Programme de bourses d études de la LHJMQ. Formulaire de demande de bourse

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1 Programme de bourses d études de la LHJMQ Formulaire de demande de bourse 1. Identification du candidat Nom Prénom Adresse permanente Ville Code postal Téléphone résidence ( ) Téléphone autre ( ) Courriel 2. Informations générales Date de naissance (JJ/MM/AA) Code permanent (qui apparaît sur votre bulletin scolaire) ou Numéro de matricule Numéro d assurance sociale - - Clubs auxquels vous avez appartenu dans la LHJMQ Équipe Date de la fin du stage junior, incluant les séries éliminatoires

2 Page 2 sur 7 Projet d études 1. Votre situation actuelle A) À quel niveau d études êtes-vous actuellement inscrit? Niveau secondaire Niveau collégial Niveau universitaire degré programme nombre de : programme nombre de : 2. Votre projet d études au des prochains mois A) Terminerez-vous le programme commencé? Oui Non B) Si oui, combien avez-vous de à suivre pour terminer votre programme? Dans quelle institution poursuivrez-vous ces études? C) Si non, quelles études avez-vous l intention de poursuivre? (le programme, la durée, l institution, les conditions spéciales d admission, etc.)

3 Page 3 sur 7 Projet d études - suite 3. Commentaires Signature Date *** IMPORTANT *** A. Le dossier de demande de bourse doit parvenir à la LHJMQ avant la prochaine session d automne suivant la fin du stage junior. B. Le dossier sera étudié seulement s il contient tous les documents demandés : 1. le formulaire de demande de bourse dûment signé et daté 2. le projet d études dûment complété 3. l annexe 1 Les antécédents scolaires dûment complétée 4. tous les bulletins requis pour toutes les sessions étudiées pendant le stage junior C. Dès que vous aurez reçu la confirmation de votre admission au programme d études visé, vous devrez faire parvenir une copie de cette confirmation à la LHJMQ. D. Adressez toute correspondance à : Bourses d études de la LHJMQ 1205, rue Ampère, bureau 101 Boucherville, Québec J4B 7M6 Télécopie :

4 Page 4 sur 7 Annexe 1 Antécédents scolaires Rappel : cette annexe doit être complétée et déposée obligatoirement en même temps que votre projet d études. Cette annexe doit être accompagnée des bulletins émis par l établissement scolaire concerné pour chaque session où vous avez été sous contrat régulier avec une équipe de la LHJMQ. Note : dans le cas de l ancien programme de bourse, c est-à-dire pour les joueurs né avant le 1 janvier 1987, une année d admissibilité aux bourses est reconnue lorsqu un minimum de 20 parties incluant les parties pré-saison ont été jouées. Consignes Pour chaque âge d admissibilité (16 ans, 17 ans, 18 ans, 19 ans et 20 ans) où vous avez été sous contrat régulier avec une équipe de la LHJMQ, veuillez compléter le tableau ci-après, en indiquant pour chaque session l établissement fréquenté, le nombre de et le nombre de. Si vous n avez pas été sous contrat régulier pendant une ou plusieurs sessions, veuillez l indiquer en inscrivant Non actif dans la colonne. Pour compléter la colonne o Si vous avez été sous contrat régulier avec une équipe de la LHJMQ durant toute la session, indiquez REG o Si vous avez été sous contrat régulier pour une fraction seulement de la session, indiquez REG( ) et le nombre de parties jouées entre les parenthèses. Note : les parties jouées à titre de joueur affilié ne comptent pas, sauf si elles s ajoutent à des parties jouées comme joueur régulier durant la même session.

5 Page 5 sur 7 Antécédents scolaires 16 ans 17 ans

6 Page 6 sur 7 18 ans 19 ans

7 Page 7 sur 7 20 ans Diplômes obtenus durant votre stage junior : Date : Date : Je certifie que toutes les informations fournies par moi dans cette annexe sont véridiques. Signature Date

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