence» et le malheureux «accident» pour notre patient tient en une conjonction malheureuse entre ses prédispositions biologiques dont certaines héritées génétiquement, des facteurs adverses environnementaux (passés et présents), et son «psychisme»

8 TEXTE DE REFLEXION : 2011, L ODYSSEE DU SYMPTOME Mais revenons à l allergie : Je me lance et ose une provocation d adolescent: «l Asthme pourrait il être une maladie psychosomatique?» Franz ALEXANDER dans son livre de 1967 (La médecine psychosomatique) livre que m a légué un oncle qui m est très cher écrivait à propos de l asthme : «Le problème n est pas encore résolu de savoir si les deux facteurs, affectif ou allergique, doivent être considérés comme indépendants à leur origine. Il y a des présomptions pour que les prédispositions allergiques et la vulnérabilité en face des situations conflictuelles (intrapsychiques) soient reliées l une à l autre d une manière jusqu à présent inconnue. Il est possible que la sensibilité au traumatisme de la séparation et la sensibilité à des allergènes soient des manifestations parallèles du même facteur constitutionnel de base». La notion de séparation, au delà de la séparation mère-enfant, questionne toute la question de l individuation, de l identité, du Soi et du Non-Soi ; tant dans son acception psychique que physique, et l eczéma atopique ne me contredira pas! En quoi l étranger, l inconnu, peut-il à un moment donné, être dangereux pour moi? (jusqu à réussite d une sorte de désensibilisation). En quoi, du connu peut être à un moment donné interprété par mes défenses immunologiques comme dangereux et étranger à mon organisme, type maladie auto-immune? La vie serait donc, outre une succession de problèmes à résoudre sur la plan cognitif et affectif, une égale succession de processus de gestion-réparation de traumatismes physiques et psychiques que nous abordons chacun avec notre capital bio-psychosocial, et dont l issue heureuse nous confère de la «résilience», qui serait, entre autre, favorisée par le non-épuisement de la fonction symbolique. Cette fonction symbolique, dont on pourrait dire qu elle permet de se représenter l absence, est indéniablement favorisée par la sentiment de non-solitude et de capacité à donner et recevoir de l Amour Les émotions, mêmes heureuses, peuvent nous chambouler, nous bouleverser, nous rendre malades TEXTE DE REFLEXION : 2011, L ODYSSEE DU SYMPTOME Et cela fait bien sûr intervenir la notion d empathie, plus complexe qu il n y paraît, et d espace transactionnel, voire transitionnel, entre le médecin, le symptôme et le malade. Il y a une sorte de co-construction dynamique et interactive médecin-malade de la signification du symptôme, véritable chaîne de signifiés, primaires et/ou secondaires, voire tertiaires Au fil du temps, les signifiés peuvent former de véritables poupées russes. Le symptôme serait donc ainsi une fusée à plusieurs étages dont les patients nous font partager l Odyssée en nous embarquant avec eux!!! Peut-être notre médecine moderne met-elle dans certains cas trop d ardeur à faire très vite, trop vite (?) disparaître le symptôme, au risque d obérer une probabilité de mise en mots de la douleur? Je m autoriserai à faire quatre conclusions : 1/ Euréka! L asthme n est pas une maladie psychosomatique mais une maladie somatopsychique! 2/ F. NIETZCHE écrivait en 1883 dans Ainsi parlait Zarathoustra : «C est là aussi que je ramassai sur la route ce mot «surhumain», cette pensée, que l homme est une chose qui doit être dépassée. C est à dire que l homme est un pont et non un terme, et qu il doit bénir les heures du midi et du soir qui sont les chemins d aurores nouvelles». 3/ Comme le disait Hippocrate : «La vie est courte, l Art est long, le Jugement difficile et l Expérience trompeuse» Il ne suffit pas d une vie pour être le médecin idéal que nous souhaiterions être, cet artisanat médical demande beaucoup de temps, le diagnostic précis et détaillé n est pas si simple, et l expérience n est jamais une assurance tout risque. Quid alors de la psycho-immunologie? En psychiatrie moderne, les modèles neurodéveloppementaux sont heuristiques, car échappant à la causalité linéaire et binaire des maladies, posant d emblée la multifactorialité diachronique et synchronique comme base de réflexion. Le symptôme, même le plus enraciné dans son substratum biologique, se revêt systématiquement d un sens, d une signification pour le patient, dans son adresse au médecin. Le patient, dans la maladie chronique, élabore sa propre théorie (consciente et inconsciente) de sa maladie et va la partager avec son médecin, ou pas. Le symptôme deviendrait, en terme linguistique, un «signifiant» (partie du signe qui est perceptible), auquel est accolé du «signifié» (partie du signe qui est cachée, immatérielle). Selon la personnalité du patient, la signification de ce symptôme et la place qu il prend dans son économie psychique ne sont pas fixés et vont pouvoir évoluer, en se recouvrant d autres signifiés, au gré du discours médical bien sûr. Chaque type de personnalité va gérer sa maladie et ses symptômes à sa façon, et se positionner de manière singulière face au médecin. L on sait que le malade chronique se trouve dans une certaine mesure en état de dépendance vis à vis du médecin et donc que la maladie peut réactiver la névrose infantile. Mais c est dans l interaction (relation médecin-malade) que les signifiants et signifiés vont s échanger, se transmettre, grâce à une dynamique transféro- contre- transférentielle, du malade vers le médecin mais aussi du médecin vers le malade. 4/ Le «comment» ne résume pas, pour l instant en tout cas le «pourquoi» Notes 14 15

9 PROCES VERBAL / ASSEMBLEE GENERALE de l ANAFORCAL du Jeudi 21 Avril 2011 L Assemblée Générale de l ANAFORCAL s est tenue le Jeudi 21 Avril 2011, de 17h00 à 18h00, au Palais des Congrès de Paris à l occasion du sixième Congrès Francophone d Allergologie, et a été immédiatement suivie d une Assemblée Générale Extraordinaire qui s est tenue de 18h00 à 18h30. Sont présents 43 membres de l association. Jean-Pol DUMUR débute la réunion par un exposé du bilan d activité et des perspectives de l ANAFORCAL. Bilan d activité présenté par Jean-Pol DUMUR 1. Congrès Francophone d Allergologie Le cinquième Congrès Francophone d Allergologie, qui s est tenu au mois d avril 2010 au Palais des Congrès de Paris avec pour fil rouge le thème «allergies alimentaires», a confirmé le succès des précédents en termes de fréquentation avec 2300 participants dont 1850 médecins. Le nombre de médecins francophones hors nationalité française qui y assistent, estimé à 25% du total, reste élevé. L ANAFORCAL a organisé, comme l année précédente, 24 ateliers avec un taux de remplissage aux alentours de 85 %. Le congrès a été précédé par la tenue, le mardi, d une session du JAMA et d une session de formation pour les infirmières et assistantes des cabinets d allergologues, qui ont aussi toutes deux rencontré un franc succès. 2. Le neuvième séminaire Botanique et Allergie s est tenu au mois de mai, à Biarritz, sur le thème «Pays basque : flore des océans et des montagnes». Plus de cent participants s y sont inscrits en cinq jours et cette réunion alliant sérieux et convivialité s est encore caractérisée par un très haut indice de satisfaction des présents. 3. Rencontres Francophones d Allergologie Les IXèmes rencontres francophones de FMC en allergologie ont eu lieu à Tunis-Gammarth organisées au mois d octobre Elles ont réuni environ 350 participants autour d un programme scientifique et social de grande qualité. Elles ont été l occasion, pour l ANAFORCAL, d inviter à cette manifestation 20 confrères d Afrique sub-saharienne. 4. Une réunion des cadres animateurs, rapporteurs et experts ANAFORCAL a été organisée à Paris au mois de janvier Soixante deux cadres venus de France métropolitaine, des DOM-TOM et des pays francophones y ont participé. Ils s y sont consacrés à la finalisation des objectifs des ateliers du sixième congrès francophone, et ont par ailleurs participé à trois ateliers de formation à la pédagogie. 5. Participation à divers groupes de travail L ANAFORCAL est représentée et/ou participe à l activité de plusieurs groupes de travail : au conseil d administration de la Société Française d Allergologie, dont les réunions sont assez fréquentes, par Jean-Pol Dumur : - au conseil scientifique du Congrès Francophone d Allergologie par Joelle Birnbaum et Michel Migueres - au comité d organisation du CFA, qui compte quatre membres de la Société Française d Allergologie et quatre membres de l ANAFORCAL, par Jean Pol Dumur, Bruno Girodet, François Wessel et Jean-François Fontaine - à la Fédération Française d Allergologie dont elle est membre avec le SYFAL, la SFA et l association asthme et allergie - au sein du groupe APSI par Evelyne Bloch-Morot et Joëlle Birnbaum - au sein du groupe insectes, groupe de travail de la SFA, par Joelle Birnbaum et Bruno Girodet - dans l organisation de la Journée Nationale de l Allergie avec Antoine Khoury - dans une enquête sur la pollinose de l enfant initiée avec Joël Levy, qui en est le coordinateur. 6. Partenariat ANAFORCAL/SANOFI-AVENTIS sur le thème «La rhinite au-delà du nez» La formation des médecins généralistes initiée en partenariat avec SANOFI-AVENTIS sur le thème «La rhinite au-delà du nez» a été poursuivie avec la tenue de 20 nouvelles net-conférences, mais le programme a été définitivement stoppé au mois de juin 2010 par décision unilatérale du laboratoire. 7. DUFRAL Le diplôme universitaire francophone d allergologie (DUFRAL) a été créé en partenariat avec l université de Toulouse, qui validera la formation. Il compte cette année 35 inscrits venus de 13 pays différents d Afrique sub

