VILLE DE SAINT SATURNIN LES AVIGNON

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1 VILLE DE SAINT SATURNIN LES AVIGNON DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION OU DE PRÊT DE SALLE - ANNÉE 2015 Date limite de dépôt du dossier : Date de réception du dossier : 31 janvier 2015 ASSOCIATION (nom officiel) : OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION : Montant de la demande : Pour le fonctionnement de l association Pour le financement d une action précise (événement ou projet) Pour le prêt d un local Pour le prêt d un équipement Montant total de votre budget : LISTE DES PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER : Pièces à joindre obligatoirement au dossier dans tous les cas : Copie du compte rendu de la dernière assemblée générale Compte de résultat détaillé du dernier exercice clos si votre budget est supérieur à Budget réalisé pour l exercice écoulé (certifié si votre budget dépasse ) - page 6 Budget prévisionnel de l exercice incluant la subvention demandée à la ville - page 7 Le dernier rapport d'activité Copie du dernier relevé bancaire au 31 décembre 2014 Copie de l attestation d assurance Votre programme d activités pour l année en cours (calendrier des rencontres, tournois, etc ) Un relevé d identité bancaire Pour une subvention en vue d une action spéciale page 8, vous devez également nous fournir : Le compte prévisionnel de l événement page 9

2 IDENTITÉ DE L ASSOCIATION Nom officiel : Sigle : Fédération de rattachement : Date et numéro d agrément : N SIREN : Objet officiel de votre association (texte du journal officiel) : Siège social : Code postal et ville : Télécopie : Courriel ( ) : Courrier (ne renseigner que si l adresse est différente de celle du siège social) : Chez : Code postal et ville : Le responsable du dossier de demande de subvention : Nom, prénom : Qualité : Courriel ( ) :

3 COMPOSITION DE L ASSOCIATION Président (e) Nom, prénom : Code postal / ville : Courriel ( ) : MEMBRES DU BUREAU, DU CONSEIL D ADMINISTRATION Trésorier(e) Nom, prénom : Secrétaire Nom : Autres membres du bureau, du CA (nom, prénom, fonction) comptabilité tenue par : Trésorier(e) bénévole de l association Nom, prénom : Expert-comptable Commissaire aux comptes Nom, prénom :

4 FONCTIONNEMENT ET ACTIVITÉ DE L ASSOCIATION St Saturnin Autres communes Nombre d adhérents (au 1 er janvier) : Dont nombre d adhérents de moins de 18 ans (au 1 er janvier) : Nombre de bénévoles participant aux activités de votre association : Nombre de salariés employés par l association : Fonction Nature du contrat (à préciser) Temps de travail Public concerné par les activités de l association : Adultes Adultes handicapés Enfants 0/6 ans Personnes âgées Enfants handicapés Enfants 7/12 ans Personnes en difficultés Adolescents 13/16 ans Vos activités sont Gratuites Payantes (renseigner la partie paiement) Paiement de l activité A l année Au mois Au trimestre A la séance Tarifs d adhésion : Public Tarif Public Tarif Vos activités habituelles : Demande motivée de subvention :

5 Activités et projets pour la saison en cours : Activités régulières Lieu Jour Heures IMPORTANT MERCI DE NOUS FOURNIR LE CALENDRIER DES RENCONTRES, TOURNOIS, EVENEMENTS (les documents officiels) MISE À DISPOSITION D UN LOCAL PAR LA VILLE Votre association bénéficie d un local et d équipements mis à disposition par la Ville. Compléter le tableau en précisant permanent ou occasionnel. Mise à disposition de locaux à titre exclusif Situation et description des lieux Bureau(x) OUI NON OUI Salle de réunion OUI NON OUI Stade OUI NON OUI Salle de sports OUI NON OUI Terrains de tennis OUI NON OUI Autres : OUI NON OUI L association paye un loyer OUI NON L association paye des charges : Electricité OUI NON Eau OUI NON

6 VILLE DE SAINT-SATURNIN- LÈS-AVIGNON NOM DE L ASSOCIATION : BUDGET RÉALISÉ EN 2014 Frais de fonctionnement DÉPENSES Montant de la trésorerie disponible en début d exercice (1 er janvier) RECETTES Frais de personnel Rémunération Adhésion Autres Cotisations Charges d activités Eau Gaz Electricité Fournitures d entretien et de bureau Recettes d activités Droits d'entrée des manifestations Sponsoring Alimentation Autres recettes (à préciser) : Publicité Frais postaux Téléphone Assurances Réceptions Subventions Frais de déplacement Région Département Autres : Charges financières (à préciser) Remboursement d emprunts Subvention accordée Le Le Président

7 1 VILLE DE SAINT-SATURNIN- LÈS-AVIGNON NOM DE L ASSOCIATION : BUDGET PRÉVISIONNEL POUR L ANNEE 2015 Frais de fonctionnement Frais de personnel DÉPENSES Montant de la trésorerie disponible en début d exercice (1 er janvier) RECETTES Rémunération Adhésion Autres Cotisations Charges d activités Eau Gaz Electricité Fournitures d entretien et de bureau Recettes d activités Droits d'entrée des manifestations Sponsoring Alimentation Autres recettes (à préciser) : Publicité Frais postaux Téléphone Assurances Réceptions Subventions Frais de déplacement Région Département Autres : Charges financières (à préciser) Remboursement d emprunts Subvention souhaitée Vos comptes ont-ils été approuvés par un commissaire aux comptes? Oui Non N.B. : conformément au décret n 2001 du 26 juin 2001, toute subvention versée d'un montant égal ou supérieur à doit faire l'objet d'une convention spécifique établie entre l association et la Ville. Le Président

8 DÉCLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e), Madame, Monsieur.. représentant(e) légal(e) de l'association, déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et des paiements afférents, certifie exact l'ensemble des informations fournies et annexées dans le cadre du dossier de demande de subvention, m'engage à fournir à la Ville de SAINT-SATURNIN-LES-AVIGNON tous les documents complémentaires qui lui paraîtront utiles. Fait, le. à Signature LE PRESIDENT LE TRESORIER Apposer votre RIB ici ATTENTION La fourniture du RIB est indispensable, même si vous avez été subventionné les années précédentes.

9 VILLE DE SAINT-SATURNIN- LÈS-AVIGNON NOM DE L ASSOCIATION : ANNEXE DEMANDE DE SUBVENTION EXCEPTIONNELLE LIEE A L ORGANISATION D UNE MANIFESTATION OU D UN PROJET SPÉCIFIQUE (Remplir une fiche par projet) Descriptif de l évènement : Date(s) et lieu de l évènement : Vos objectifs : La manifestation est : Gratuite Payante ( ) Réservée à vos adhérents Préciser le public concerné par l événement (scolaires, personnes âgées, etc ) Partenaires : Municipalité OUI NON Autres associations OUI NON Si OUI lesquelles : Autres institutions OUI NON Région, Département

10 JOINDRE LE PROGRAMME DE L EVENEMENT. BUDGET PRÉVISIONNEL DE LA MANIFESTATION Frais d organisation DÉPENSES (Achats, locations intermédiaires, assurances, etc. ) RECETTES Droits d'entrée / Inscriptions Recettes des activités Sponsoring Autres recettes (à préciser) : Subventions Frais de personnel Région Rémunération Département Autres Autres : Subvention exceptionnelle souhaitée Le Le Président

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