INFORMATISATION DE LA CONSULTATION D ANESTHÉSIE

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1 INFORMATISATION DE LA CONSULTATION D ANESTHÉSIE A. Spaite, J-M. Foissin, P. Klecthka Clinique Saint André, Vandœuvre les Nancy INTRODUCTION Le décret de décembre 94 rendant obligatoire la consultation pré-anesthésique à distance a augmenté de façon très conséquente le nombre de patients à prendre en charge en phase pré-anesthésique. Devant cette charge de travail, les médecins anesthésistes se sont organisés : les secrétariats se sont structurés, il a fallu adapter les emplois du temps, mettre au point des formulaires de saisie. Succédant à la phase du tout papier, de l agenda à la feuille de consultation, c est tout naturellement que l informatique a pris sa place dans l organisation et le déroulement de la consultation pré-anesthésique. Elle est maintenant devenue indispensable et nombreuses sont les équipes à faire l acquisition d un outil informatique pour gérer la consultation : que cet outil soit intégré à un «logiciel d anesthésie» complet, qu il soit développé en local ou acquis auprès des industriels. Notre implication dans l informatisation de la pratique médicale s est faite depuis une vingtaine d années, d abord au CHU, puis dans un centre de chirurgie ambulatoire, enfin dans le cadre d une clinique privée. Ces années de pratique, de réflexion et de développements, nous ont permis d acquérir une petite expérience dans ce créneau particulier qu est l informatique au service de l anesthésiste. Le but de cet exposé est de répondre aux questions qui se posent lors de cette démarche d informatisation : Pour quoi faire? Comment faire? 1. QU APPORTE L INFORMATIQUE? 1.1. LES DIFFÉRENTS TEMPS LA PRISE DU RENDEZ-VOUS Notre équipe de 8 anesthésistes assure environ consultations annuelles. Le secrétariat donne chaque jour ouvrable une soixantaine de rendez-vous. Qu apporte l informatique à ce stade? Une saisie rapide : un RV est pris en moins d une minute, ce qui diminue l attente du patient au bout du fil. Le système propose des dates et des horaires en fonction de la date d intervention et des contraintes légales.

2 622 MAPAR 2004 Une vision globale (par le biais de coloration en fonction du taux de remplissage p.ex : vert moins de 20 RV, jaune de 20 à 30 et rouge au delà de 30 RV sur une période de 6 heures) des différents créneaux permet d équilibrer la charge de travail. La recherche d un rendez-vous existant dans la base, son déplacement à une autre date, son effacement ou sa modification doivent être rapides et faciles. Le développement de l Internet autorise maintenant la saisie directe d un rendez-vous par le chirurgien ou son personnel depuis une interface Web. Il nous paraît toutefois peu opportun, bien que techniquement possible, de laisser le patient ou sa famille accéder directement à la prise de rendez-vous via internet. Une fois les données saisies, il est facile de les imprimer pour fournir, s ils le désirent, aux différents intervenants des listes de consultants (services d accueil, de prélèvements biologiques ). A l avenir, la présence d écrans en tous points des établissements, et surtout l évolution des mentalités, devraient permettre d abandonner peu à peu le support papier. Enfin, il est souhaitable dès ce stade de la prise du rendez-vous, que l outil informatique fournisse des données statistiques qui permettent d évaluer avec un temps d avance, l évolution future de la charge de travail du bloc opératoire LA GESTION DE LA SALLE D ATTENTE A son arrivée, le patient est accueilli au secrétariat d anesthésie. Un simple «clic» sur son nom dans la liste des rendez-vous du jour le fait entrer dans la «salle d attente virtuelle». Il est dès lors possible de suivre son statut : durée d attente, passage en consultation, durée de celle-ci et enfin départ du patient. Ce foisonnement d informations ne nécessite aucun effort des différents intervenants. C est l ouverture du dossier par le médecin consultant ou sa fermeture par la secrétaire qui initient les différents temps. Il est alors facile de renseigner le patient sur l attente éventuelle ou le consultant sur la longueur de la file d attente! LA CONSULTATION Généralités L informatique peut accélérer la saisie de l information. Toutefois, les médecins anesthésistes n étant pas tous des virtuoses du clavier, ce sont d autres avantages qui vont être tout de suite apparents. Standardisation des saisies : l usage de mots clefs, de listes de saisie, de cases à cocher... doit permettre une plus grande rigueur dans les informations saisies. Il faut toutefois prévoir des «espaces de liberté» dans l interface pour permettre des prises de notes libres. Cette standardisation des saisies conduit à une convergence du contenu médical : les mêmes termes sont employés pour désigner les mêmes concepts. Exhaustivité des saisies : on peut rendre «bloquante» la non-saisie de certaines informations (impossible de sauvegarder le dossier si on n a pas indiqué le code ASA par exemple). On peut prévoir des items «examen normal» qui indiqueront à la fois la réalisation d un examen (ex : examen en vue de l intubation) et sa normalité. Suivi du patient au fil du temps : lorsqu un patient revient en consultation pour un autre geste, son dossier est mis à jour avec les nouvelles informations. Il doit être possible d accéder à l historique des consultations, et des anesthésies. Lisibilité du dossier : la graphie de certains collègues étant parfois difficile à relire, l informatisation du dossier de consultation fournit un document clair et lisible par tous quel que soit le support (écran ou document papier) Chronologie de la consultation Les différents temps de la consultation sont matérialisés au niveau du logiciel (système d onglets, arbres hiérarchiques etc.)

