COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L ASSOCIATION RÉGIONALE D'AIDE AUX URÉMIQUES DU CENTRE OUEST (A.R.A.U.C.O.) Mai 2006

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE L ASSOCIATION RÉGIONALE D'AIDE AUX URÉMIQUES DU CENTRE OUEST (A.R.A.U.C.O.) CHRU BRETONNEAU 2 boulevard Tonnellé TOURS Mai 2006 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Octobre 2007

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p. 3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p. 8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p. 9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p. 10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p. 15 II.2 Modalités de suivi... p. 16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p. 17 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p. 18 II.1 Concernant la 1 ère réserve... p. 18 II.2 Concernant la 2 ème réserve... p / 21 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 21 -

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 21 -

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification -5 / 21 -

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 21 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 21 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu L ASSOCIATION RÉGIONALE D'AIDE AUX URÉMIQUES DU CENTRE OUEST (A.R.A.U.C.O.) Ville : Tours Région : Centre Ouest Département : Cher Privé Établissement privé non lucratif et associatif 94 places 13 sites dispersés sur deux départements limitrophes Dialyse à domicile et en centre Uniquement hospitalisation de jour CHRU de Tours, Bourges Réseau Greffe Cher et Indre-et-Loire Rénovation des unités les plus anciennes -8 / 21 -

9 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - L Association Régionale d'aide Aux Urémiques du Centre Ouest (A.R.A.U.C.O.) sise CHRU Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé TOURS. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 28 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 10 au 13 janvier 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en mai Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 21 -

10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La politique de l association sur les droits et information du patient se structure progressivement. Des actions d amélioration sont mises en place. L éloignement géographique des centres sur deux départements et le rattachement à deux hôpitaux différents Tours et Bourges ne facilitent pas l homogénéisation des pratiques. L information du patient, la recherche de son consentement, la personne de confiance, la réflexion sur les bénéfices et les risques dans le choix éventuel d un traitement se font à la consultation de prédialyse dans les hôpitaux respectifs. La traçabilité de cette information ne se retrouve pas dans les dossiers de l association. L association fait un effort important dans la rénovation des différents centres en intégrant la notion d intimité, et les nouveaux centres proposent des solutions d isolement des patients. L association intègre les usagers, elle est en attente du renouvellement de son représentant. Pour des motifs pratiques, les codes sécurisant l accès aux données du patient sont identiques dans chaque structure, ce qui ne garantit pas la confidentialité notamment de l accès aux dossiers de l association. Il reste à mettre en place l évaluation des différentes actions entreprises. -10 / 21 -

11 I.2 Dossier du patient La politique du dossier du patient existe, mais n est pas structurée autour d un projet commun, médical et de soins. Néanmoins, l association a récemment mis en place un support de dossier commun à tous les centres. Les avis des professionnels sont divergents sur l utilisation de ce nouveau dossier. L implication des professionnels n est pas uniforme. Certains médecins développent un outil informatique sur un support logiciel commun aux deux départements. L ensemble des paramédicaux développe une réflexion sur le dossier, mais cette réflexion n est pas coordonnée. L utilisation de l outil est variable, mais les professionnels rencontrés sont tous disposés à mettre en commun leur expérience pour faire évoluer ce dossier. Les dossiers médicaux sont dissociés des dossiers de soins, les premiers étant centralisés au centre de Tours pour l Indre-et-Loire, et à l hôpital de Bourges pour le Cher. Les seconds se retrouvent dans chaque centre correspondant. Il reste que ce dossier comporte des retranscriptions dues aux différents supports existant pour la même information. La mise en place de ce dossier devra donc bénéficier d un accompagnement structuré autour d un guide d utilisation élaboré avec les professionnels utilisateurs. Les actions d amélioration entreprises devront faire l objet d évaluation. I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique de prise en charge des patients est celle d une association agissant sur 2 départements (l Indre-et-Loire et le Cher) et ciblant les patients insuffisants rénaux. Elle est définie par des orientations stratégiques basées sur le contrat d objectifs et de moyens qui engendrent un projet médical pour chaque département, le projet de soins reste à formaliser. Les personnels sont très impliqués dans la prise en charge des patients. Les besoins spécifiques des patients sont recherchés et pris en compte avec une approche personnalisée. La continuité des soins repose sur un système de gardes et de diffusion de plannings mensuels d activité et de congés, mais il reste à améliorer l interface entre le dossier médical et le dossier de soins et étendre les réunions médecins-soignants à l ensemble de l association. Le circuit du médicament n est pas entièrement protégé, il fait l objet de protocoles, mais il reste à le sécuriser notamment au niveau des prescriptions médicales (non datées et retranscrites). Les examens de biologie sont assurés par des prestataires externes, mais les résultats sont retranscrits. Les rares décès au sein de L ARAUCO, ont fait l objet d une procédure écrite. L évaluation des pratiques professionnelles est à mettre en œuvre. -11 / 21 -