10 COMPTES RENDUS : PV de l AG de l ANAFORCAL saharienne. Les cours en ligne ont débuté au mois de février 2011 et la première session pratique aura lieu à LOME au mois de novembre Nouvelles associations Au cours de l année écoulée, s est créée l Association ANAFORCAL BURKINA FASO. L ANAFORCAL fédère donc, en avril 2011, 44 associations dont : - 31 associations métropolitaines - 3 associations des DOM-TOM - 10 associations francophones : Algérie, Belgique, Burkina Faso, Côte d Ivoire, Mali, Maroc, Mauritanie, Togo, Tunisie, Sénégal. Perspectives Concernant les perspectives de l année , sont notamment prévus : 1. Le septième CFA qui se tiendra au Palais des Congrès de Paris au mois d avril 2012, et aura pour fil rouge «les allergies cutanées». L ANAFORCAL y organisera encore 24 ateliers, dont un réservé à la formation des cadres 2. Le dixième séminaire Botanique et Allergie aura lieu sur les bords du lac Léman du 27 au 29 mai Le thème en est «Climat et pollinose» et 100 participants se sont inscrits en moins de cinq jours à cette réunion qui rencontre chaque année un grand succès. L organisation en est assurée grâce au partenariat des laboratoires THERABEL LUCIEN PHARMA, qui s est engagé à nos côtés cette année, et ALK-ABELLO. 3. Les dixièmes rencontres francophones de FMC en allergologie, auront lieu à FES du 19 au 22 octobre Entre 500 et 600 participants sont attendus et les renseignements concernant ce congrès sont disponibles sur le site comme sur le site de l AMAFORCAL. L ANAFORCAL y invitera 20 médecins africains d Afrique sub-saharienne. 4. Un programme de FMC à destination des médecins généralistes est organisé en partenariat avec le laboratoire THERABEL LUCIEN PHARMA sur le thème «allergies croisées pollens-aliments : le nez et les yeux dans l assiette». Cinquante réunions présentielles seront organisées en France métropolitaine entre mars et juillet 2011, autour d un diaporama conçu par Pascal Demoly, Joëlle Birnbaum et Jean-François Fontaine, et évalué par un comité pédagogique composé de François Wessel, Joël Levy et Pierre Grave. Cette formation en direction des médecins généralistes contribue à donner de la visibilité à l allergologie. 5. Bien que le laboratoire SANOFI-AVENTIS ait prématurément mis un terme à la formation «La rhinite audelà du nez» sa branche internationale a souhaité reprendre ces net-conférences pour l Algérie puis la Tunisie en partenariat avec l ANAFORCAL sur le deuxième semestre Les formateurs seront des allergologues de l ANAP et du GTFORCAL. 6. Le renouvellement du bureau fédéral de l ANAFORCAL aura lieu au mois d avril L élection se fera, comme d habitude, par correspondance et le dépouillement aura lieu au cours du CFA. Douze postes seront à pourvoir dès lors que la modification des statuts proposée par le Conseil d Administration aura été approuvée par l Assemblée Générale Extraordinaire convoquée à cet effet dans les suites immédiates de la présente Assemblée Générale. Cet élargissement du bureau répond à la nécessité de renouveler les générations pour pérenniser la vitalité de l association. Au terme de cet exposé, et en l absence de questions de la part des membres présents, le bilan d activité 2010 est soumis au vote de l Assemblée Générale. Le quitus est accordé au président à l unanimité. COMPTES RENDUS : PV de l AG de l ANAFORCAL Bilan financier présenté par Bruno Girodet 1. Recettes Les ressources associatives, d un montant de comprennent : de subventions, en baisse de 6,4 % par rapport à celles de l année précédente qui incluaient la participation aux actions de FMC pour les médecins généralistes de cotisations des adhérents, en légère baisse par rapport à 2009 en raison d un retard de versement qui a finalement été comblé sur Les prestations vendues, d un montant de sont en hausse de 24,9 % par rapport à l année 2009 : elles correspondent aux bénéfices du CFA, en hausse de 20000, aux recettes publicitaires du journal et au gain de 5000 généré par le congrès de Tunis. Au total le montant des produits de fonctionnement est de , stable par rapport à l année précédente. Le CFA représente une source très importante de recettes pour l association. 2. Dépenses Les charges de fonctionnement, d un montant de , sont stables par rapport à celles de 2009 qui s élevaient à , mais restent à un niveau élevé. Leur augmentation par rapport aux années antérieures provient en grande partie des frais de prise en charge pour les associations d Afrique sub-saharienne. Ainsi peuton signaler comme «point sensible» le financement des déplacements de nos confrères au congrès de Tunis, pour lesquels il n existe pas de subvention correspondante evolution Bénéfice CFA ,7 % Reprise fonds dédiés Déplacements aides Afrique Sous-traitance séminaires ,5 % Honoraires médecins ,7 % Honoraires organisation % Remboursements déplacements médecins ,5 % Affranchissement ,9 % Honoraires ,1 % Subvention DUFRAL Le poste «Honoraires médecins» correspond aux indemnités des cadres participant à la réunion de préparation du CFA et des intervenants des ateliers, et aux rémunérations de missions diligentées par le président, d un montant de 300 par jour. Le poste «Honoraires organisation» correspond aux indemnités versées aux membres du bureau pour leur participation à l organisation des congrès et la représentation de l association dans les différentes structures partenaires : elles sont basées sur un minimum destiné à compenser, au moins partiellement, la perte de recettes qui en découle dans leur activité libérale. Le poste «Honoraires» correspondant à ceux du cabinet d expertise comptable est en hausse en raison du temps passé sur le dossier de création de la Société par Actions Simplifiée Unipersonnelle (SASU). Une subvention de euros, dont le montant a été approuvé par les membres du bureau, a été versée au DUFRAL. Le résultat courant non financier, qui correspond au résultat avant impôt sur les sociétés, fait finalement apparaître un déficit à peu près stable de Le résultat net de l exercice, après impôt sur les sociétés et constatation des produits financiers, fait apparaître un déficit de 938 euros

11 COMPTES RENDUS : PV de l AG de l ANAFORCAL La synthèse de l activité globale peut être détaillée comme suit : evolution Produits de fonctionnement ,6 % Charges de fonctionnement ,8 % Impôts et taxes ,3 % Charges de personnel ,7 % Résultat courant non financier ,9 % Résultat financier Impôt sociétés Résultat de l exercice ,2 % Le solde de trésorerie qui était de au 31/12/2009 est de au 31/12/2010 après un mouvement de trésorerie équivalent à euros sur l année écoulée. Cette dégradation s explique principalement par la réception très tardive, sur 2011, du solde du CFA 2010 soit Sans ce décalage la trésorerie serait en légère augmentation et les réserves financières de l association restent donc stables aux environs de euros. Au total Bruno Girodet signale que l ANAFORCAL a connu une année dense avec pour élément exceptionnel une aide de euros apportée au DUFRAL. Celle-ci sera reconduite en La gestion de la trésorerie est jugée bonne par le cabinet d expertise comptable, qui signale que les sommes avancées pour les manifestations d une année sur l autre sont toujours importantes. En l absence de questions, et après soumission du bilan 2010 à l Assemblée Générale le quitus est donné au trésorier à l unanimité. En l absence de questions ou remarques supplémentaires le président Jean-Pol Dumur clôt l Assemblée Générale, et ouvre immédiatement l Assemblée Générale Extraordinaire. Assemblée Générale Extraordinaire de l ANAFORCAL Une assemblée générale extraordinaire de l ANAFORCAL portant sur une modification des statuts s est tenue le Jeudi 21 avril 2011 de 18h00 à 18h30 au Palais des Congrès de Paris dans les suites de l Assemblée générale ordinaire. Après accord du Conseil d Administration, il est proposé que le nombre des membres élus du bureau de l ANAFORCAL soit porté de huit à douze. Jean-Pol Dumur précise que cette modification des statuts a pour but de faciliter l entrée de nouveaux représentants des AREFORCAL au bureau et