COORDONNEES PLONGEE. Formulaire d'inscription SAISON 2015/16. nvenue au Nautilus Club de Metz

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1 Bienvenue nvenue au Nautilus Club de Metz Formulaire d'inscription SAISON 2015/16 Merci de remplir très lisiblement ce formulaire et de le redonner rapidement au secrétaire accompagné de votre copie de certificat médical et votre règlement (Espèces ou chèque à l'ordre du Nautilus Club). Club) NOM A remplir en Majuscule PRENOM COORDONNEES ADRESSE CODE POSTAL VILLE TEL DOMICILE TEL PORTABLE Notre communication est essentiellement par , E merci de bien compléter DATE ET LIEU DE NAISSANCE A PLONGEE NIVEAU DE PLONGEUR Aucun N1 N2 N3 N4 Autre (préciser).... NIVEAU D ENCADREMENT E1 E2 E3 E4 Autre (préciser) : NIVEAU APNEE Aucun A1 A2 A3 A4 IE1 IE2 MEF1 MEF2 PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE NOM TELEPHONE PRENOM Nautilus Club de Metz Page 1 / 6

2 3 ADHESION TARIFS Prix Cotisation Licence FFESSM 39 La licence est obligatoire pour les adhérents Cotisation annuelle comprenant 100 Accès aux séances piscine Accès au matériel club en piscine Accès aux plongées extérieures organisées par le Club (hors coût plongées) Électeur aux AG (Assemblée Générale) Cotisation annuelle réduite Pour les enfants de 12 à 16 ans et étudiants Participation annuelle au matériel: Matériel utilisé lors des sorties Club hors piscine Détendeur Club Gilet stabilisateur Détendeur Nitrox Autres prestations Prix Cotisation Forfait formations Niveau 1 (inclus carte CMAS, Livret et carnet de plongée) Niveau 2 et 3 (inclus carte CMAS) Plongeur NITROX (inclus carte CMAS) Plongeur NITROX confirmé (inclus carte CMAS) Ensuite chaque gonflage NITROX Plongeur occasionnel Sortie milieu naturel (pour un plongeur licencié mais pas membre 10 du Club) Assurances Prix Cotisation La licence comprend votre adhésion à la Fédération Française d Étude et de Sport Sous-marin, une assurance responsabilité civile et votre adhésion à notre association. Vous avez la possibilité de souscrire une assurance complémentaire via le Club dont vous trouverez toutes les différentes formules à la fin de ce formulaire. _ Loisir 1 Base _ Loisir 1 Top _ Loisir 2 Base _ Loisir 2 Top _ Loisir 3 Base _ Loisir 3 Top 20,00 39,00 31,00 50,00 54,00 82,50 TOTAL -Je confirme avoir pris connaissance du règlement intérieur, dont j ai conservé une copie, et j en accepte le contenu, ainsi que des statuts du club consultables sur le site. -Je reconnais également avoir été informé de l utilité des assurances complémentaires. -Dans le cadre des activités du Nautilus, des prises de vue peuvent être réalisées. J autorise de fait, le Nautilus à diffuser publiquement les photographies ou vidéos me concernant. Nom : Date : Signature Nautilus Club de Metz Page 2 / 6

3 Le Nautilus Club, c'est 2 entrainements par semaine. Les lundis à la piscine Square du Luxembourg et les jeudis à la piscine Belletanche. Les horaires sont consultables sur notre site Notre équipe d encadrement, une des plus structurées de votre ville (actuellement plus de 15 moniteurs et initiateurs tous brevetés F.F.E.S.S.M.), sera à disposition pour vous initier et vous perfectionner aux techniques de la plongée. Vous pourrez également pratiquer votre activité favorite lors des différentes sorties organisées par notre association. Si vous souhaitez plus de renseignements, nous vous invitons à prendre contact avec un membre du comité que vous trouverez sur notre site à la rubrique «contacts le comité». Nous vous souhaitons à tous de bonnes plongées 2015/2016. Le comité. REGLEMENT INTERIEUR 5 REGLEMENT 1) L association NAUTILUS CLUB DE METZ organise des entrainements et formations à la pratique des sports sous-marins, les lundis soirs à la piscine Square du Luxembourg et les jeudis soirs à la piscine Belletanche, des sorties en fosse et en milieu naturel. 2) La validation de l inscription se fera à réception de la fiche de renseignements, du certificat médical et du règlement de la cotisation et licence ; une fois agréée par le comité de direction. 3) Le certificat médical devra être réalisé sur le formulaire officiel recto verso proposé par la commission médicale, et se trouvant en ligne sur le site de la FFESSM. 4) Le Nautilus club est doté d un matériel spécifique, révisé régulièrement et adapté à la pratique de la plongée. Chaque membre respectera scrupuleusement le matériel mis à sa disposition, qui sera rincé après chaque utilisation et désinfecté pour la suivante. Les gilets seront purgés. Et le tout remis dans le local prévu à cet effet. Les blocs seront manipulés avec précaution à l arrivée et au départ de la piscine depuis la remorque, rangés robinetterie vers l arrière. Tout problème avec le matériel sera signalé aux encadrants. 5) Le Nautilus organise un prêt de matériel en ce qui concerne les sorties organisées par le club (fosse, milieu naturel). Une participation financière par gilet stabilisateur et par détendeur sera demandée par saison. La restitution du matériel se fait à l issue de chaque sortie. 6) Dans le cadre des activités du Nautilus des prises de vue peuvent être réalisées, tout membre autorise de fait, le nautilus à diffuser publiquement les photographies ou vidéos le concernant. Médecins fédéraux : Dr. Patrick SCHILTZ - schiltzpa@wanadoo.fr Dr. Michel HUSSON - echusson2@wanadoo.fr Dr. Jean-Michel BOUSCHBACHER - jeanmichel.bouschbacher@wanadoo.fr Dr. Christian MULLER scmuller@modulonet.fr Nautilus Club de Metz Page 3 / 6