12 I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de management est formalisée autour du contrat d objectifs et de moyens et de projets médicaux qui n ont pas de lien entre eux. La conférence médicale d établissement n est pas active. Le dialogue social existe, mais il n est pas organisé et harmonisé à l ensemble des sites. La politique budgétaire et financière est structurée et il existe quelques outils de pilotage de la gestion. L encadrement est parfois peu présent sur les antennes et le management en soins infirmiers n est pas homogène sur l ensemble des sites. L organigramme hiérarchique n est pas suffisamment clair, tandis que l organigramme fonctionnel n est pas produit. Les orientations stratégiques ne sont pas évaluées. I.5 Gestion des ressources humaines Le projet social n est pas formalisé. Le dialogue social existe, mais il n est pas structuré. La cohabitation entre les différents statuts salariés et libéraux des personnels paramédicaux est harmonieuse. L implication de l association à l adaptation au poste de travail, puis au maintien de ces compétences, est forte pour toutes les nouvelles recrues. Les fiches de poste sont élaborées pour les fonctions administratives et générales. La politique de formation continue n est pas développée. La gestion administrative du personnel est organisée. La réflexion sur l amélioration des conditions de travail est naissante. La politique d évaluation des personnels n est pas définie. Il n existe pas de processus d amélioration de gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques Le système d approvisionnements et d équipements est opérationnel pour l ensemble des sites. Il existe une maintenance préventive et curative des locaux et des bâtiments, réalisée par des prestataires externes ou par le service technique de L ARAUCO. Il n y a pas de fonction restauration. Le traitement des tenues du personnel, le nettoyage des locaux et le ramassage des déchets d activité de soins sont sous-traités et les systèmes d assurance qualité dans ces domaines restent à parfaire. La sécurité des biens et des personnes, ainsi que la lutte contre l incendie sont organisés. L évaluation des prestations logistiques vient d être amorcée sur les questions d approvisionnements. -12 / 21 -

13 I.7 Gestion du système d information La mise en place de l informatisation du dossier du patient a été priorisée en 2005 dans le contrat d objectifs et de moyens et les orientations stratégiques de L ARAUCO. Les systèmes d information varient selon les territoires de santé couverts par L ARAUCO. Les professionnels de L ARAUCO sont sensibilisés sur le respect de la confidentialité. L engagement des prestataires externes sur le respect de la confidentialité est à formaliser. Des dispositions sont prises pour assurer la sécurisation des zones d archivage et l accès aux informations relatives aux patients. Les déclarations à la CNIL sont réalisées. Les besoins des utilisateurs en matière d application informatique sont pris en compte. Le recueil des besoins et attentes de l ensemble des professionnels en matière d information est à réaliser pour finaliser le projet global d information de L ARAUCO. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Des priorités d actions ont été définies dans le contrat d objectifs et de moyens et dans les orientations stratégiques de l établissement. Il n y a pas de programme global d actions permettant le suivi de l ensemble des actions à mener, les responsabilités et les échéances. Un représentant des usagers participait au conseil d administration de L ARAUCO et à la commission de conciliation jusqu en Un nouveau représentant est en attente de nomination pour la mise en place de la commission des relations avec les usagers (CRU). Une enquête de satisfaction des patients est menée tous les deux ans. Le recueil de l appréciation des correspondants ou partenaires externes sur l action de L ARAUCO dans le cadre d un fonctionnement en réseau reste à mener. L ensemble des protocoles a été actualisé en 2005 et mis à disposition des professionnels dans les unités et antennes de dialyse cependant la présentation des documents varie selon le domaine d activité. Les professionnels ont des difficultés pour l utilisation des nombreuses fiches signalement d anomalies, d événements indésirables ou de vigilances mises à disposition dans les unités. L ensemble du dispositif de signalement demande à être simplifié et explicité aux professionnels. L évaluation des actions menées n est pas réalisée en dehors des prestations techniques faisant l objet d un suivi. -13 / 21 -

14 I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Des correspondants matériovigilance et pharmacovigilance sont identifiés depuis Compte tenu du statut spécifique de l eau en dialyse, les limites de responsabilités entre vigilances demandent à être clairement établies en interne et explicitées aux professionnels. Des protocoles de gestion des alertes ont été formalisés en 2005, mais sont encore peu connus des professionnels. La formation des professionnels sur les vigilances sanitaires est à développer. Les alertes sanitaires sont prises en compte et font l objet d une action systématique de suivi jusqu au contrôle des stocks et de retrait de produits si nécessaire. La traçabilité de l ensemble des produits (dispositifs médicaux - DM et érythropoïétine - EPO) est assurée. Il n y a pas de bilan d activité sur le fonctionnement des vigilances permettant l évaluation de leur fonctionnement. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de surveillance, de prévention et de contrôle du risque infectieux n est pas définie dans un programme annuel d activité. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales existe depuis Des actions de préventions et de surveillance sont réalisées, mais il n existe pas de bilan d activité. On dénote l absence d équipe opérationnelle d hygiène. Le programme d activité n étant pas formalisé, il reste à mettre en place une politique d évaluation du risque infectieux. -14 / 21 -