par là même le renouvellement des cadres. La modification proposée des statuts est adoptée à l unanimité et prendra donc effet dès l année 2012 avec l élection de douze membres titulaires au bureau de l ANAFORCAL. En l absence de questions ou remarques supplémentaires le président Jean-Pol Dumur clôt l Assemblée Générale Extraordinaire. PV / CONSEIL D ADMINISTRATION de l ANAFORCAL du Jeudi 21 Avril 2011 Le Conseil d Administration de l ANAFORCAL s est tenu le Jeudi 21 Avril 2011, de 14h30 à 16h00, au Palais des Congrès de Paris à l occasion du sixième Congrès Francophone d Allergologie. Le bureau de l ANAFORCAL y était représenté par la quasi-totalité de ses membres. LE BILAN D ACTIVITE ET LES PERSPECTIVES présentés par Jean Pol Dumur ont été superposables à ceux présentés à l AG (cf. PV de l AG). Seules quelques questions ont apporté un éclairage supplémentaire : Questions diverses Najib Lahlou demande comment se déroulera la session pratique du DUFRAL. Jean-Pol Dumur répond que les universitaires et les cadres de l ANAFORCAL impliqués dans cette formation se déplaceront à LOME. Des stages seront organisés dans les différents services du CHU le matin avec des patients présélectionnés sur place pour aborder la conduite d une consultation et la réalisation de tests cutanés. Des ateliers de type ANAFOR- CAL avec cas cliniques, mise en situation, interprétation de spirométrie, etc auront lieu l après-midi. Concernant le désengagement du laboratoire SANOFI-AVENTIS vis-à-vis de l allergologie en France, Elisabeth Goyeau signale que son délégué lui a curieusement demandé d assurer une formation pour les allergologues de sa région. LE BILAN FINANCIER de Bruno Girodet a été le même que celui présenté à l AG (cf. PV de l AG) en dehors des questions suivantes : Questions et remarques diverses concernant la présentation du bilan financier Concernant la création de la SASU, Najib LAHLOU demande s il existe une solution dans l hypothèse où la Société Française d Allergologie refuserait que l ANAFORCAL apporte au capital la valeur de sa contribution à l organisation du CFA. Bruno Girodet répond que nous pourrions alors faire un apport en numéraire, de euros, mais que le problème ne sera pas complètement réglé pour autant : en effet, il faudrait que la SFA accepte d organiser le congrès avec la SASU dont le capital social, et donc la responsabilité financière dans le cas bien improbable d une catastrophe, serait limité. Jean-Pol Dumur souligne que la création d une société commune, évoquée par la SFA, risque de poser problème en termes d indépendance des deux associations l une par rapport à l autre. Il apparait préférable de créer deux structures filiales, cogérantes de l organisation du CFA comme c est le cas actuellement, pour respecter leurs orientations et intérêt respectifs. Ali BEN KEDER, prenant l exemple de la société Pneumologie Développement, pense qu il faut que la Société Française d Allergologie prenne conscience de l intérêt évident que présenterait, en termes financiers et de responsabilité, la création d une filiale dédiée à l organisation des congrès. Bruno GIRODET acquiesce et revient à ce propos sur le montant du budget du CFA, qui avoisine le million d euros, dont il rappelle que les dirigeants de la SFA comme ceux de l ANAFORCAL sont coresponsables. Avant de clore la réunion du Conseil d administration, quelques recommandations ont été proposées à tous les adhérents de l ANAFORCAL : Recommandations diverses Ruth NAVARRO profite de la présence des représentants des associations pour leur demander de lui faire part régulièrement des modifications intervenant dans la liste de leurs adhérents. Henriette DHIVERT et Joëlle BIRNBAUM les appellent par ailleurs à leur communiquer les comptes-rendus de réunions des AREFORCALs pour une publication sur le site internet, de nature à promouvoir les échanges entre associations régionales. Jean-François FONTAINE leur demande enfin de lui adresser dans les meilleurs délais les rapports d activité 2010, dont bien peu lui sont parvenus à cette date. En effet, bien que la suppression des CNFMC n impose plus la rédaction d un rapport d activité à leur intention, l obligation de dépôt d un bilan pédagogique à la Préfecture perdure pour la conservation du statut d organisme formateur. En l absence de questions ou remarques supplémentaires le président Jean-Pol Dumur clôt la réunion du Conseil d Administration. Docteur Jean-Pol DUMUR Président Docteur Jean-François FONTAINE Secrétaire Général Docteur Jean-Pol DUMUR Président Docteur Jean-François FONTAINE Secrétaire Général 20 21

12 RAPPORT D ACTIVITE 2010/2O11 de la FEDERATION FRANCAISE D ALLERGOLOGIE (FFAL) Secrétaire : Jean-Pol DUMUR I. Composition du conseil d administration (CA) Le CA est composé de 10 membres : - pour la SFA : P. DEMOLY et F. DE BLAY - pour le Collège des enseignants : A.DIDIER et J. JUST - pour l ANAFORCAL : J-P. DUMUR et B. GIRODET - pour le SYFAL : I.BOSSE et F. BOUTELOUP - pour l association Asthme et Allergies : D. VERVLOET et C. ROLLAND II. Activités du CA - Le CA a tenu six réunions présentielles ou téléphoniques entre mai 2010 et avril Le président a rencontré de nombreuses personnalités : conseillers des ministres ou du président (RADANE, DESMONT, FAGNEZ, ELLEBOODE, GRUSON) et du conseil de l ordre. - De nombreux courriers ont été adressés concernant la spécialité d allergologie, le statut des allergologues ou la prise en charge des médicaments de l allergie. Septembre 2010 : Rencontre avec B.ELLEBOODE, conseillé de Roselyne BACHELOT, pour exposer la problématique de l allergologie et des allergologues. Parallèlement un document sur l état des lieux de l allergologie en France a été transmis. Décembre 2010 : Une lettre à X. BERTRAND et N. BERRA les alerte sur la prise en charge à 15 % du comprimé d ITS et les invite au CFA 2011 pour les 100 ans de l ITS. Une rencontre avec le président de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM) a été suivie de courriers. A.DIDIER a proposé au conseil national des universités (CNU) une intersection avec pneumologie, dermatologie, pédiatrie et médecine interne. Avril 2011 : Une lettre-pétition a été adressée à X. BERTRAND et N. BERRA concernant le maintien à 15 % du taux de remboursement du comprime d ITS graminées. Cette lettre a été adressée à tous les allergologues membres de la SFA, de l ANAFORCAL et du SYFAL ainsi qu à tous les membres du collège des enseignants. Elle a été également proposée à signature à tous les inscrits du CFA L AFPRAL a demandé à être membre associé du CA de la FFAL. - Une demande de soutien à la candidature des allergies respiratoires comme Grande Cause 2012 sera proposée à l occasion de la Journée Française de l Allergie. Notes 22 23

13 MISE A JOUR DES REGLES DE PRES- CRIPTION DES EXAMENS BIOLOGIQUES D ALLERGIE ET COTATION EN FRANCE Habib Chabane EFR CHEZ L ENFANT : PERFECTIONNEMENT Rapporteur : Nacéra Benammar-Bouayed Expert : Patrick Ruffin Animateur-organisateur : Lucile Courvoisier I. OBJECTIFS - Lister les mesures réalisables et leurs limites, chez l enfant d âge préscolaire et chez l enfant plus grand. - Enumérer les critères ATS/ ERS assurant la validité de la mesure lors de la réalisation d une courbe débit/volume et application au grand enfant. - Identifier au moins 3 pièges dans la réalisation d une EFR chez l enfant et son interprétation. - Citer les indications de la mesure du No exhalé chez l enfant. II. MATERIEL ET METHODES L atelier s est déroulé en 2 parties : l une théorique et l autre pratique au cours desquelles ont été abordées : L Interprétation des résultats et leurs pièges sous forme de Quiz. La réalisation des manœuvres sur matériel JAEGER (Pléthysmographie et spiromètre) avec mise en situation des participants qui ont manipulé embouts et appareils. Une mise au point sur le NO exhalé. Une discussion de cas cliniques. L atelier s est terminé par un post-test, méthode d évaluation choisie. III. RESULTATS Les EFR permettent l évaluation objective de la fonction pulmonaire. Elles sont indispensables au diagnostic et au suivi de nombreuses pathologies respiratoires de l enfant. Si elles peuvent être effectuées chez tous les enfants, leur réalisation dépend de l âge. III.1. Réalisation selon l âge L EFR sera pratiquée en utilisant la méthode la plus adaptée. Avant 3 ans, il est difficile de réaliser des EFR et il n y a pas de NORMES validées. Les normes utilisées en âge préscolaire ont été établies pour un âge d au moins 4 ans (Zapletal, Eur.Resp.J.1989, 2 suppl.4). L extrapolation aboutit souvent à une sous-estimation des valeurs théoriques. Il est conseillé d interpréter les résultats à partir de la morphologie des courbes obtenues, et en effectuant des comparaisons longitudinales des résultats. Les mesures doivent être impérativement réalisées par des professionnels rodés à ces techniques. III.1.1. De 0 à 2 ans, l examen devra être