3 Session professionnelle 623 Identification du patient : l identification est un temps important puisqu elle permettra de retrouver un dossier, de rattacher une consultation à un dossier existant et de constituer ainsi l historique du patient. Des normes existent concernant les données d identification, elles permettront lorsqu elles seront largement adoptées, d échanger des dossiers entre établissements. Pour notre part, notre identifiant repose sur le nom, le prénom, la date de naissance et le sexe. Saisie du geste chirurgical, du chirurgien, des dates (entrée, intervention ) : cette saisie est aidée par des listes de choix, des calendriers interactifs, une saisie abrégée pour les dates etc. Si l organisation du tableau opératoire est également informatisée, il devient dès lors possible d indiquer au patient le nom du médecin anesthésiste qui le prendra en charge, voire l horaire approximatif du passage au bloc. Interrogatoire, anamnèse, antécédents : après avoir étudié plusieurs alternatives, nous avons fait le choix de listes hiérarchiques qui permettent une saisie rapide, en quelques clics d un maximum d éléments. En pratique, 3 colonnes qui contiennent des niveaux d information de plus en plus précis (Ex : colonne 1 = Appareil cardiovasculaire, Colonne 2 = Tension artérielle, Colonne 3 = HTA traitée, équilibrée). Ce système d arbres hiérarchiques est totalement libre : ce sont les médecins de l équipe qui décident des items qu ils veulent voir apparaître. Il est bien sûr toujours possible de faire correspondre à ces codes «propriétaires» des codes appartenant aux nomenclatures officielles (OMS, CDAM...), ce qui permet de renseigner de façon automatique le système PMSI. Examen clinique : possibilité de saisir des valeurs numériques (TA, pulsations, taille etc.) avec des limites de validation, de cocher des cases pour les items à choix multiple, de sélectionner des «boutons radio» pour les items à choix unique (ex : Score de Malampati), ou encore du texte libre. Toutes ces informations s inscrivant toujours dans un système hiérarchique qui permet une saisie rapide en un minimum de clics. On peut également envisager de coupler les appareils de mesure (tensiomètre, pulsations ) au système informatique pour acquérir automatiquement ces informations. Génération des documents : ordonnances pour la prémédication et les autres prescriptions pré-opératoires, aide à la prescription des relais de traitement anticoagulant, courriers aux correspondants. Tous ces documents doivent pouvoir intégrer des informations issues de la consultation (identité, date d intervention, geste prévu etc ). Un système de modèle permet de concevoir facilement tous types de courriers (Certificat de présence, Informations pour le chirurgien à la suite de la consultation, Information du patient ) Conclusions de la consultation : le type d anesthésie prévue (en accord avec le patient), le mode d analgésie post-opératoire retenu, la classification ASA ainsi que quelques commentaires libres éventuels viennent s ajouter aux éléments déjà saisis pour constituer un rapport synthétique de consultation. Ce rapport est imprimé puis signé par le médecin anesthésiste. Joint au document rempli par le patient, il constitue le dossier pré-anesthésique. Enfin, le système de consultation permet également l édition de la feuille de soins et l encaissement des honoraires, voire le couplage avec un lecteur de carte vitale permettant l émission d une FSE LE JOUR DE L INTERVENTION Le dossier pré-anesthésique, enrichi des données de l anesthésie suit le patient au cours de son séjour au bloc et en SSPI. La veille de l intervention, le médecin anesthésiste qui assure les visites préopératoires, peut imprimer des listes simplifiées des patients à voir pour le lendemain. Ces listes comprennent un résumé des informations de la CPA : type d anesthésie, classification ASA, âge Ces listes permettent d optimiser le déroulement de la visite pré-anesthésique.

