VILLE DE LOOS DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ASSOCIATIONS DIVERSES ANNEE Association:

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1 VILLE DE LOOS DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ASSOCIATIONS DIVERSES ANNEE 2015 Association: Montant de la subvention demandée :.. Les dossiers de demande de subventions sont à compléter et à retourner accompagnés des pièces justificatives pour le 15/11/2014 dernier délai. Tout dossier autre que celui-ci ne pourra être instruit. Page 1/12

2 1-1 RENSEIGNEMENTS A CARACTERE ADMINISTRATIF IDENTIFICATION DE VOTRE ASSOCIATION Nom de votre association : Objet : Siège de votre association : Code postal : Commune : Tél : Fax : Courriel : Site internet : Adresse de correspondance, si différente du siège : Code postal : Commune : Numéro SIREN (obligatoire) : Numéro RNA (obligatoire) : Date de publication de la création au Journal officiel : L association est : nationale départementale régionale locale Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association (indiquer le nom complet) : IDENTIFICATION DES RESPONSABLES DE L ASSOCIATION ET DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER Président(e) Tél : Courriel : Vice-Président(e) Tél : Courriel : Secrétaire Tél : Courriel : Secrétaire Adjoint Tél : Courriel Page 2/12

3 1-2 RENSEIGNEMENTS A CARACTERE ADMINISTRATIF Trésorier Tél : Courriel Trésorier Adjoint Tél : Courriel La personne en charge du dossier au sein de l association Tél : Courriel Votre association est-t-elle affiliée à une Fédération? : oui non Si oui, merci de préciser : Votre association dispose-t-elle d agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, merci de préciser : Type d agrément : attribué par en date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel : Votre association dispose-t-elle d un expert comptable? oui non Nom et adresse de l expert-comptable : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Nom et adresse du commissaire aux comptes : Page 3/12

4 2-1 RENSEIGNEMENTS SUR LE FONCTIONNEMENT ET LES MOYENS L ASSOCIATION Par un petit texte permettant à la commission d apprécier le bien fondé de la réponse ou par des documents à joindre en annexe, décrivez le projet associatif et les activités de l association. Comment avez-vous utilisé votre subvention? Exemple : Politique de formation des adhérents vers des fonctions de responsabilités associatives (encadrement, bénévolat ) Politique particulière pour diversifier les publics, politique de valorisation du jeune public (politique tarifaire ) Actions de développement durable (achats de matériels en matériaux durables, sensibilisation des adhérents.) Implication locale (participation aux événements locaux : fête des gens de Loos, actions envers les écoles, centre de loisirs ) Actions touchant les publics des quartiers prioritaires Moyens humains de l association : Bénévoles : Salariés : Montant de la masse salariale : Nombre d heures des salariés : Type de contrat :: Formation : Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l année écoulée (ou à la date de votre fin d exercice) : ADHÉRENTS ANNEE EN COURS : Jeunes Adultes Autres Total Loossois Non Loossois TOTAL MONTANT DE LA COTISATION : Page 4/12

5 2-2 RENSEIGNEMENTS SUR LE FONCTIONNEMENT ET LES MOYENS L ASSOCIATION Public cible et champ d intervention (caractéristiques sociales, nombre ) : enfants jeunes-ados adultes séniors tout public Assurance de l'association : Société d assurance : N de contrat : Montant de la prime d'assurance et période : RAPPEL DES AIDES DES ANNÉES ANTÉRIEURES Financeurs ANNEE N-2 ANNEE N-1 ANNEE EN COURS Montant Motif Montant Motif Montant Motif Etat Conseil Régional Conseil Général Ville de Loos Autres (à préciser) Page 5/12

