FAUSSES COUCHES T. LINET - T. DARNAUD ESF 3e année DÉFINITION (1) DÉFINITION (2) DUR DUR D ÊTRE UN BÉBÉ

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1 FAUSSES COUCHES T. LINET - T. DARNAUD ESF 3e année DÉFINITION (1) Avortement spontané (OMS) ou fausse couche spontanée (FCS) Avant 22 SA Poids maximum de 500g A l exclusion des grossesses biochimiques, des GEU ou des produits anormaux de conception (môles) DÉFINITION (2) En fonction du terme : Ultra-précoce : < 6 SA Précoce : 6-12 SA Fausse Couche Spontanée à Répétition (FCSR) : 3 dans un même couple, avant 12 SA Primaire ou secondaire (consécutives ++) DUR DUR D ÊTRE UN BÉBÉ 50 % des embryons fécondés de donnent pas de naissance vivante (Rai R Lancet 2006) % des grossesse en infraclinique (< 4 SA) Wang X Fertil Steril % des grossesses cliniques 80 % avant 12 SA 0,6 % après 15 SA (hors malformations/chromosomes)

2 FACTEURS DE RISQUE L ÂGE 80 % 80 % 60 % 40 % 40 % 12 % 20 % 20 % Nybo Andersen AM. BMJ % LE NOMBRE DE FCS 50 % 43 % 38 % 28 % 25 % 20 % 13 % 5 % >3 0 % AUTRES FACTEURS Tabagisme : Mère (>10/j) : proportionnel nombre cigarette Père Alcool (± discuté) Cocaïne AINS Fièvre (discuté) Caféine (discuté) Poids BMI < 18,5 BMI > 25

3 LES MYTHES URBAINS Porter des charges lourdes Faire des efforts Travailler Traumatismes abdominaux (hors biopsie trophoblaste) ETIOLOGIE ANEUPLOÏDIES 90 % 90 % 68 % 50 % 45 % 30 % 23 % Oeuf clair 8-11 SA SA 0 % Klein J, 1987 TYPE 60 % 52 % 45 % 30 % 22 % 19 % 15 % 7 % Trisomie Polyploïdie X0 Autre 0 % Hsu, LHF. 1998

4 ANOMALIES CONGÉNITALES Brides amniotiques Tératogènes Médicamenteux : isotrétinoïne... Chimiques : mercure, plomb INFECTIEUX Listeria monocytogenes Toxoplasma gondii Parvovirus B19 Rubéolle HSV CMV «MENACE DE FAUSSE COUCHE» MENACE DE FCS? Métrorragies : 20 à 40 % des grossesses (Strobino B, Am J Epidemiol 1989). Chronique d une mort annoncée? Non pour % des métrorragies avec activité cardiaque entre 7-11 SA (Tannirandorn, T. Int J Gynaecol Obstet 2003). Pas de prise en charge spécifique Rassurer...

5 NAT Non accolement trophoblastique Hémorragie maternelle Pas de mauvais pronostic (Falco P, Ultrasound Obstet Gynecol 1996). ET ALORS? Pas de prise en charge spécifique (repos inutile sur le plan organique Aleman A. Cochrane Database Syst Rev 2005) mais... Risque de fausse couche tardive et d accouchement prématuré proportionnel à l importance des saignements (Weiss, JL. Am J Obstet Gynecol 2004). Risque élevé de rupture précoce des membranes (x7) (Harger, HG. Am J Obstet Gynecol 1990). HISTOIRE NATURELLE FAUSSE COUCHE COMPLÈTE La grossesse est toujours arrêtée Antalgiques Pas de prise en charge spécifique si évolution rapide et favorable

6 INCOMPLÈTE Tissus restant... Pas de consensus... épaisseur endomètre > 15 mm à l échographie? GROSSESSE ARRÊTÉE Aucun signe de fausse couche Diminution habituelle des signes «sympathiques» Plusieurs semaines possibles entre aménorrhée clinique et grossesse échographique. ON EST «SUR» Pas de coeur et LCC > 5 mm (Golstein SR, Obstet Gynecol 1992). Pas de vésicule vitelline et sac > 13 mm (Rowling SE Am J Roentgenol 1999). Pas d embryon dans un sac > 18 mm par voie endo-vaginale ON EST INQUIET Vésicule vitelline trop «grosse», irrégulière, flotante, calcifiée Activité cardiaque lente (< 100/min) Petit sac : Taille sac - LCC < 5 mm (Bromley B, Radiology 1991).

