4 février Dr Pierre BIEHLER Praticien Hospitalier Anesthésie Réanimation Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

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1 4 février 2013 Dr Pierre BIEHLER Praticien Hospitalier Anesthésie Réanimation Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 4 février 2013 Les victimes apparemment indemnes lors d accidents à haute énergie Dr Pierre BIEHLER Praticien Hospitalier Anesthésie Réanimation Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

3 La question qui est posée Un mort, le passager Le conducteur est indemne

4 La question qui est posée Le patient décédé est désincarcéré par les pompiers, puis pris en charge par les pompes funèbres, après les prélèvements post-mortem éventuellement demandés par les forces de l ordre Le conducteur est pris en charge par la police pour mise en examen éventuelle Pour homicide involontaire ou par imprudence

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6 Un sujet difficile

7 Un exemple récent Janvier 2013 Collision frontale entre deux voitures Cinq blessés :» un traumatisé grave transporté au box de déchocage de Hautepierre par hélico» deux blessés transportés aux urgences de Haguenau pour la prise en charge de fractures» Deux blessés légers transportés aux urgences de Wissembourg» L un des deux se plaint d une douleur cervicale» Radio : fracture C1-C2» Transfert sur Strasbourg

8 Un exemple récent Compte rendu IRM : L'exploration au niveau du rachis cervical note un bâillement discal postérieur avec augmentation de la hauteur du disque et signal hyper-intense intra discal. Cette augmentation de hauteur est associée à une cyphose de C2 par rapport à C3. Ces anomalies indiquent une rupture discale postérieure. Il existe une minime collection hémorragique sous durale probablement à ce niveau mais sans aucun caractère compressif. L'examen n'apporte pas d'argument en faveur d'une contusion au niveau de la moelle épinière. Il existe par contre en T2 un signal hyperintense au niveau des corps vertébraux C7- D1, D2-D3 traduisant un œdème sur des micro fractures de l'os spongieux au niveau de ces corps vertébraux. A noter une petite collection liquidienne extra durale postérieure au niveau de l'espace C1-C2.

9 Un exemple plus ancien Patient traumatisé grave pris en charge pour traumatisme thoracique et ostéosynthèse de plusieurs fractures. Dix mois plus tard, le patient revient pour ablation de matériel d ostéosynthèse, sous anesthésie générale. En fin d intervention, en salle de réveil, arrêt circulatoire brutal : Massage cardiaque externe inefficace La thoracotomie pour massage cardiaque interne permet le diagnostic de brèche péricardique et de luxation extra-péricardique du cœur le traitement avec une évolution favorable.

10 Evaluation de la gravité d un traumatisé grave La gravité des lésions ne s'additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives ; La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ; L'absence de diagnostic de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ; Le temps perdu ne se rattrape pas ; Les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines lésions peuvent être contradictoires impliquant parfois des choix stratégiques difficiles.

11 Principales causes de décès évitables Lésion non diagnostiquée Erreur de réanimation Délai avant la chirurgie trop important Indication chirurgicale non posée 0% 10% 20% 30% 40% 50%

12 Principales causes de décès évitables Lésion non diagnostiquée Erreur de réanimation Délai avant la chirurgie trop important Indication chirurgicale non posée 0% 10% 20% 30% 40% 50%

13 Retour à notre sujet! La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ; L'absence de diagnostic de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ; Le temps perdu ne se rattrape pas Lésion non diagnostiquée : = 8% des morts évitables [Lésion non diagnostiquée] + [Délai avant chir augmenté] + [Indications chir non posée] = 96% des morts évitables Mais notre victime apparaît indemne

14 Comment faire? Notion de triage préhospitalier : Les critères de Vittel : Variables physiologiques Score de Glasgow < 13 Pression artérielle systolique < 90 mm Hg Saturation en oxygène < 90%

15 Comment faire? Notion de triage préhospitalier : Les critères de Vittel : Variables physiologiques Score de Glasgow < 13 Pression artérielle systolique < 90 mm Hg Saturation en oxygène < 90%

16 Comment faire? Notion de triage préhospitalier : Les critères de Vittel : Lésions anatomiques Traumatisme pénétrant Volet thoracique Brulure sévère +/- inhalation de fumées Fracas du bassin Suspicion d atteinte médullaire Ischémie aigue d un membre Amputation d un membre

17 Comment faire? Notion de triage préhospitalier : Les critères de Vittel : Lésions anatomiques Traumatisme pénétrant Volet thoracique Brulure sévère +/- inhalation de fumées Fracas du bassin Suspicion d atteinte médullaire Ischémie aigue d un membre Amputation d un membre

18 Comment faire? Notion de triage préhospitalier : Les critères de Vittel : Eléments de cinétique Ejection d un véhicule Autre passager décédé dans le véhicule Victime projetée ou écrasée Appréciation globale Déformation du véhicule Vitesse estimée Absence de casque Absence de ceinture de sécurité

19 Comment faire? Notion de triage préhospitalier : Les critères de Vittel : Eléments de cinétique Ejection d un véhicule Autre passager décédé dans le véhicule Victime projetée ou écrasée Appréciation globale Déformation du véhicule Vitesse estimée Absence de casque Absence de ceinture de sécurité

20 Eléments de cinétique La plupart des lésions susceptibles de passer inaperçues dans les conditions qui nous intéressent sont liées à des traumatismes non pénétrants.