6 2-3 RENSEIGNEMENTS SUR LE FONCTIONNEMENT ET LES MOYENS L ASSOCIATION Avantage en nature : La commune met à votre disposition les équipements suivants : Désignation du local (à détailler ou préciser la date de la convention signée avec la collectivité ) Nombre de m² Temps d occupation hebdomadaire La commune prend à sa charge les énergies, fluides et autres dépenses suivantes : Electricité Gaz Eau Chauffage Téléphone Autres : à détailler Page 6/12

7 2-4 RENSEIGNEMENTS SUR LE FONCTIONNEMENT ET LES MOYENS L ASSOCIATION La commune met à votre disposition les mobiliers-matériels suivants : Mobilier de bureau : Matériel de bureau /informatique : Matériels : La commune met à votre disposition des moyens en personnel : (à détailler ou préciser la date de la convention signée avec la collectivité ) Désignation du poste Ex : Personnel d entretien Temps mensuel de mise à disposition Page 7/12

8 3-1 REALISE «N» ET BUDGET PREVISIONNEL «N+1» Vous pouvez nous joindre votre propre compte de résultat et budget prévisionnel si vous le souhaitez. COMPTE DE RESULTAT 2014 TRESORERIE EN DEBUT D EXERCICE RECETTES 2014 EUROS DEPENSES 2014 EUROS Subvention Communale Administration : Autres subventions (à préciser) - assurances - déplacements Cotisation des membres - salaires Ressources diverses (fêtes, soirées, - charges sociales tombola ) Autres (à préciser) Autres : (à préciser) TOTAL (A) TOTAL (B) RESULTAT DE L EXERCICE (A B) TRESORERIE EN FIN D EXERCICE Certifié exact, le... Signature obligatoire Le Président, «N+1» Trésorerie = Caisse + Banque + Livrets + Placements REALISE «N» ET BUDGET PREVISIONNEL Page 8/12

9 BUDGET PREVISIONNEL TRESORERIE EN DEBUT D EXERCICE RECETTES 2015 EUROS DEPENSES 2015 EUROS Subvention Communale Administration : Autres subventions (à préciser) - assurances - déplacements Cotisation des membres - salaires Ressources diverses (fêtes, soirées, - charges sociales tombola ) Autres (à préciser) Autres : (à préciser) TOTAL (A) TOTAL (B) RESULTAT DE L EXERCICE (A B) TRESORERIE EN FIN D EXERCICE Certifié exact, le... Signature obligatoire Le Président, Trésorerie = Caisse + Banque + Livrets + Placements Page 9/12

10 3-3 REALISE «N» ET BUDGET PREVISIONNEL «N+1» Etat de la trésorerie en fin d exercice : Compte courant : Caisse : Livret : Autres : Indiquer si les réserves sont destinées pour faire face à un sinistre éventuel ou un événement en projet : Nature et objets des postes de dépenses et recettes les plus significatifs (ex : salaires, déplacements, ratio subvention / produits..) Autres observation sur le budget prévisionnel : Page 10/12

11 DECLARATION SUR L'HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association certifie que l association est régulièrement déclarée ; certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; certifie exactes et sincères les informations du présent dossier ; précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association. Merci d agrafer un RIB. Fait, le.../.../ à... Certifie et atteste sur l honneur, Loos, le S A JOINDRE AU DOSSIER Page 11/12

12 JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU DOSSIER DE SUBVENTION Pour que votre dossier soit complet, il doit être composé de : Nouvelle demande Renouvellement Statuts de l association à jour si modification Récépissé du dépôt à la préfecture si modification Annonce au Journal Officiel si modification Bilan, compte de résultat, rapport d activité, rapport moral, rapport financier du dernier exercice clos, signés par le Président de l Association Le procès verbal de la dernière Assemblée Générale Le dernier compte de résultat approuvé daté et signé du Président Budget prévisionnel de l exercice à venir daté et signé du Président RIB ou RIP (indispensable pour le Trésor Public) Numéro de SIREN Vous pouvez nous communiquer également toutes informations et tous documents complémentaires utiles à la bonne connaissance de votre association. Page 12/12

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