4 624 MAPAR 2004 Les ordinateurs, présents dans chaque salle d opération, donnent accès au dossier informatique de la CPA LA SAUVEGARDE ET L ARCHIVAGE DES DONNÉES Il est très important de sauvegarder régulièrement les données. C est-à-dire de recopier les données pour les mettre à l abri de tout incident. La sécurité du système d information repose sur : un système de disque RAID sur le serveur qui permet l échange à chaud d un disque dur tombé en panne sans perte de données. Les données sont sauvegardées à différents moments de la journée sur des espaces disque situés sur d autres machines. La nuit, la base est sauvegardée sur bande, CDROM ou DVD. Une copie de la base est sauvegardée dans un lieu géographiquement différent de la consultation d anesthésie. L archivage consiste à nettoyer la base des données anciennes, afin de ne pas l encombrer et de garder des temps de réponse corrects. Les données archivées doivent toutefois rester consultables en cas de nécessité LA SÉCURITÉ DES DONNÉES Cet aspect recouvre deux notions : 1-La sécurité physique des données qui ne doivent pas être perdues en cas de coupure de courant, d incendie ou d autre catastrophe affectant les locaux. Cette sécurité repose sur la politique de sauvegarde et d archivage. 2- D autre part, l aspect «sécurisation de l accès aux données». Il est indispensable que l accès au système informatique se fasse par le biais d un «login» personnalisé (nom d utilisateur, mot de passe) qui permet également de signer nominativement (et automatiquement) la source de toute information. Les mots de passe seront changés fréquemment et on choisira des mots de passe forts (Eviter le prénom ou celui des enfants!) La sécurité des données ou d accès aux informations sont des points très importants à prendre en compte, notamment pour préserver le secret médical, mais ne doivent pas devenir des handicaps à l adoption du système informatique par les praticiens. Un système trop contraignant est vite contourné avec un résultat contraire à celui escompté LA DÉCLARATION DU SYSTÈME D INFORMATION Comme tout système d information, la consultation informatisée et plus généralement tout logiciel de base de données médicales, doit faire l objet d une déclaration à la CNIL. En outre, le patient sera averti de l existence d un tel système de recueil des données, le plus souvent par une note sur le formulaire de renseignements pré-anesthésiques. On l informera également de son droit à communication et rectification des données. 2. LES SOLUTIONS 2.1. LES CHOIX LOGISTIQUES Solution classique client/serveur : sur le serveur tournera uniquement la base de données. Les clients accéderont à cette base à partir d un programme tournant sur chacune des stations. C est une solution relativement ancienne, donc bien éprouvée. C est celle que nous avons retenue dans notre établissement. Solution reposant sur un client Web : sur le serveur tourne la base de données ainsi qu un serveur Web (IIS, Apache ). Les clients n ont besoin que d un explorateur Web (ex : Internet Explorer) pour accéder à la gestion de consultation. L énorme intérêt est

5 Session professionnelle 625 la simplicité de l installation sur les stations : toutes les machines disposent aujourd hui d un client Web. Solution reposant sur un serveur d application : cette solution, plus moderne, fait tourner les programmes clients (l application) non pas sur les différentes stations, mais directement sur le serveur. Les stations deviennent de simples terminaux sur lesquels on visualise l application qui tourne sur le serveur. Avantage : des clients légers, une maintenance simplifiée de l application. Inconvénient : des serveurs lourds et un réseau capable de supporter la charge LES CHOIX MATÉRIELS SERVEUR(S) On disposera au sein du réseau d un serveur dédié aux applications médicales. Il sera différent du serveur d accès et alimenté sur courant secouru afin de pallier aux pannes d alimentation secteur. Le serveur sera dimensionné en fonction de la charge prévisible : processeur rapide, mémoire au moins égale à 512 Mb. Un simple serveur de base données nécessitera moins de puissance qu un serveur Web et un serveur d application sera encore plus lourdement équipé. Le serveur disposera d une capacité de stockage importante : 100 Go au moins. Cette capacité permettra d héberger les programmes, la base de données et une copie en temps réel de cette dernière. Il est souhaitable d implémenter une technologie RAID sur les disques du serveur. Ceci consiste à disposer de deux disques identiques sur le serveur. Les données sont en permanence recopiées d un disque vers l autre, par une technologie de bas niveau (carte RAID). En cas de panne sur un disque, l autre prend le relais et le disque fautif peut être remplacé à chaud, sans arrêter le serveur et la consultation! STATIONS(S) La puissance en terme de processeurs, mémoire, espace de stockage des stations sera fonction des solutions logicielles retenues. Si on opte pour une solution client/serveur, il faudra prévoir des machines puissantes capables de faire tourner une application cliente gourmande en ressources. Si en revanche, on s oriente vers une solution client Web ou de type serveur d application, on pourra se contenter de machines peu puissantes qui ne disposeront pas forcément de disque dur (clients légers). En terme d ergonomie, il paraît souhaitable de doter les stations de travail d écrans plats occupant moins de place, de claviers et souris sans fil facilitant les saisies sur un plan de travail souvent encombré. Des écrans 17 sont bien adaptés aux secrétariats, alors que des 15 suffiront dans les bureaux de consultation, ou au bloc opératoire RÉSEAU Les bureaux et postes de secrétariat bénéficieront a priori d un réseau filaire de type Ethernet. La vitesse de 100 Mb/s semble suffisante aujourd hui. Les serveurs pourront être équipés de carte ou de ports Gigabit, de même les que les switchs et les routeurs. Pour le bloc opératoire et les zones difficiles à câbler, on peut envisager la mise en place de réseaux sans fil : actuellement la norme b (WiFi) est bien implantée et son débit de 11 Mb/s semble suffisant. Toutefois, dès que plusieurs stations partagent un même point d accès radio, le débit tombe et on peut s orienter vers les nouvelles normes radio, notamment le g (qui reste compatible avec le Wifi) qui offre un débit 5 fois supérieur.

