TABAC et GROSSESSE. GEN 10 mai 2007

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1 TABAC et GROSSESSE GEN 10 mai 2007

2 17% à 25%des femmes fument pendant leur grossesse à foetus /an exposés aux effets nocifs du tabac.

3 Principaux constituants du tabac substances différentes Combustion Fumée Phase particulaire 10 % Phase gazeuse 90% Goudrons Nicotine Benzopyrènes, Phénols Alcools Cadmium Azote Monoxyde de carbone Benzène Toluène Thiocyanates Ac cyanhydrique

4 Tabac et grossesse Cotinine PGE2 vasoconstriction vasodilatation Nécrose PLACENTA Ischémie hémorragique vasodilatation MERE vasoconstriction acétylcholine Cadmium Nicotine Zinc FOETUS hypoxie cytochrome P450 vitamine B12 CO / HbCO Métylcholantrène Acide cyanhydrique / Thiocyanates

5 Conséquences foetales Principaux constituants du tabac passent la barrière placentaire Pour 20 cigarettes / jour : Carboxyhémoglobine maternelle entre 5 et 15% Carboxyhémoglobine fœtale : X 1,8 Hypoxie Nicotine Cotinine = 80% produit dégradation de la nicotine Présente dans le sang, les urines, la salive, lait, cheveux, liquide amniotique Fœtus : taux = 30 à 45% des taux de la mère

6 Nicotine Se fixe sur récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine - Système nerveux : jonction neuro musculaire, système nerveux sympathique et para sympathique, cortex - Poumon - Endothélium vasculaire Nombreux effets sur le foetus

7 Tabac et grossesse Mère Grossesse Foetus HTAG Placenta praevia Risque tératogène Prééclampsie Pb buccodentaires pb cicatrisation vergetures HRP Accouchement prématuré Rupture prématurée des membranes Défaut de croissance Effets cardiovasculaires Effets respiratoires Effets sur SNC

8 Métrorragies Métrorragies, Dose dépendant Placenta praevia HRP X 2 à 3 X 1,5 Surface placentaire secondaire à l hypoxie Secondaire à des nécroses déciduales ischémiques précoces des troubles rhéologiques

9 Prématurit maturité Accouchement prématuré, dose dépendant RR d accouchement prématuré X 2 Dose dépendant : < 20 cigarettes par jour : 20 % accouchements < 38 SA > 20 cigarettes par jour de plus de 50 %. Disparition du risque si arrêt du tabac avant la conception Diminution du risque si arrêt de l intoxication tabagique dans le premier trimestre de la grossesse.

10 Mécanismes? Prématurit maturité Placenta praevia Platelet Activating Factor circulant : effet comparable à celui des cytokines et des endotoxines chorio-amniotites RPM avant 34 SA : x 3

11 Effet tératogt ratogène Taux global de malformations identique certaines malformations spécifiques? plus nombreuses chez les enfants de femmes fumeuses fentes labio palatines (RR : 1,16-2,3), laparoschisis (RR : 1,37-2), Craniosténoses (RR : 1,4-1,7), Malformations réductionelles de membres (RR : 1,26-2) Surtout si consommation > 20 cigarettes / jour

12 Défaut de croissance Poids de naissance moyen plus faible 200 grammes de moins que les enfants nés de non fumeuses Dose et durée d exposition dépendant Risque accru de retard de croissance intrautérin

13 Défaut de croissance le poids la taille, le périmètre thoracique le périmètre crânien et le BIP (dès 22 SA)

14 Défaut de croissance et consommation Consommation/ Jour Tabagisme passif Tabagisme Une cigarette < 5 cigarettes > 20 cigarettes Défaut de croissance 100 g 150 à 300 g 10 à 20 g 100 g 458 g E F F E T D O S E

15 RCIU et durée e d expositiond Etude américaine sur une cohorte de femmes enceintes RCIU 17,7 % si tabagisme pendant toute la grossesse 15,4 % si tabagisme pendant les 2è et 3ème trimestre 7,2 % si tabagisme pendant le 1er trimestre 8,5 % chez les non fumeuses