21 Eléments de cinétique La plupart des lésions susceptibles de passer inaperçues dans les conditions qui nous intéressent sont liées à des traumatismes non pénétrants. Traumatisme fermé Lésions par compression ou écrasement Lésions par décélération Blast

22 Eléments de cinétique L examen clinique permet, dans la plupart des cas, de retrouver des signes évocateurs des traumatismes non pénétrants. Le problème des patients non coopérants Cette lésion se voit, quand on regarde = témoin de la violence du choc

23 Eléments de cinétique Ces traumatismes sont liés au choc entre un mobile en mouvement et un obstacle fixe deux mobiles en mouvement Il peut s agit d une translation horizontale (accidents de circulation) verticale (chute d un lieu élevé) Les effets des deux sont équivalents.

24 Eléments de cinétique E (J) = ½ M (kg). V 2 (m 2 ) L énergie cinétique d un objet de masse M se déplaçant à la vitesse V est égale au produit de sa masse par le carré de sa vitesse. Cette énergie est susceptible d être transmise en cas de choc à un obstacle fixe.

25 Eléments de cinétique F (N) = M (kg). G (m.s 2 ) La force appliquée à un objet, lorsqu il subit une accélération positive (il accélère ), doit être égale au produit de sa masse par l accélération subie. La force appliquée à un objet, lorsqu il subit une accélération négative (il ralentit ), est égale au produit de sa masse par l accélération subie. Plus le ralentissement (ou l accélération) est rapide, plus la force appliquée est grande Intérêt des structures déformables des véhicules, qui utilisent un partie de la force générée pour se déformer.

26 Eléments de cinétique M 1. V 1 = M 2. V 2 = constante Le produit de la masse par la vitesse est appelé «quantité de mouvement». Cette quantité de mouvement reste constante dans un système donné, en particulier lors d un choc. La variation de vitesse de chacun de deux objets qui entrent en collision, dépend de leur masse respective. Les effets du choc sur l un des objets dépend donc de sa masse. Lors d une collision, plus votre véhicule est lourd, plus vous avez de chances de vous en tirer indemne

27 Eléments de cinétique Les accélérations auxquelles sont soumises un corps humain peuvent se produire selon plusieurs axes : Antéropostérieur Latéral Vertical La tolérance à la décélération est variable selon l axe : Maximale d avant en arrière : 80 G Intermédiaire d arrière en avant : 40 G Faible verticalement De haut en bas : 20 G De bas en haut : 15 G Minime latéralement : 10 G

28 Lésions potentielles par décélération Les différentes structures anatomiques vont «poursuivre leur route» au moment de la décélérations, en fonction de leur poids apparent, et soumettre leurs points de fixation à des efforts de cisaillement

29 Lésions potentielles par décélération Les lésions les plus fréquentes lors d une chute sont résumées dans le tableau suivant

30 Lésions potentielles par décélération Ces lésions sont le plus souvent immédiatement visibles : Elles ne rentrent donc pas dans le champ de cet exposé Même si elles doivent évidement être recherchées en association avec d autres lésions Principe d occultation!!!

31 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Un épanchement pleural Aérien Liquidien Mixte

32 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Un épanchement pleural Aérien Liquidien Mixte Compliqué d un emphysème sous cutané

33 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Une contusion pulmonaire

34 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Une contusion myocardique (commotio cordis)» Un tracé comme ça ne passe pas inaperçu!» Le plus souvent, aspect de souffrance myocardique peu spécifique

35 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Une contusion myocardique (commotio cordis) Par compression directe du cœur entre le sternum et le rachis Par décélération, avec phénomènes de cisaillement Par augmentation des pressions dans les cavités cardiaques Ruptures des parois libres peu fréquentes Lésions valvulaires, le plus souvent mitrale ou aortique

36 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Une rupture diaphragmatique Lors de phénomènes de compression abdominale

37 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Une rupture diaphragmatique Le patient se plaint de pesanteurs abdominales un an après un accident de circulation

38 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Une rupture trachéo-bronchique Par décélération brutale Par compression extrême du thorax Par augmentation des pressions intra-bronchiques lors de traumatismes à glotte fermée

39 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Des lésions abdominales par arrachement des pédicules des organes pleins Rate Foie Reins

40 Lésions potentielles Alors finalement, on recherche quoi? Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement! Des lésions musculo-squelettiques Fractures (rarement : ça fait mal) Luxations (rarement : ça fait mal) Rachis cervical (lésions de décélération) Entorses, en particulier, douleur souvent régressive dans l immédiat! Rachis cervical (lésions de décélération)

41 Dans les faits Un examen clinique, même rapide, peut mettre la puce à l oreille. Mais les circonstances font que cet examen n est parfois pas fait : Patient agité (un indice?), refusant tout examen Sorti seul du véhicule Plus occupé par les dégâts matériels que par des douleurs qu il juge minimes. Patients multiples, dont certains ne se plaignent de rien, Occultés par d autres patients plus graves Dont l examen clinique est «sous-traité»!

42 Finalement, le patient est pris en charge Pour quelle destination? Déchocage? Service d urgence traumatologique conventionnel? Pour quelle prise en charge? Pour quels examens complémentaires? Toute la prise en charge reste guidée par les éléments de cinétique, les lésions potentielles qui peuvent en découler On ne recherche pas un diagnostic positif : on cherche à éliminer

43 Pour conclure. Tout patient bien portant est un malade qui s ignore Dr Knock (Jules Romain) Ou jusqu où ne pas aller trop loin!!!

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