15 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Développer le dispositif de signalement d évènements indésirables et de non-conformités en place ; - Mettre en oeuvre la démarche qualité pour les fonctions linge, nettoyage des locaux et déchets ; - Assurer le fonctionnement des instances, particulièrement la conférence médicale d établissement ; - Généraliser les fiches de poste et mettre en place les entretiens périodiques d évaluation. Réserves formulées par la Haute Autorité de santé - Définir, mettre en oeuvre et évaluer une politique de maîtrise du risque infectieux ; - Garantir la gestion fiable des informations du dossier du patient et supprimer les transcriptions. -15 / 21 -

16 II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Cependant, la Haute Autorité de santé ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, un rapport de suivi sera produit par l établissement sur les sujets concernés dans un délai de 1 an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport de suivi, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement. -16 / 21 -

17 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Un rapport de suivi a été transmis à la HAS en juillet Ce rapport de suivi a été communiqué à la HAS, pour délibération, en octobre / 21 -

18 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1. Concernant la 1 ère réserve La réserve suivante a été émise par la HAS - Définir, mettre en oeuvre et évaluer une politique de maîtrise du risque infectieux. Appréciation de la Haute Autorité de santé Suite à la réserve émise par la HAS, l établissement s est fixé un certain nombre d objectifs : - définir une politique avec un programme annuel, des échéances et un bilan d activité, - assurer à l ensemble des intervenants un même niveau de maîtrise du risque infectieux. Les actions engagées par l établissement ont été les suivantes : - élaboration d un programme annuel pour le CLIN avec fixation d objectifs à court terme, - sessions de formation sur le risque infectieux à l ensemble des intervenants (4 sessions de 2 jours), - création d une équipe opérationnelle d hygiène et promotion en interne d une IDE pour la formation d hygiéniste, - audit sur la qualité des prestations de bio nettoyage et traitement du linge. -18 / 21 -

19 Les objectifs fixés par le CLIN ont été atteints : - validation de toutes les restructurations des sites conformément à la réglementation en vigueur, - mises à jour des protocoles de traitement d eau et évaluation de leur mise en place, - validation d un organigramme de responsabilité dans la chaîne de production d eau, - mise en place d une simplification de signalement et de coordination des vigilances. Concernant l évaluation des actions mises en place, un audit sur les bonnes pratiques sera effectué pour l ensemble des sites à la fin de l année Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et la transforme en recommandation suivante : - Poursuivre la mise en oeuvre et l évaluation de la politique de maîtrise du risque infectieux. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -19 / 21 -

20 II.2. Concernant la 2 ème réserve La réserve suivante a été émise par la HAS : - Garantir la gestion fiable des informations du dossier du patient et supprimer les transcriptions. Appréciation de la Haute Autorité de santé Suite à la réserve émise par la HAS, l établissement s est fixé un certain nombre d objectifs : - garantir une gestion du dossier médical informatisé fiable en supprimant les transcriptions des prescriptions, - sécuriser une transmission de dossier médical à tout moment vers toutes structures partenaires. Les actions engagées par l établissement ont été les suivantes : - La CME a activement participé aux orientations stratégiques prises par l association dans le contrat pluriannuel des objectifs et des moyens. La mise en commun des avis médicaux a abouti au choix d un logiciel d informatique définissant la gestion et la transmission fiable des informations du dossier du patient. - L informatisation du dossier médical est en cours, l établissement s est fixé comme échéance la fin de l année / 21 -

21 - Les retranscriptions de prescription entre les différentes unités de soins décentralisées et le plateau technique ont été supprimées. Une mise à jour informatisée des traitements est réalisée par transmission informatique. - Les règlements intérieurs des 2 commissions avec le rôle et les responsabilités de chacun des intervenants ont été redéfinis. - ½ poste de secrétaire médicale a été créé. - Le transfert du dossier patient est sécurisé pour les autres acteurs de santé partenaires dans la transmission des données et ce, à tout moment. L établissement s est fixé comme échéance la fin de l année 2007 pour finaliser l informatisation complète des dossiers médicaux. Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu du rapport de suivi fourni par l établissement, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve sus-mentionnée et la transforme en recommandation suivante : - Poursuivre et évaluer la mise en œuvre du dossier patient informatisé ainsi que la suppression des transcriptions. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -21 / 21 -