16 Mort foetale Risque de mort fœtale multiplié par 3 MFIU tardives : 11 % imputables au tabac en raison des complications placentaires et du RCIU

17 Mécanismes? Mère Foetus HTAG prééclampsie Placenta RCIU HRP Effet paradoxal ++++

18 ERASME 4547 patientes primipares dont 1145 dans le bras Doppler utérin 27 % de patientes fumeuses 8.5 cig/jour ± 5.5 [1-40] 44.4% : 10 cig/jour et 8.7 % : 20 cig/jour

19 ERASME Complications vasculaires de la grossesse : prééclampsie : HTA gravidique : 2.6 % vs 0.6 %, p= % vs 5.5 %, p=0.06 enfant PPAG 10 ème p : 7.6 % vs 14.8 %, p<0.001 Corrélées de façon SIGNIFICATIVE à des anomalies du Doppler utérin

20 DOPPLER UTERIN et TABAC Doppler utérin pathologique Tabagisme Anomalies du Doppler utérin Non (n=835) Oui (n=310) p IR (113) 15.8 (46) 0.57 Notch 16.2 (135) 20.0 (62) 0.13 IR 0.61 ou Notch 21.3 (178) 24.2 (75) 0.30 AUCUNE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE entre les femmes fumeuses et les non fumeuses

21 placenta calcifié Placenta et Tabac Proportion de femmes avec un Placenta Grannum de grade 0-2 en relation avec le statut de fumeuse.

22 TABAC et PLACENTA N = 192 patientes présentant une prééclampsie 18% de patientes tabagiques Plus de 80 % de RCIU RCIU plus fréquent en cas de tabagisme 91,4% vs 76,1% (p<0.05) Dopplers utérins identiques

23 TABAC et PLACENTA Infarctus placentaires 85,7 % vs 67,50 % (p<0.05) Taille des infarctus 1,9 cm vs 0.9 cm (p<0.05) Surface infarcie 17,8% vs 9,4% (p<0.05) Non lié au nombre de cigarettes / j Thrombose artérielle des VX consommation de cigarettes 19 vs 11cig/j (p<0.05)

24 Multifactoriel RCIU : Mécanismes M? Diminution chronique du débit sanguin intervilleux placentaire et lésions placentaires Hypoxie fœtale chronique par la formation de carboxyhémoglobine Effet toxique du cadmium capteur de Zinc nécessaire à la croissance cellulaire Pas d effet sur les artères utérines

25 Effets Cardiovasculaires Variabilité du rythme cardiaque fœtal Débit cardiaque et la fréquence cardiaque. Sous la dépendance de la nicotine A partir de 20 cigarettes / j

26 Effet sur la Circulation pulmonaire RVP Evolution des résistances vasculaires pulmonaires fœtales (RVP) sous tabagisme maternel 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4 RVP 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Tabac Tabac Temps (min) Evolution des RVP sous oxygénothérapie maternelle O temps (min) oxygénothérapie seule oxygénothérapie après tabagisme Vasoconstriction pulmonaire Altération de la réactivité à l oxygène Effet à long terme? Etude expérimentale chez le fœtus d agneau

27 Effets Sur le poumon 1. Modifications morphologiques Hypoplasie pulmonaire Anomalie architecture des alvéoles Augmentation collagène Diminution élastine 2. Modifications fonctionnelles Fréquence du rythme respiratoire fœtal Compliance Hyperréactivité Résistance voies aériennes Conséquences à long terme de l exposition durant la vie fœtale Sous la dépendance de la nicotine

28 Effets sur le SNC Modifications structurelles : formation, différenciation, apoptose des neurones Contrôle respiration Réponse hypoxie Alimentation Réponse au stress Trouble du comportement, attention Altération de la neurorégulation Augmentation libération sérotonine, NO, dopamine, noradrénaline Conséquences à long terme de l exposition durant la vie fœtale Sous la dépendance de la nicotine

29 Tabac et Grossesse Nombreux effets toxiques du tabac Effets à court terme Effets à long terme Incitation forte à l arrêt du tabac Place des substituts nicotiniques?