Bujumbura, le 16 novembre Pr Matthieu Revest, CHU Rennes, Université Rennes 1

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1 Actualités sur le paludisme DIU de pris en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH/Sida dans la région des grands lacs Conférence de la Société Française de Lutte contre le Sida Bujumbura, le 16 novembre 2017 Pr Matthieu Revest, CHU Rennes, Université Rennes 1

2 Paludisme (ou malaria) Parasitose Due à la présence dans le sang d un protozoaire du genre Plasmodium Atteinte des globules rouges avec hémolyse (destruction des globules rouges) Transmis par la piqûre d un moustique: Anopheles

3 Fridman D, NEJM,2008

4 Paludisme dans le monde 2,3 milliards de personnes vivant en zone d endémie 41% pop mondiale 200 à 300 millions de cas de paludisme maladie par an 90% en Afrique intertropicale: en baisse! < 1 millions de décès par an Surtout enfants africains de moins de 5 ans

5 Paludisme dans le monde

6 Paludisme dans le monde

7 Paludisme au Burundi Source OMS

8 Paludisme au Burundi en 2017 Au 30/10/2017: cas 2752 décès Sources OMS

9 Notions de parasitologie 4 espèces spécifiquement humaines: Plasmodium falciparum P. vivax P. ovale (qu en Afrique inter-tropicale) P. malariae 2 espèces animales pouvant toucher l homme: 1 espèce dont le réservoir est le macaque, seulement en Asie: P. knolewsi 1 espèce sud américaine, réservoir singe hurleur: P. simium

10 Distribution des 4 espèces principales de parasites pathogènes pour l homme Plasmodium Falciparum +++ P. malariae P. vivax P. ovale 6

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12 Prévention Protection contre la piqure +++++

13 Prévention

14 Utilisation de répulsifs Contre anophèles : le soir Mais aussi actifs sur Aèdes et Simulies : le jour Durée de protection : variable selon les produits eau et sueurs, température, vent, en limitent la durée d efficacité Molécules Diéthyltoluamide (DEET) Ethylhexanediol Diméthyl-phtalate 35/35 Possibilité d application simultanée sur les vêtements Ne pas appliquer sur les muqueuses, bien laver après

15 Stratégie de prise en charge 1 Évoquer le paludisme de principe 2 Affirmer le paludisme en urgence 3 P. falciparum ou non? 4 Évaluation du patient (gravité, sévérité, terrain) 5 Infection associée? 6 Thérapeutique en urgence

16 Présentations cliniques

17 Présentations cliniques Primo-invasion: Fièvre constante avec pics Syndrome algique: céphalées, myalgies Troubles digestifs fréquents et souvent initiaux: diarrhées, vomissements, douleurs abdominales Toux possible Hépatomégalie, splénomégalie possible Accès récurrents: Soit après quelques jours (falciparum, les autres) ou à distance (les autres) Répétition d accès stéréotypés tous les 2 (falciparum, vivax, ovale) ou 3 jours (malariae)

18 Méthodes diagnostiques Méthodes directes Frottis sanguin Goutte épaisse QBC-test (acridine orange) Seuil de détection 100 à 200 HPM 20 HPM 5 HPM Méthodes indirectes Détection Ag (HRP2) PCR Répéter si négatif 28

19 Seuils de détection (P. falciparum)

20 Paludisme grave Quasi-exclusivement P. falciparum Apparaît d emblée ou après quelques jours d évolution Signes de gravité clairement établis Check-list de ces signes Personnes particulièrement à risque: Femmes enceintes Enfants Splénectomisés, immunodéprimés, VIH + Personnes âgées

21 Valeur pronostique Critères cliniques et biologiques Fréquence +++ Défaillance neurologique: +++ Défaillance respiratoire: Obnubilation, confusion, somnolence, prostration Coma (GCS<11) Polypnée > 32/min Anomalies radiologiques +++ Défaillance hémodynamique: Tas<80mmHg (60 chez enfant < 5 ans) signes d insuffisance circulatoire Convulsions répétées: au moins 2 par 24h + ++ Hémorragie clinique + + Ictère: clinique ou bilirubine totale > 50µmol/L Hémoglobinurie macroscopique + + Anémie importante (Hb<7g/dL; Ht<20%) + + Hypoglycémie < 2,2mmol/L Acidose (Bicar < 15mmol/L; ph < 7,35) Hyperlactatémie ++ + Parasitémie > 4% Insuffisance rénale: Créatininémie > 265 µmol/l Diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation +++