réalisé par un laboratoire spécialisé car il nécessite d endormir le nourrisson (20 min). Les volumes sont mesurés grâce à l utilisation d une «jaquette gonflable». Le thorax est soumis à une pression progressivement croissante, le débit est recueilli à la bouche par un pneumotachographe. On obtient une courbe débit/volume partielle, s arrêtant avant le VR. Le débit maximum au niveau de la CRF est un index de l obstruction bronchique. Les courbes obtenues sont très reproductibles à condition qu elles soient réalisées par des professionnels entraînés. Il n y a pas de NORMES, seule la forme de la courbe pourra être indicatrice d une obstruction inspiratoire ou expiratoire. Les mesures seront répétées après inhalation d un agent bronchodilatateur. Les volumes ne peuvent être comparés qu en mesure longitudinale. III.1.2. De 2 à 4 ans : l examen est souvent difficile, car il faut tenir compte des craintes de l enfant et lui expliquer les manœuvres avec des mots simples. Il ne faut pas effectuer de mesure si l enfant pleure. III.1.3. De 4 à 7 ans : les mesures sont plus faciles à réaliser avec une animation ludique. III.1.4 Au-delà de 7 ans, il est possible de mesurer les mêmes paramètres que chez l adulte. III.2. Le matériel d EFR Il faut un matériel adapté à l âge de l enfant, à savoir, un capteur pour des petits volumes, un embout buccal adapté à la bouche de l enfant (ni trop gros car pleurs, ni trop petits car fuites) et un siège réglable en hauteur. Ce matériel doit être étalonné quotidiennement. Il faut veiller à la bonne position de l enfant pendant l examen et vérifier l absence de bonbon ou de chewing-gum dans la bouche. III.3. Recommandations ATS/ ERS : III.3.1. Recommandations générales : - bien connaitre les conditions d examen par rapport à d éventuels traitements. - ne pas poser un diagnostic basé uniquement sur les résultats d EFR. - interpréter les valeurs limites en tenant compte de la clinique. III.3.2. Lors d une spirométrie, il faut tenir compte des 24 25

14 CR CFA 2010 : EFR CHEZ L ENFANT : PERFECTIONNEMENT paramètres suivants : CV lente (ou CVF), VEMS et rapport VEMS /CV. III.3.3. Les normes chez l enfant sont fonction de l âge, la taille, du sexe et du groupe ethnique. Enfant africain : CV, CPT, VEMS : -12 % CRF, VR : -7 % Enfant asiatique : CV, CPT, CRF, VR : -6 % Le Zscore est propre à chaque sujet et sa valeur est calculée de la façon suivante : Z score = valeur moyenne / SD Il est difficile de passer des normes d adulte à des normes d enfants en cas de pathologies chroniques comme asthme et mucoviscidose (les paramètres semblent inferieurs à l état normal). Il y a des cas où les normes ne sont pas significatives car il s agit de valeurs absolues comme chez les enfants longilignes (normes ERS 15%) ou allongés et alité (expiration forcée difficile). III.4. Mesure des volumes pulmonaires III.4.1. La mesure de la CRF (VRE + VR) Elle se fait soit par dilution hélium, soit par pléthysmographie sans manœuvre forcée Il faut faire attention aux fuites. Par pléthysmographie, la CRF mesurée est en fait un volume gazeux intra-thoracique (VGT) soit la totalité de l espace gazeux, ventilé ou non (bulle d emphysème ). Par commodité on parle de CRF même lors de la mesure pléthysmographique. Le calcul des gaz piégés : VGT- CRF en pratique courante pour les enfants n est pas important. Cette notion d espace «piégé» prend toute son importance chez l adulte emphysémateux. Après 7 ans, l enfant est capable de réaliser des manœuvres forcées. Avant 7 ans il est difficile d obtenir une expiration maximale et une mesure correcte du VRE qui sera souvent sous-estimé car il ne sait pas «souffler à fond». De ce fait, le VR peut être surestimé et l indice de distension faussé : il ne faut pas en tenir compte. La distension pulmonaire peutêtre affirmée sur une augmentation 20% de la CRF ou CPT, une augmentation de VR. III.4.2. La mesure de la CVF et CVL La CV max est rarement obtenue avant 7 ou 8 ans. En cas d obstruction bronchique, la CVF est plus basse que la CVL. Lors de l obstruction bronchique la CV réalisée lentement est maximale alors que la CV réalisée lors d une expiration forcée est plus basse par fermeture des petites voies aériennes. La compression dynamique qui pourra être visualisée par la différence CVL CVF (>10%) ou par une diminution du rapport CVF/ CVL (<88%) est un signe d atteinte périphérique. III.4.3. Mesure des débits instantanés et aspect de la courbe débit-volume (figure 1) Chez l enfant de plus de 7 ans, la réalisation de courbes débit-volume obéit aux mêmes critères que chez l adulte. Il est recommandé de respecter les critères ATS/ERS : - effectuer 3 mesures reproductibles sans dépasser 8 essais, car chez l asthmatique, l effort inspiration expiration forcées répétitif peut provoquer un bronchospasme - variabilité 5% ou 150ml entre 2 valeurs extrêmes de la CVF A peine plus de la moitié des enfants de 3 à 6 ans sont capables de réaliser une courbe débit-volume exploitable grâce aux logiciels ludiques incitatifs. La difficulté est de pouvoir souffler longtemps. Au moins 2 courbes débit-volume doivent répondre aux critères d acceptabilité et de reproductibilité. Le VEMS, très reproductible mais peu sensible, reflète l obstruction centrale. L interprétation des valeurs de DEM 50, DEM 25, DEM25/75 est difficile, car la validité de la mesure dépend de la validité de la CVF et de l effort expiratoire et les écartstypes des normes publiées sont très importants. Le DEM25/75 est plus sensible que le VEMS, il est fonction du calibre des bronches. Chez le jeune enfant qui expire moins d une seconde, le volume expiré dans la première demi-seconde (VEM 0.5) peut être considéré car des normes existent. En revanche, l aspect de la courbe expiratoire est important. Une courbe normale est convexe. En cas de trouble obstructif, la deuxième partie de la courbe expiratoire devient concave. Même si on a une valeur normale ne pas hésiter de faire un test de réversibilité. CR CFA 2010 : EFR CHEZ L ENFANT : PERFECTIONNEMENT Quand 2 courbes ont été effectuées, la meilleure est celle qui a le meilleur VEMS (attention il y a des logiciels qui donnent des courbes composites) Le DEP est très utilisé en pratique courante mais n objective que l obstruction proximale, c est un instrument imparfait pour la recherche d une obstruction. III.5. Mesure des résistances Plusieurs techniques existent. Elles demandent peu de coopération ce qui les rend d exécution relativement aisée chez les jeunes enfants. La mesure de la résistance du système respiratoire peut se faire par les techniques d oscillations forcées, d interruption de débit et en pléthysmographie. On vérifie au préalable l absence d hypertrophie amygdalienne. On ne tient compte des mesures qu en absence de toux, de manœuvre de déglutition, de parole et d ouverture de la bouche pendant la mesure. III.5.1. La technique d oscillations forcées (Rrs) permet la mesure de la résistance de l ensemble du système pulmonaire. Cette mesure est simple à réaliser. Elle consiste à appliquer de faibles variations de pression sinusoïdales au système respiratoire à l aide d un haut-parleur et à étudier la relation entre les variations de pression appliquées et les variations de débit respiratoire qui en résultent. La ventilation se fait à volume courant. La mesure du Rrs est réalisable chez 80 % des enfants et varie en fonction de la taille de l enfant. III.5.2. La mesure des résistances par interruption de débit (RInt) est simple à réaliser. Les interruptions itératives de débit mesurent la résistance de l ensemble du système respiratoire (mieux accepté par les jeunes enfants). Cette technique consiste à occlure durant une brève période le débit inspiratoire ou expiratoire ( ms) en considérant que la pression mesurée à la bouche, durant cette occlusion, reflète la pression alvéolaire. III.5.3. La mesure des résistances des voies aériennes par pléthysmographie a l avantage d être réalisable chez l enfant de moins de 5 ans. L enfant est enfermé dans la cabine et respire au repos (volume courant) à travers un embout buccal relié à un pneumotachographe. Quand l enfant respire vite, la valeur des résistances diminue. La maman peut éventuellement être en cabine avec l enfant et lui tenir le pince-nez à condition de rester en apnée ou de respirer très lentement pendant la mesure. Seules les résistances spécifiques, qui ne tiennent pas compte du volume, donc de la CRF, peuvent être mesurées. Les normes sont fonction de la taille du patient. Ce sont les résistances spécifiques qui sont mesurées et les RaW qui sont ensuite calculées : RaW = SRaW/VGT ; où la résistance spécifique SRaW (mesurée en un temps) = Ra x VGT. III.6. Mesure du NO expiré La mesure du monoxyde d azote expiré (FENO) permet d apprécier l état inflammatoire des voies aériennes chez les enfants atopiques. La mesure de FENO est surtout utile dans le suivi de l évolution de la maladie asthmatique et l adaptation du traitement. Une valeur élevée de FENO est un facteur prédictif d une dégradation fonctionnelle. La mesure de FENO demande une coopération de l enfant, ce qui la rend difficile à pratiquer avant l âge de 7 ans. A débit expiratoire contrôlé (50ml/s), ces mesures permettent de calculer la concentration alvéolaire en NO produite (CalNo). La mesure se fait par chimioluminescence. Le monoxide d azote expiré FENO est mis en présence d une quantité d ozone en excès. Il se forme de l O2 et du NO2 et la réaction libère de l énergie sous forme d ondes électromagnétiques. L intensité de la lumière produite est proportionnelle à la quantité FENO