7 DÉCROISSANCE HCG Med 90e 95e 100 % 75 % 50 % 25 % 0 % J0 J2 J7 J14 Barnhart K. Obst Gynecol 2004 AVORTEMENT SEPTIQUE Historique (avortement illégal ++) Saphylococcus aureus BGN Risque de propagation de l infection PRISE EN CHARGE PENSER AU RHESUS Allo-immunisation materno-foetale : Risque faible RAI et si négatifs dans les 3 jours qui suivent : Rhophylac 200 IV protège 9 semaines Tracabilité produit dérivé du sang

8 EXPECTATIVE 100 % 80 % si moins de 13 SA Aussi efficace que le traitement médical? (Shelley JM. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005). 91 % 76 % 66 % 75 % 50 % Expulsion dans les 15 premiers jours ++ Incomplète Grossesse Arrêtée Oeuf clair 25 % 0 % PRISE EN CHARGE MÉDICALE Accélère le processus OMS : Misoprostol 800 mg vaginal répété à la 3e heure si nécessaire % d expulsion dans les 24 premières heures Moins de complication qu avec la chirurgie (Chung TK, Fertil Steril 1999). PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Diminue la durée des saignements et la perte d hémoglobine (Davis AR. Am J Obstet Gynecol 2007). Pas de différence en terme de taux de grossesse ultérieur et de complication obstétricale (Tam WH Hum Reprod 2005). Pas de différence en terme d infection (Trinder J. BMJ 2006). POUR QUI? Souhait d une prise en charge rapide Saignement abondant Sepsis ne permettant pas l attente (rarissime)

9 COMPLICATIONS SPÉCIFIQUES Faibles (Harris LH. Am J Obstet Gynecol 2007) : risque infertilité et GEU Perforation utérine (1 %) Synéchies Traumatisme cervical Infection Plus faible si aspiration / curetage (Forna F. Cochrane Database Sys Rev 2001). EFFICACITÉ Sûr : endomètre < 10 mm Pas efficace : endomètre > 15 mm FAUSSES COUCHES À RÉPÉTITION A L ANAMNÈSE...

10 ÉPIDÉMIOLOGIE FCS : 12 à 20 % des grossesses cliniques FCSR : 2 à 5% des couples RISQUE GROSSESSE SUIVANTE (1) Nombre > 3 FCS : 29% > 6 FCS : 53% Âge : < 30 ans : 25% > 40 ans : 52% ATCD FAMILIAUX Maladie familiale : thrombose, diabète, maladie génétique Distilbène pris par la mère de la patiente ATCD PERSONNELS Chimiothérapie Radiothérapie Thérapeutique actuelle

11 ATCD GYNÉCOLOGIQUES Fibromes connus Kystes ovariens, Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) Notion d hypofertilité ou de stérilité secondaire HISTORIQUE DES FCS Terme des FCS Présence ou non d un embryon Mode d expulsion LES ÉTIOLOGIES 60 % inexpliquées... LES GRANDS GROUPES Anatomique Génétique Endocrinien Immunologique Thrombophilie Le conjoint Environnemental et psychologique

12 ANATOMIQUE ANATOMIQUES (1) Classification AFS (QS) Cloison +++ Myomes sous-muqueux Polypes Synéchies Rétentions +++ ANATOMIQUES : DES De 1946 à filles exposées 30 % d anomalies Hypoplasie utérine, striction intracavitaire GÉNÉTIQUES

13 CARYOTYPIQUE 3-6 % d anomalies des couples avec FCSR RR = 30 Ex : Translocations robertsoniennes équilibrées X défectueux (léthal chez le garçon...) ENDOCRINIEN AXE GONADIQUE SOPK : % de FCS Insulinorésistance si obésité (facteur confondant?) Réserve ovarienne faible Mauvaise qualité folliculaire avec insuffisance lutéale Cause, conséquence? AUTRES ANOMALIES Diabète insulinodépendant, dysthyroïdie Mécanisme propre? Auto-immunité : Ac anti-thyroïdiens chez patientes euthyroïdiennes Hyperprolactinémie? Surcharge pondérale Déficit en B12 (oeuf clair)

14 IMMUNOLOGIQUE CAUSES IMMUNITAIRES Défaut de présence d Ac anti-paternels Déséquilibre balance cytokines Th1 (TNF, INFγ) / Th2 (IL 3, 4, 10) Perturbations équilibre inflammatoire Pas assez de cellules CD 16- CD56+ NK Niveaux d expression insuffisant des Ag solubles HLA-G THROMBOPHILIE Mixte +++ THROMBOPHILIES GÉNÉTIQUES Facteurs de coagulation II : Mutation F II G20210a V : Résistance protéine C activée, mutation fact. V Leiden Facteurs de thrombolyse Déficit AT III, Protéine C, protéine S