6 626 MAPAR LES CHOIX LOGICIELS CHOIX LOGISTIQUES Lorsqu il s agit de développer un système d information médical, plusieurs stratégies sont possibles : Faire confiance aux industriels et acquérir un logiciel du commerce. Ils sont nombreux et performants. Certains sont partis de l informatisation du bloc opératoire et en sont venus à ajouter un module consultation d anesthésie. D autres partent de l informatisation médicale d un établissement de soins et développent un module dédié à la consultation d anesthésie. Rares sont les produits spécifiquement dédiés à la consultation ou, comme nos propres développements, partant de la consultation anesthésique pour informatiser l ensemble des processus médicaux. Faire développer en interne, par du personnel spécialisé de l établissement, un logiciel adapté aux besoins. C est sans doute la meilleure solution tant il est difficile de trouver dans le commerce un logiciel calqué sur nos besoins propres. C est aussi la solution la plus coûteuse et sans doute peut on envisager de fédérer quelques départements d anesthésie autour d un projet commun afin d en réduire les coûts. La dernière solution est à n en pas douter la moins bonne et pourtant nombreux sont les confrères à avoir cédé à leur passion naissante et entrepris à titre individuel le développement d un «logiciel d anesthésie» dédié à leur propre équipe avec pour risque essentiel en cas de départ ou de souci quelconque de laisser un produit orphelin, sans évolution ni reprise possible. Pour avoir choisi cette voie, j en connais les difficultés : faire de l anesthésie à plein temps laisse peu de temps pour faire un mi-temps d informatique Certains finissent par choisir leur camp et basculent du monde de l anesthésie à celui de l industrie LA BASE DE DONNÉES C est sur la base de données que repose la rapidité d accès, la fiabilité de tout le système. Lorsqu il s agit de gérer des dizaines de milliers d enregistrements, on ne peut plus faire confiance à des bases de données orientées utilisateur mais on doit s en remettre à des produits professionnels : Oracle, Informix, MS SQL-Server, Sybase SQLA etc On peut également faire confiance à des produits de la même trempe, mais appartenant aux logiciels libres : MySQL, PostGRE SQL etc Toutes ces bases utilisent le langage SQL dédié aux bases de données relationnelles. La plupart des logiciels du commerce reposent sur de telles base, gage de sécurité et de pérennité du système. C est aussi l assurance de pouvoir, en cas de changement de logiciel, récupérer les données pour les basculer dans un autre système LES OUTILS DE DÉVELOPPEMENT L écriture du «frontal», le logiciel que vous voyez lorsque vous travaillez et qui converse avec la base de données, se fait avec des produits de développement rapides, graphiques et conviviaux : les L4G (langages de quatrième génération). On peut citer Visual Basic.NET, Delphi, Powerbuilder ou des L4G plus franco-français tels WinDev. Le choix de l outil de développement n a d incidence que si vous assurez le développement en interne, ou si vous envisagez de compléter le logiciel existant par des développements personnels. Côté serveur, et notamment serveur Web, si vous faites le choix d une ouverture vers l internet ou de client Web, il faut avoir recours à un langage de script sur le serveur. Aujourd hui deux grandes alternatives existent : PHP, produit libre donc gratuit et pour lequel existe une large communauté de développeurs et ASP.NET, produit professionnel de l éditeur MicroSoft. On peut aussi citer JAVA de SUN.