15 CR CFA 2010 : EFR CHEZ L ENFANT : PERFECTIONNEMENT CR CFA 2010 : EFR CHEZ L ENFANT : PERFECTIONNEMENT III.7. Les tests L EFR est un examen capital pour confirmer ou éliminer un diagnostic d asthme, en particulier si le tableau clinique est atypique. Deux tests peuvent être réalisés selon l état clinique du patient : le test de réversibilité et le test de provocation bronchique non spécifique (test à la métacholine). III.7.1. Test de réversibilité (tableau II) En cas d obstruction bronchique à l état basal, une deuxième mesure 15 min après l inhalation de bronchodilatateur permet d apprécier la réversibilité. Chez l enfant il est préférable d utiliser une chambre d inhalation pour administrer 400µg de salbutamol ou équivalent. On considère qu il y a un trouble obstructif quand on a 85-95% de la valeur théorique chez l enfant ou quand les résistances sont > ou = à 140% de la valeur théorique quelque soit la technique de mesure. On considère que l obstruction est réversible s il y a une diminution de 30% des résistances. Si l enfant est en mesure d effectuer une courbe débit-volume, il faut observer l aspect de la courbe expiratoire qui passe d une forme concave à une forme convexe dans sa deuxième partie. III.7.2. Test à la métacholine (tableau II) Il est indiqué pour exclure ou confirmer le diagnostic d asthme et surveiller un asthme existant. En l absence de trouble ventilatoire obstructif à l état basal, ce test peut être pratiqué sans danger. Il a des contres indications absolues comme le trouble ventilatoire obstructif sévère, l exacerbation d asthme et des contre-indications relatives comme l épilepsie, l infection pulmonaire. Il faut disposer de moyens de prendre en charge une éventuelle crise d asthme. A la fin du test, l enfant doit recevoir un bronchodilatateur d action rapide. Lors du test à la métacholine, il ne faut pas oublier de surveiller la sao2. III.8. Algorithme des mesures (voir page 29) CONCLUSION Les enfants d âge préscolaire sont souvent capables de faire des courbes débits volume. Les valeurs chez les enfants sont souvent supérieures à 100%. Il faut tenir compte de la forme de la courbe débit/volume (excellant indicateur de normalité ou d obstruction) et faire un test de réversibilité systématique. Ne pas oublier que la pratique des EFR dépend des différents paramètres physiologiques, manque de coopération et conditions d examen. Les valeurs mesurées des volumes sont en principe sous estimées car l enfant ne sait pas «vider» à fond. ATTENTION aux conclusions hâtives de restriction Notes 28 29

16 LA BONNE PRATIQUE DES TESTS CUTANES : PRICK ET ATOPY PATCH TESTS Rapporteur : Inès Zaraa (Tunisie) inesrania@myway.com Expert : Monique Fontaine (Belgique) moniquefontaine03@gmail.com Animateur-organisateur : Amel Souissi (Tunisie) amel.souissi@yahoo.fr INTRODUCTION Les prick et atopy patch tests constituent une étape important dans l enquête allergologique. Les prick et atopy patch tests permettent d explorer les trophallergènes et les aéroallergènes. Ils doivent être réalisés selon une méthodologie rigoureuse avec un matériel adapté et une bonne connaissance des modalités d interprétation Les objectifs de l atelier étaient : - Citer les allergènes à tester chez l enfant et chez l adulte - Citer les indications des pricks tests et des atopy patch tests - Préparer le matériel nécessaire pour la réalisation des pricks et atopy patch tests - Interpréter les résultats des pricks tests et des atopy patch tests I. MATERIEL ET METHODES Après un pré-test pour évaluer le niveau initial des participants, un brainstorming a permis d aborder les deux premiers objectifs. Puis une mise au point théorique a rappelé les principes des prick et atopy patch tests. Puis des cas cliniques et un quiz ont permis un travail interactif. L évaluation des connaissances acquises a été réalisée par un post-test. II. RESULTATS II.1. Les allergènes à tester chez l enfant et l adulte Le choix des allergènes dépend de l âge du patient et aussi du type de symptôme (ORL, oculaire, respiratoire, digestif, cutané). II.1.1. Trophallergènes : ils sont plus fréquemment incriminés chez les enfants en bas âge. Chez le bébé les principaux allergènes à tester sont lait de vache, morue, arachide, blanc d œuf, farine de blé et soja, laits apportés par la maman. Chez l adulte ils dépendent avant tout des symptômes. Il pourra s agir de fruits, poissons, viandes, crustacés II.1.2. Pneumallergènes Acariens domestiques, poils de chat et de chiens, pollens, moisissures peuvent être en cause aussi bien chez les enfants que chez les adultes. La liste des pneumallergènes varie en fonction de l environnement direct du patient. D où l importance de l anamnèse avant les tests. Elle varie aussi en fonction de l expérience du médecin. II.2. Indications des prick et atopy patch tests II.2.1. Prick Tests (PT) Les prick tests permettent d explorer une réaction d hypersensibilité immédiate IgE dépendante. Les principales indications des PT sont la rhinite et la conjonctivite allergiques, l asthme et éventuellement l urticaire. II.2.2. Atopy patch tests (APT) Les atopy patch tests permettent d explorer une réaction retardée ou semi-retardée à médiation cellulaire. Les principales indications des APT sont la dermatite atopique et/ou les allergies digestives de l enfant et de l adulte (entéropathies, colite, œsophagite, recto-colite..), avec comme exemple l allergie au lait chez le bébé. II.3. Matériel nécessaire et réalisation des PT et APT II.3.1. Les allergènes standardisés : sensibilité 90% et spécificité 60%. II.3.2. Les aliments natifs : sensibilité 93% et spécificité 88% (pas de limite du nombre de tests). Ces aliments peuvent être frais ou congelés, mixés ou écrasés, rangés dans des boîtes alvéolées ou dans des sachets individuels fermés. La congélation n altère pas l allergénicité des aliments mais il faut faire attention à la date de péremption : les pommes s oxydent et perdent rapidement leur allergénicité, les œufs : 1 mois, les viandes et poissons : 3 mois, les légumes et fruits : 6-12 mois. Les fruits secs sont mixés et gardés en pots à température ambiante. Les farines sont conservées au frigo à 6-7 C. CR DE L ATFORCAL : LA BONNE PRATIQUE DES TESTS CUTANES Le patient peut apporter des aliments plus spécifiques. Certains aliments contiennent de l histamine ou sont histamino-libérateurs comme : blanc d œuf, poissons, moutarde, arachide, petits pois... et peuvent être source de faux positifs. Les aliments peuvent être testés de deux façons différentes : soit en piquant à travers l aliment et à travers la peau. C est la technique du «Prick in prick», soit en piquant l aliment puis la peau. C est la technique du «Prick to prick» II.4. Validation des tests cutanés II.4.1. Pour valider les PT il faut utiliser des témoins positifs et négatifs. - 2 témoins positifs : (1) Phosphate de codéine entraîne une dégranulation aspécifique, et confirme la présence de mastocytes dans la peau, (2) Histamine : confirme simplement que la peau est réactive - 1 témoin négatif : solution glycérinée du diluant II.4.2. Le matériel - Pour les PT, Stallerpoint ou lancette ou aiguille sont utilisées pour la pratique des tests. - Pour les APT, les aliments frais ou décongelés (comme pour les PT) seront mélangés à la vaseline ou au sérum physiologique. Les aliments secs peuvent être humectés avec du sérum physiologique. Ils seront déposés dans des cupules (ex : Finn Chamber), chambre occlusive de 12 mm de diamètre (+/- papier filtre) puis collés sur la peau. le collage pourra être renforcé par du sparadrap hypoallergénique. - La trousse d urgence contenant adrénaline, seringue, corticostéroïde injectable à action rapide, tensiomètre, stéthoscope, bronchodilatateurs, antihistaminiques, coton, alcool, matériel pour voie d abord... II.5. L interprétation des PT et APT II.5.1 Les PT Leur lecture est immédiate (10 à 20 minutes). Les réactions obtenues sont comparées aux témoins. Pour que les tests soient valides : il faut que le diamètre de la papule du témoin négatif soit < 1 mm et que celle du témoin positif soit > à 2mm. Seul le diamètre de la papule doit être pris en compte. Pour qu un test soit considéré comme positif : le diamètre de