4 Les assurances dans vos activités de plongée et de sports subaquatiques. Axa cabinet Lafont, assureur historique de la FFESSM. Les garanties produisent leurs effets dans le monde entier. Axa cabinet Lafont - Zone d'activité Mixte du Moulinas - 2, rue du Moulinas CABESTANY. Tél : Chaque licencié doit être informé de la faculté et de l'intérêt de souscrire une Assurance Individuelle ainsi que l'impose le Code du Sport (articles D321.1 à D321.4) et doit pouvoir avoir accès à la notice du "tableau des garanties" établie par l'assureur fédéral. Vous êtes licencié : Assurance R.C. Du seul fait de votre licence FFESSM vous bénéficiez de la garantie Assurance "Responsabilité Civile" (dommage aux tiers) qui vous couvre contre les conséquences financières que vous pourriez être amené à connaître, dans la pratique de toutes les activités reconnues par la FFESSM, si vous causiez un dommage à AUTRUI et que vous en étiez déclaré responsable, ainsi que la garantie de protection juridique. Et ceci pendant toute la durée de validité de votre licence. Risques garantis, Nature des Garanties, protection juridique sur le contrat téléchargeable. Conseil juridique par téléphone pour les licenciés FFESSM (à jour de leur licence) au Assurance Individuelle : Une assurance R.C, c'est beaucoup, mais ce n'est pas tout... Si vous êtes victime d'un accident personnel, vous n'êtes pas assuré... mais vous pouvez l'être sur votre demande avec une Assurance Individuelle. Rappel important : Le Code du sport impose à tout groupement sportif d'informer et de proposer à ses membres la faculté de souscrire une garantie complémentaire Assurance Individuelle Accident et Assistance (A.I.A) Pour cette complémentaire Individuelle A.I.A, toutes les activités reconnues et réalisées par la FFESSM sont garanties dans le monde entier. Il existe plusieurs garanties possible : Loisir 1 base, Loisir 2 base, Loisir 3 base, piscine (pour Nage avec palmes, Hockey et Tir). Ces garanties d'assurance et assistance avec prise en charge des frais de caisson vous sont acquises pour le monde entier. Il existe aussi en plus de ces garanties A.I.A, possibilité d'assurance annulation voyage plongée : Loisir 1 Top, Loisir 2 Top, Loisir 3 Top. Cette souscription d'a.i.a peut être faite lors de la prise de la licence ou plus tard par votre club ou par vous même en ligne sur le site du Cabinet Lafont. Formalités à accomplir en cas de sinistre relevant des garanties Responsabilité Civile et Individuelle complémentaire. Prévenir dans les 5 jours le Cabinet Lafont par internet sur le site du cabinet Lafont (et uniquement en cas d'impossibilité par courrier). En cas d'assistance, si vous avez souscrit une A.I.A, pour rapatriement et/ou hospitalisation (ex caisson hyperbare), le licencié ou un proche doit appeler ou faire appeler immédiatement et préalablement à toute intervention : Axa assistance en précisant appartenance à FFESSM, le n licence, la catégorie souscrite et le n de contrat. TOUT EST ECRIT (téléphone et contrat) AU VERSO DE VOTRE LICENCE. Autres Assurances mises à disposition : Assurance matériel, assurance bateau et locaux des clubs, assurance préférentielle des SCA, Assurance RC des mandataires sociaux, Assurance moniteur exerçant à titre professionnel et/ou rémunéré. Pour en savoir plus, consultez tous les termes des contrats Axa cabinet Lafont, l'assureur historique de la FFESSM Nautilus Club de Metz Page 4 / 6

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