15 THROMBOPHILIE MÉTABOLIQUE Hyperhomocystéinémie THROMBOPHILIES ACQUISES (1) Thrombocytoses Maladie Caeliaque Ac anti-gliadine Ig G et Ig A, Ac anti-transglutaminase Syndrome des antiphospholipides secondaire FAN, Ac Anti - DNA, C3, C4, Latex Waaler Rose... THROMBOPHILIES ACQUISES (2) Clinique : Thrombose V/A, Thrombopénie 3 FCS, 1 FCT, 1 MFIU, pré-éclampsie, RCIU, HRP. Biologique : Anticardiolipides (Ig G, Ig M)*, Anticoagulant circulant (ACC), Antiphosphatidyl éthanolamine IgM, IgG**, Anti β 2 GP 1 Ig G*, Anti annexine V LE CONJOINT

16 L ENVIRONNEMENT Stress oxydatif (tabac) et fragmentation de l ADN? Âge paternel LA SPERMIOLOGIE Risque augmenté si bilan perturbé Facteur de confusion? Risque chromosomique et génique augmenté si anomalie spermiologique L ENVIRONNEMENT LES TOXIQUES Tabac : proportionnel aux cigarettes fumées 20 /j => 20 % de FCS 35 /j => 35 % de FCS Métaux lourds, solvants téragogènes probable Alcool Cocaïne

17 LA PSYCHOLOGIE Population à haut niveau socio-culturel et ayant une bonne qualité de vie... Place de l enfant? Stress de la première FCS ayant un retentissement sur les FCS ultérieures Villite, intervillite? CAUSES PLUS DISCUTÉES Infectieuse : oui pour de l aigu et sévère, mais nettement moins probable pour une répétition. QUEL BILAN? GÉNÉRALITÉS Pas de bilan fleuve Orienté en fonction de l anamnèse et de la clinique 1ère intention : causes les plus probables 2e intention : causes plus rares Le faire quand : 2e ou 3e FCS?

18 RÉCENT Anatomopathologie Recherche d une intervillite : infiltration histiocytaire de l espace intervillositaire (rejet immunologique) Villosité oedémateuses : signe peu spécifique d'aberration chromosomique RÉCENT (2) Caryotype : anormal, meilleur pronostic... Trisomie 16, 22, 18, 21, 13 Triploïdie Monosomie X Caryotypes anormaux en DPI 70,7% FCSR vs 45,1% contrôles Arrêt ++ stade Blastocyste INTERGESTATIONNEL ANATOMIQUE Rapidement Hystérosalpingographie (malformations, synéchies) Hystéroscopie (synéchies, myomes, polypes)

19 GÉNÉTIQUE Caryotype Femme Plus rentable Caryotype homme ENDOCRINIEN : GONADIQUE FSH, LH, E2 à J3 Progestérone J24 ou courbe pour anovulation Echographie pelvienne J3 + compte folliculaire ± Testostérone si OPK ± AMH ENDOCRINIEN : AUTRE Thyroïdien : TSHus, anticorps Prolactine? Glycémie à jeun? IMMUNOLOGIQUE Syndrome des antiphospholipides Anti-coagulant circulant : TCA allongé avec ACC VDRL + / TPHA - : sérologie dissociée Anticorps anticardiolipine Anti ß2 GPI Maladie lupique : FAN, anti-dna natif...

20 THROMBOPHILIE Mutation F II G20210a Résistance protéine C activée ± mutation fact. V Leiden Protéine S (Prot C, AT III) Homocystéinémie LE CONJOINT Spermogramme, spermocytogramme Fragmentation de l ADN ET PUIS... Thérapeutiques à proposer à la patiente CORRIGER ET PRÉVENIR La thyroïde (les anticorps), le diabète... OPK : metformine très prometteuse Antiphospholipides : Aspirine + Héparine 54 % pertes foetales Autre thrombophilie : aspirine FOLATES PRÉ-CONCEPTIONNELS +++ Progestérone

21 CHIRURGIE Par résection hystéroscopique Synéchies +++ (32 % -> 87 % de gross.) Cloison ++ : 70 % d amélioration Myomes, polypes ++ : si déformation Distilbène + Bicorne au cas par cas, très peu probable si précoce. AUTRES CAS DPI si anomalie caryotypique (translocation comprises) Don d ovocyte si réserve faible Acide folique + Héparine si hyperhomocystéinémie ABORD PSYCHOLOGIQUE Indispensable Dès que la grossesse est connue Soutien et réassurance pour la grossesse ultérieure: suivies 26% FCS non suivies 51% FCS