la papule doit être 3 mm ou > 2/3 du témoin positif. Certains médicaments interférent avec les tests et doivent être arrêtés avant la pratique de ceux-ci: Kétotifène (arrêt 4 semaines), les nouveaux antihistaminiques (arrêt 5 à 7 jours avant), les antidépresseurs tricycliques (arrêt 7 à 14 j avant), les anti-h2 (arrêt 1 jour avant), les corticoïdes et immunomodulateurs topiques (arrêt sur la zone des tests). Le patient ne doit pas arrêter les médicaments qui n interférent pas avec les tests : les antileucotriènes, les corticoïdes inhalés, les Béta-mimétiques et le cromoglycate. II.5.2. Les APT Leur lecture est retardée, elle se fait à 48, 72 et 96 heures. La réaction positive se caractérise par des marges floues avec un érythème et une infiltration de la peau avec apparition de papules. Le test est considéré positif devant la présence de 7 papules au minimum et si la réaction déborde la cupule. La présence de vésicules témoigne d une réaction importante. Cette réaction est à distinguer de la réaction irritative qui est d apparition rapide, de courte durée avec des marges nettes. La pratique des APT est contreindiquée devant la présence d une éruption généralisée récente ou par temps chaud (sudation). Certains traitements locaux ou généraux sont à arrêter avant la pratique des tests : PUVA (30 jours avant le test), corticoïdes oraux (1 semaine avant), corticoïdes locaux (7 à 10 j avant), inhibiteur de la calcineurine (7 à 10 j avant), antihistaminique (2 à 5 j avant), ciclosporine (2 à 3 j avant), pentoxydylline ( Torental ) et diltiazem ( Tildiem ) (12h avant). III- DISCUSSION Les tests cutanés (PT et APT) sont une étape clé de l enquête allergologique. Quand ils sont correctement pratiqués, ils permettent souvent d identifier l allergène en cause et de confirmer la sensibilisation ou d innocenter des coupables potentiels. Les PT sont effectués à l aide d extraits et d une technique standardisés. L utilisation d aliments frais est utile en cas d allergie alimentaire. Il n y a pas de limite inférieure d âge pour les réaliser sous réserve d avoir vérifié la réactivité cutanée à l aide des témoins positifs. Les allergènes testés sont adaptés à l âge, à l histoire clinique et à l environnement de l enfant. La positivité d un PT traduit une sensibilisation qui devra être confrontée au contexte clinique. Les notions de «positivité» et de «négativité» sont retenues par comparaison à des témoins réalisés en même temps. L interprétation des résultats ne s arrête cependant pas là. Comme pour tous les autres tests allergologiques, il faut également évaluer leur pertinence qu ils soient positifs ou négatifs. Les APT permettent d explorer l hypersensibilité retardée à médiation cellulaire en réponse à des allergènes appliqués sur peau saine. Ces tests sont chronophages car leur interprétation est différée. Ils ont été développés avec les aéroallergènes et les allergènes alimentaires pour le diagnostic allergologique de manifestations retardées comme la dermatite atopique

17 CR DE L ATFORCAL : PRICK ET ATOPY PATCH TESTS Au regard de la physiopathologie de la dermatite atopique, les APT peuvent être considérés comme des tests de provocation cutanée, à l instar des tests de provocation pour le diagnostic des allergies alimentaires ou respiratoires. Les APT sont indiqués chez l adulte comme chez l enfant, dans les situations suivantes : - dermatite atopique persistante et/ou sévère, en l absence de facteur déclenchant connu - eczéma allergique de contact, en échec des traitements topiques bien conduits et de la photothérapie (pour l adulte) - suspicion de symptômes aggravés par les aéroallergènes et/ ou les aliments avec des IgE spécifiques négatifs et/ou des prick-tests négatifs - multiples sensibilisations IgE sans pertinence clinique. Si la standardisation des APT aux aéroallergènes a apporté une certaine fiabilité à cette méthode, il n en est pas de même pour les atopy patch tests aux allergènes alimentaires dont la valeur prédictive positive nécessite d être améliorée afin d éviter tout régime injustifié. CONCLUSION Les PT et APT sont simples à réaliser mais sont chronophages. L utilisation d aliments natifs augmente leur sensibilité. Leur interprétation peut être malaisée car il faut prendre en considération les faux négatifs et les faux positifs. Une meilleure connaissance des techniques des PT et APT contribuera à améliorer la démarche allergologique. Références 1. Høst A, Andrae S, Charkin S, Diaz-Vázquez C, Dreborg S, Eigenmann PA, Friedrichs F, Grinsted P, Lack G, Meylan G, Miglioranzi P, Muraro A, Nieto A, Niggemann B, Pascual C, Pouech MG, Rancé F, Rietschel E, Wickman M. Les tests d allergie chez l enfant: pourquoi, qui, quand, et comment tester?. Revue française d allergologie et d immunologie clinique 2005; 45 : Niggemann B. Evolving role of the atopy patch test in the diagnosis of food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2 : Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Wüthrich B, Borelli S Jr, Giusti F, Seidenari S, Drzimalla K, Simon D, Disch R, Borelli S, Devillers AC, Oranje AP, De Raeve L, Hachem JP, Dangoisse C, Blondeel A, Song M, Breuer K, Wulf A, Werfel T, Roul S, Taieb A, Bolhaar S, Bruijnzeel-Koomen C, Brönnimann M, Braathen LR, Didierlaurent A, André C, Ring J. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004; 59 : Heine RG, Verstege A, Mehl A, Staden U, Rolinck-Werninghaus C, Niggemann B. v Proposal for a standardized interpretation of the atopy patch test in children with atopic dermatitis and suspected food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17 : TEST DE LECTURE (répondre à la question par vrai ou faux) 1. Les allergènes testés dépendent de l âge du patient, des renseignements anamnestiques et du lieu d habitation. 2. Les atopy patch tests sont uniquement utilisés pour explorer l hypersensibilité immédiate Notes 32 33

18 ALLERGIES ALIMENTAIRES ET RECOMBINANTS (VEGETAUX ET FRUITS A COQUE) Rapporteur : Fares Mili faresmilli@yahoo.fr Expert ANAFORCAL : Jean-François Fontaine Animateur : Fares Mili Introduction Les allergènes alimentaires des végétaux comestibles se regroupent en familles non plus en fonction de leur origine botanique mais en fonction de leur structure moléculaire qui détermine leurs propriétés physico-chimiques et leur activité physiologique. Le diagnostic de l allergie alimentaire implique désormais un raisonnement à l échelle moléculaire. Pour chaque patient allergique un profil de sensibilisation protéique peut être recherché. Les allergènes recombinants ou recombinés constituent un outil précieux pour la définition de ce spectrotype expliquant les polysensibilisations et les réactions croisées entre allergènes inhalés et allergènes alimentaires. Les trois objectifs de l atelier étaient : - Enumérer trois familles moléculaires d allergènes végétaux les mieux étudiés dans le cadre des allergies croisées aliments-pollens. - Lister les allergènes recombinants de l arachide et leur implication dans les manifestations cliniques de l allergie à l arachide, aux fruits à coques et aux légumineuses. - Identifier les différentes allergies croisées impliquant aliments-pollens et leur pertinence clinique. I. Matériel et méthodes Après une brève présentation et un recueil des besoins de chacun, un pré-test a été distribué. Deux groupes ont été identifiés : une moitié des participants était déjà initiée à l allergie moléculaire et à l usage des allergènes recombinants dans son exercice quotidien, et l autre la découvrait. Cette hétérogénéité a été exploitée par l animateur pour faire profiter les uns du savoir des autres. L expert a fait un rappel sur les allergènes moléculaires, la production des allergènes recombinants, les molécules disponibles pour le dosage des IgE spécifiques et l intérêt des allergènes recombinants pour le diagnostic de l allergie alimentaire (noisette, fruits à coque). Quatre cas cliniques ont ensuite été proposés à la discussion. II. CAS CLINIQUE II.1. Premier cas II.1.1. Histoire clinique : Une Infirmière en chirurgie, âgée de 44 ans, avec des antécédents d allergie croisée aux bouleaupomme-noisette, présentait un syndrome oral après consommation de kiwi. II.1.2 Bilan - Ses tests cutanés étaient positifs pour latex et kiwi. - Des IgEs du latex, du kiwi, de la banane et de l avocat étaient également mises en évidence. La recherche d IgE visà-vis d allergènes recombinants montraient les résultats suivants : rbet v 1 = 4,86 Ku/l ; rbet v 2 = 16,30 Ku/l ; rhev b 8 = 4,57 ; rhev b1, rhev b3 et rhev b 6 négatifs. II.1.3. Conclusion : il s agissait d une allergie alimentaire croisée au kiwi dans le cadre de la pollinose au bouleau impliquant les PR10 (rbet v 1 positif) avec sensibilisation croisée asymptomatique au latex impliquant les profilines (rbet v 2 positif, rhev b 8 positif). Le maintien de cette infirmière à son poste de travail a été possible. II.2. Deuxième