22 Valeur pronostique Critères cliniques et biologiques Fréquence +++ Défaillance neurologique: +++ Défaillance respiratoire: Obnubilation, confusion, somnolence, prostration Coma (GCS<11) Polypnée > 32/min Anomalies radiologiques +++ Défaillance hémodynamique: Tas<80mmHg (60 chez enfant < 5 ans) signes d insuffisance circulatoire Convulsions répétées: au moins 2 par 24h + ++ Hémorragie clinique + + Ictère: clinique ou bilirubine totale > 50µmol/L Hémoglobinurie macroscopique + + Anémie importante (Hb<7g/dL; Ht<20%) + + Hypoglycémie < 2,2mmol/L Acidose (Bicar < 15mmol/L; ph < 7,35) Hyperlactatémie ++ + Parasitémie > 4% Insuffisance rénale: Créatininémie > 265 µmol/l Diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation +++

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24 Paludisme: traitement Quinine Traitement historique En comprimés: 125 à 500 mg Par voie IV ou IM: ampoules à 125 ou 500 mg

25 Paludisme: traitement Quinine: effets secondaires Cinchonisme: imprégnation quininique À partir de J3 Acouphènes, vertiges, hypoacousie, céphalées, asthénie Nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales Disparaissent à l arrêt du traitement Effet pro-arythmogène: Allongement de l espace QT Surveillance cardiaque

26 Paludisme: traitement Quinine: paludisme non grave Index thérapeutique Q8 mg/kg Q8 mg/kg Q8 mg/kg Q8 mg/kg Q8 mg/kg H0 H4 H8 H12 H16 H20 H24 H28 H32 Quinine IV 8mg/kg toutes les 8 heures 44

27 Paludisme: traitement Dérivés de l artémisinine

28 Paludisme: traitement Historique Armée chinoise: fin des années 1960 Screening de la pharmacopée traditionnelle chinoise Identification des propriétés du qinghao, Artemisia annua 1973: identification du principe actif: qinghaosu ou artémisinine Production de dérivés: Artémether et artésunate en 1987 Dihydroartémisinine en 1992

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30 Artemisinine Quinine

31 ) Combinaisons à base d artémisinine (ACT) Artemether-lumefantrine (Coartem, Riamet ) Dihydroartemisininelumefantrine (Eurartesim )

32 Paludisme: traitement Artéméther-luméfantrine : Riamet, Coartem Dérivé de l artémisine (Artemisia annua) Efficacité +++ dans le traitement des paludismes non compliqués mais également pour le paludisme grave Effets secondaires : peu fréquents Céphalées, vertiges troubles digestifs Contre-indications : Allongement du QT et trouble de conduction A-V de haut degré Insuffisance hépatique et rénale sévère Posologie : A prendre pendant un repas 24 cp à prendre sur 60 heures 4 cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 En gros, 4cp x 2/j pendant 3 jours

33 Paludisme: traitement Dérivé de l artémisine (Artemisia annua) Efficacité +++ dans le traitement des paludismes non compliqués mais également pour le paludisme grave Effets secondaires : peu fréquents Céphalées, vertiges troubles digestifs Contre-indications : 1 er trimestre de grossesse (?) Allongement du QT et trouble de conduction A-V de haut degré Insuffisance hépatique et rénale sévère Posologie : A prendre à jeun En fonction du poids 1 prise par jour Pendant 3 jours Dihydroartemisinine-piperaquine: Eurartesim : plus simple

34 Paludisme grave: traitement

35 Diminution de mortalité de 30 %!

36 Recommandations OMS 2010: Artesunate en première intention dans les paludismes sévères

37 Paludisme grave: traitement Artesunate IV : 2,4 mg/kg à H0, H12 et H24 Puis tous les jours (7 jours maximum) Puis relai oral après 3 doses minimum dès qu amélioration (ACT) Si non disponible: Quinine IV avec dose de charge

38 Paludisme grave: traitement Importance de la dose de charge de quinine 96 White, 1983

39 Paludisme grave: traitement Surveillance Quinine IV : Risques d hypoglycémie: à surveiller +++ Risques de troubles du rythme cardiaque Artesunate IV: Bonne tolérance Risque d hémolyse retardée (15%): à surveiller

40 Paludisme: conclusions De réels progrès: moins de cas! Prévention: moustiquaires +++ Mais aussi de meilleurs traitements: artemisinine A vous de jouer!