cas II.2.1. Histoire clinique : une jeune fille de17 ans présentait un œdème des lèvres et des paupières après ingestion de kiwi et un prurit rhinopharyngé après consommation de banane et melon. Elle n avait pas d antécédents de rhino-conjonctivite. II.2.2. Bilan - Ses tests cutanés aux graminées, kiwi natif, peau de pêche, bouleau, frêne, armoise, plantain, chat, noisette, melon, banane, avocat, pomme et céleri étaient positifs. - La recherche d IgE visà-vis d allergènes recombinants montraient les résultats suivants : rbet v 2 = 7,86 Ku/l ; r Phl p 5 = 0,20 Ku/l ; rbet v1, rbetv 4, rphl p1, rpru p3 négatifs. II.2.3. Conclusion : il s agissait d une sensibilisation aux profilines (rbet v 2 positif) pouvant expliquer la polysensibilisation pollinique et rendre compte des intolérances alimentaires. La positivité du prick natif à la peau de pêche aurait pu faire craindre une sensibilisation aux LTP mais elle a été infirmée par les IgE rpru p 3 négatif. CR DE L ATFORCAL : ALLERGIES ALIMENTAIRES & RECOMBINANTS II.3. Troisième cas II.3.1. Histoire clinique : une femme de 27 ans aux antécédents sévères d urticaire et de malaises après consommation de pomme, pêche, prune, cerise et noisette avait présenté secondairement une pollinose au mois d avril. II.3.2. Bilan - Ses tests cutanés étaient positifs pour pollen de bouleau, frêne, graminées, pomme et pêche (extraits natifs). - La recherche d IgE vis-àvis d allergènes recombinants montraient les résultats suivants : rpru p3 = 5,35Ku/l ; nole e1 = 3,20Ku/l ; rphl p12= 2,14 Ku/l ; rphl p1-rphl p5b négatif ; rbet v1 négatif. II.3.3. Conclusion : il s agissait d une pollinose aux oléacées confirmée par la positivité de nole e1 (allergène majeur de l olivier) et d une allergie impliquant les LTP confirmée par rpru p3 positif. La positivité des tests cutanés au pollen de bouleau et de graminées relevait d une sensibilisation aux profilines (rphl p 12 positif) sans pertinence clinique (rphl p 1-Phl p 5b, allergènes majeurs des graminées et rbet v 1, allergène majeur du bouleau, négatifs) II.4. Quatrième cas II.4.1. Histoire clinique : un enfant de 8 ans aux antécédents de rhinite saisonnière au mois de mars-avril et d œdème des lèvres après consommation de noisettes avait présenté un prurit pharyngé après ingestion de cacahuètes et de M&M S. II.4.2. Bilan - Ses tests cutanés étaient positifs pour bétulacées, fagacées, graminées, armoise, noisette et arachide. - La recherche d IgE vis-àvis d allergènes recombinants montraient les résultats suivants : rbet v 1 = 21,3 Ku/l ; rbet v 2 = 6,4Ku/l ; rara h 8 = 8,76Ku/l, rara h 1, rara h 2, rara h 3 négatifs. II.4.3. Conclusion : il s agissait d une pollinose au bouleau (rbet v 1 positif) avec allergie croisée à la noisette et à l arachide (PR10). L absence de manifestations systémiques est confortée par la négativité de rarah1, rarah2 et rarah3, témoins de sévérité de l allergie à l arachide. III. DISCUSSION III.1. La positivité d un test cutané et d IgEs du latex sans signes cliniques d allergie au latex chez une infirmière en chirurgie avec des antécédents de pollinose peut s expliquer par une sensibilisation croisée avec les pollens et les végétaux comestibles impliquant une profiline (rhev b 8) : dans le cas présenté, l allergie au kiwi relevait non pas d une sensibilisation croisée avec le latex mais d une allergie croisée avec le pollen de bouleau, et l éventualité d une réaction systémique grave au latex peut a priori être écartée. III.2. Les allergies aux fruits impliquant une sensibilisation aux profilines peuvent parfois être responsables d un prurit endobuccal et/ou d un œdème des lèvres. La crainte de survenue d une allergie plus sévère, liée à une sensibilisation aux LTP, doit être envisagée lorsque les tests cutanés à la peau des fruits sont positifs. III.3. Les tests cutanés aux fruits crus doivent toujours être réalisés séparément avec la pulpe et la peau des fruits. Pour les fruits qui contiennent des pépins (raisin) : se méfier de la réalisation d un test avec un broyat de fruit entier (risque de réactions sévères rapporté par une participante à l atelier). III.4. Les réactions croisées pollen-fruits présentent des tableaux cliniques différents selon la zone géographique (SOA au nord de l Europe impliquant les PR10, réactions systémiques autour du bassin méditerranéen dues aux LTP). III.5. Le recombinant disponible pour le diagnostic doit être le représentant d une sensibilisation à tous les allergènes d une même famille moléculaire (exemple de nole e1, allergène majeur de l olivier qui peut également servir à mettre en évidence une sensibilisation à l allergène majeur Fra e 1 du frêne, non disponible sous forme recombinante). III.6. Le profil de sensibilisation aux fruits à coque est intéressant à déterminer afin de : III.6.1. Moduler les conseils d éviction (autoriser l aliment cuit s il s agit d une sensibilisation à une PR10 ; protéine qui est sensible à la cuisson et à la trypsine) comme la noisette par exemple. III.6.2. Prédire la sévérité des réactions allergiques (exemple de l arachide : la positivité à rara h 1, rara h 2, rara h 3 est prédictive de sévérité). Cf. figure 1. Figure 1 : Pertinence clinique des allergènes de l arachide RÉACTIONS SÉVÈRES Ara h 1 : Globuline7S Ara h 2 : Albumine2S (spécifique de l allergie à l arachide) Ara h 3 : Globuline11S Ara h CROISANT Ara h 5 : Profiline (risque de faux positif en cas de sensibilisation au pollen) Ara h 6 Ara h CROISANT Ara h 8 : PR10 (analogue Betv1), SOA à l arachide Ara h 9 : LTP 34 35

19 CR DE L ATFORCAL : ALLERGIES ALIMENTAIRES & RECOMBINANTS CONCLUSION Les allergènes recombinants ont un intérêt pour le diagnostic des allergies croisées pollens-végétaux comestibles. L existence d une pollinose associée à un SOA au nord de l Europe débute habituellement par une sensibilisation au pollen de bouleau et implique les PR10 tandis qu autour du bassin méditerranéen, l allergie alimentaire aux fruits avec réaction systémiques sévères précède généralement la pollinose et implique les LTP. Cependant cette dichotomie géographique ne constitue pas un dogme et le syndrome LTP est de plus en plus remis en question. L intérêt des allergènes recombinants dans l allergie à l arachide et aux fruits à coque réside dans la possibilité de prédiction de sévérité des signes cliniques, de détermination du seuil de positivité du TPO (une sensibilisation à rara h 1,rAra h 2, rara h 3 est corrélée avec un seuil très bas) et de modulation des conseils d éviction. Références 1. Kanny G.,Jacquenet S. Apport de la biologie moléculaire dans le diagnostic et le traitement des allergies. La Revue de médecine interne 2006 ;27 : S66-S69 2.Morisset M. et al. Intérêt des allergènes recombinants dans le diagnostic de l allergie alimentaire. Revue française d allergologie et d immunologie clinique 2008 ;48 : Pauli G.et al. Allergènes alimentaires croisant avec les allergènes des pollens. Revue française d allergologie et d immunologie clinique 2006; 46 : Rancé F.Comment se passer du test de provocation par voie orale en cas d allergie alimentaire? Revue française d allergologie 2010 ;50 : TEST DE LECTURE Question 1 : parmi les allergènes recombinants suivants, lequel (lesquels) peut s avérer utile au diagnostic d une allergie alimentaire à la banane, à l orange et au melon? 1. rbet v 4 2. rbet v 6 3. rphl p rphl p 7 5. rhev b 3 Question 2 : A chacune des situations suivantes de «polysensibilisation» peut correspondre la présence d IgE spécifiques d un type d allergène au niveau moléculaire. 1. Prick tests positifs aux pollens de bouleau, de noisetier, de charme, d ivraie, de phléole, d armoise, au latex et à l arachide 2. Présence d IgE sériques spécifiques vis-à-vis de Dermatophagoïdes pteronyssinus, Dermatophagoïdes farinae, Blomia tropicalis, la blatte et la crevette 3. Prick tests positifs au pollen d armoise, à la peau de pêche, la pomme, la poire, la prune, la cerise, la noix, la noisette et l arachide, sans sensibilisation cutanée ou biologique au pollen de bouleau. 4. Présence d IgE sériques spécifiques vis-à-vis des pollens de bouleau, d aulne et de frêne Associer leur numéro à la lettre correspondant à l allergène en cause : a. profiline b. protéine de liaison du calcium c. tropomyosine d. protéine de transfert lipidique Question n 3 : Concernant l allergie alimentaire à l arachide, la mise en évidence d IgE sériques spécifiques de rara h 2 peut être considérée comme sensible et spécifique. 1. Vrai 2. Faux Notes QUE FAIRE EN PRESENCE DE MOISISSURES? Rapporteur : Françoise Vermeulen (Bruxelles) francoise.vermeulen@erasme.ulb.ac.be Experts : Nicole Nolard et Pierre-Alain Fonteyne (Bruxelles) Animateur-Organisateur : Nadine Masy (Halle) INTRODUCTION A l issue de l atelier, les participants doivent pouvoir identifier les facteurs de risques d exposition aux moisissures, citer les principales moisissures associées aux pathologies allergiques et lister les conseils à donner en cas de suspicion d allergie aux moisissures. MATERIELS ET METHODES Deux cas cliniques choisis parmi des exemples réels d enquêtes effectuées ont été développés et un exercice d analyse a mis l accent sur l identification des facteurs de risque, la mise en place d une stratégie de prélèvement et d analyse ainsi que des mesures de remédiation. L atelier a été clôturé par un exposé documenté. CAS CLINIQUES 1. Madame X, 42 ans, présente un asthme récent (2 ans) plutôt sévère sous Médrol, sans antécédent d allergie. Elle travaille dans le textile et voyage beaucoup (Europe, USA). En voyage, elle se sent mieux. Elle vit dans une fermette rénovée depuis 3 ans, avec moquette et double vitrage partout, en compagnie de chats. Elle fréquente un manège. Le bilan effectué donne les résultats suivants : - Tests cutanés positifs pour les acariens (Dermatophagoides pteronyssinus) et les moisissures Cladosporium herbarum. - Les IgE totales sont à 2000 ku/l et les IgE spécifiques sont à 20 ku/l pour les acariens, à 1500 ku/l pour Cladosporium herbarum et à 14 ku/l pour le chat. L enquête réalisée au domicile montre un Acarex test (sur poussière de moquette) de classe 3 (élevé), des moisissures visibles dans la salle de bain, seule pièce non rénovée. Les doubles vitrages ont créé des zones de condensation et le développement massif de moisissures sur le plâtre (Cladosporium sphaerospermum, qui croise avec C. herbarum; photo 1). Les mesures suivantes ont été recommandées : Les moisissures sont à éliminer en les frottant à l eau de javel diluée en portant un masque et en éloignant la personne allergique durant le nettoyage. L installation d une ventilation correcte est recommandée : un extracteur d air à mettre en route à chaque utilisation d eau chaude et à laisser fonctionner pendant 30 minutes après l utilisation de la salle de bain, ainsi que l aménagement correct de la salle de bains. Madame X n a plus de crise d asthme, a gardé ses chats, ses moquettes, son métier et ses hobbys. 2. Monsieur Y, 65 ans, souffre d Alvéolite Allergique Extrinsèque (AAE), avec exacerbation des symptômes dans son logement. Le bilan allergique effectué est négatif, y compris pour Aspergillus fumigatus et Actinomyces. Sa maison est de plain-pied sans cave, récente, 1 étage, exigüe, en bon état général et à l orée d une forêt (photos 2 à 5). Dans la salle à manger (photo 2), il y a quelques taches banales sur le joint de la fenêtre, démontrant après analyse la présence de Cladosporium sphaerospermum. L analyse volumétrique de l air intérieur est normale : Cladosporium sp, Alternaria sp < 200 cfu/m

20 CR DE L ABEFORCAL : QUE FAIRE EN PRESENCE... CR DE L ABEFORCAL :...DE MOISISSURES? Dans la salle de bain (photo 3), un joint noirci montre la présence d Aureobasium pullulans. La chambre à coucher (photos 4 et 5) montre des signes d humidité ascensionnelle par le contenu des bas d armoires moisi avec la présence d A. fumigatus. D autres sources sont les nombreux livres, le vélo d exercice et l humidificateur. L analyse volumétrique de l air donne une mycoflore abondante et variée > 1600 cfu/m3. Les mesures suivantes ont été recommandées : - Dans la salle à manger et la salle de bain, il s agit de contaminations banales à nettoyer à l eau de javel diluée à 20% ou changer les joints. - Dans la chambre à coucher, il faut éliminer les sources de développement de moisissures : vider les armoires, limiter les livres, supprimer le vélo d exercice et l humidificateur. DISCUSSION La majorité des champignons (fungi) sont saprophytes. Ils sont abondants dans le sol : terre, humus, fumier, foin moisi et grains stockés, parfois parasites de plantes et d animaux. On les retrouve dans l habitat et les lieux de travail dégradés. Le terme «moisissure» est communément utilisé pour désigner des champignons microscopiques filamenteux utiles ou nuisibles à l homme. Quel est le rôle des moisissures dans l allergie? L exposition aux allergènes fongiques entraîne d abord une sensibilisation, qui peut ensuite s exprimer sous forme de rhinite, d asthme et d AAE en cas d exposition intense et prolongée. La prévalence de la sensibilisation aux moisissures dans la population générale est de l ordre de 3 % (1). Les différences entre genres, espèces et même isolats se marquent par la libération de substances irritantes contenues dans la paroi des champignons renforçant la réaction allergique, l exacerbation de l asthme ou par des infections associant une mycose cutanée et des réactions allergiques à distance (dermatophytes et levures). L exposition aux allergènes fongiques se fait par «la voie inhalée» : En été la concentration de spores (conidies) et de fragments fongiques dans l air extérieur est élevée. Les espèces incriminées les plus abondantes sont Cladosporium herbarum, C. sphaerospermum, C. cladosporioides (pic en juillet-août) et Alternaria spp (pic en août). Il existe des panallergènes communs à de nombreuses espèces et des allergènes majeurs communs à des espèces apparentées, comme Alt a1, produit par Alternaria mais aussi par Stemphylium sp, Ulocladium sp, Epicoccum nigrum. Tableau 1 : Principaux genres de moisissures impliqués en allergologie Allergie Sensibilisation démontrée : Mécanismes divers : démontrée: Alternaria Aureobasidium Candida Aspergillus Botrytis Cephalosporium Cladosporium Epicoccum Curvularia Mucor Drechslera Penicillium Fusarium Stemphylium Ulocladium Helminthosporium Paecilomyces Phoma Saccharomyces Scopulariopsis Stachybotrys Trichoderma Trichophyton Trichothecium La source d allergènes fongiques est aussi «l habitat»: L air ambiant transporte des spores fongiques, et certains matériaux de construction et de décoration sont un substrat idéal pour leur croissance (exemples : plâtre mal séché, cartons couverts de poussière ou humides, matelas, cuirs, vêtements mal aérés, objets en paille, plantes en pots, fleurs séchées). La température des logements est favorable au développement des moisissures. L humidité des bâtiments est un facteur favorisant essentiel (exemple : infiltration d eau par la cheminée, isolation excessive et manque de ventilation dans des salles de bains et chambres à coucher mal conçues) Dans les logements humides et mal ventilés, l exposition à des moisissures spécifiques est perannuelle et responsable d une morbidité non négligeable (2). Les genres les plus souvent incriminés sont Cladosporium, Alternaria, Aspergillus et Penicillium (3). Les prélèvements de surface peuvent être faits par un non professionnel par écouvillonnage, et envoi postal à température ambiante pour analyse au laboratoire. Dans l anamnèse, l indice odeur est un facteur important (présence on non d une «odeur de moisi») L identification est utile pour l analyse du risque lié à la présence de la moisissure. L approche par classe de risque permet de prendre les mesures adéquates : Classe de risque A : Moisissures productrices de mycotoxines à éliminer immédiatement (ex: Stachybotris) Classe de risque B : Moisissures provoquant des réactions allergiques en cas d exposition prolongée (ex: Alternaria, Cladosporium) Classe de risque C : Moisissures sans effet connu sur la santé mais sources de pertes économiques (ex: les champignons parasites du bois). CONCLUSIONS Il faut éviter de vivre dans un logement humide et en présence de moisissures. Dans de nombreux cas, il suffit de nettoyer et d assécher rapidement. Une bonne ventilation est indispensable. Si l humidité est présente depuis longtemps, il faut éliminer les matériaux contaminés. En présence de mycotoxines, il faut prendre des mesures de protection lors de la manipulation des matériaux. En cas de problèmes de santé, il faut faire appel à une équipe spécialisée pour évaluer la gravité et faire le lien entre le logement et la santé. TEST DE LECTURE 1. Quelles sont les 3 espèces fongiques responsables d allergies saisonnières : Penicillium chrysogenum, Aspergillus versicolor, Epicoccum nigrum, Epidermophyton floccosum, Candida albicans, Alternaria alternata, Botrytis cinerea, Cladosporium herbarum, Cladosporium cladosporioides. 2. Quels sont les facteurs favorisant la prolifération des moisissures dans l habitat? Humidité ascensionnelle, tabagisme, présence d animaux, logement exigu, pont thermique, double vitrage, chauffage central, présence d acariens. 3. Dans l habitat, quelles sont les 3 pièces le plus souvent concernées par la prolifération de moisissures? Salle à manger, cuisine, chambre à coucher, salle de bains, cave, bibliothèque, buanderie, grenier. Références 1. Moisissures dans l air intérieur et santé. Extrapol n 27. Ed. Institut de Veille Sanitaire InVS (2005); 2. Public health and economic impact of dampness and mold. Mudarri D, Fisk WJ. Indoor Air Jun; 17(3) : «Les risques à la santé associés à la présence de moisissures en milieu intérieur» Institut National de Santé Québec