Fiche de souscription à la Garantie Complémentaire Optionnelle (pour les salariés couverts à titre collectif et obligatoire)

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1 Mutuelle Nationale des Personnels Air France soumise au livre II du Code de la Mutualité, n SIREN Fiche de souscription à la Garantie Complémentaire Optionnelle (pour les salariés couverts à titre collectif et obligatoire) Adresse retour : Centre de Gestion MNPAF ISSY LES MOULINEAUX CEDEX Date d adhésion à l OPTION : / / (le 1 er du mois qui suit la réception de la demande) SALARIE NOM : Prénom : Sexe : M F Né(e) le : N SS : Matricule : VOS COORDONNEES Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Adresse (en lettres capitales) La communication de votre adresse nous permet de vous adresser : des informations de gestion, vos décomptes de prestation après chaque remboursement et le magazine Escale Santé. Vous pouvez à tout moment la modifier ou la supprimer sur rubrique «espace adhérents». BAREME DE COTISATIONS MENSUELLES 2014 Age de l ouvrant-droit (au moment de d adhésion) Composition familiale Le changement de la tranche d âge se fait au 1 er janvier suivant la date d anniversaire OD moins OD 70 ans OD ans OD ans OD ans OD ans 30 ans et plus 1 Adulte Adulte 1 Enfant Adulte 2 Enfants et Adultes Adultes 1 Enfant Adultes 2 Enfants et Votre adhésion à la Garantie Complémentaire Optionnelle entraîne, de fait, l affiliation de L ENSEMBLE DE VOS BENEFICIAIRES (ENFANTS ET CONJOINT) INSCRITS SUR VOTRE DOSSIER Merci de retourner le mandat de prélèvement SEPA ci-joint rempli et signé, accompagné d un RIB (Relevé d'identité Bancaire) à l adresse indiquée. Fait à : Signature de l assuré(e) principal(e) (précédée de la mention «lu et approuvé») : Le : Le régime obligatoire peut transmettre informatiquement vos décomptes (télétransmission NOEMIE) au centre de gestion. Vous avez la faculté de refuser ce service en le notifiant par écrit sur papier libre joint avec le présent document. Les informations déclarées ci-dessus serviront de base à l adhésion. Toute réticence ou fausse déclaration entraînera la nullité des garanties. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, l Assuré dispose d un droit d accès, de rectification et de suppression de toute information le concernant. Ce droit peut notamment être exercé à l adresse cnil@plansante.com Juillet 2014

2 Objet : Mandat de prélèvement SEPA Madame, Monsieur, Pour la mise en place des prélèvements bancaires de vos cotisations, veuillez nous retourner par voie postale, l'intégralité de ce courrier complété, daté et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions IBAN - BIC. Nous vous remercions de faire parvenir ces deux pièces à l'adresse de votre Centre de Gestion, indiquée ci-dessous. Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération. Votre Centre de Gestion En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de MUTUELLE NATIONALE DES PERSONNELS AIR FRANCE. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Référence Unique du Mandat (RUM) - Zone réservée aux services de gestion þ Prélèvement Récurrent Veuillez compléter, en MAJUSCULES, les champs obligatoires marqués * Références de l'assuré Nom - Prénom* :... MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Titulaire du compte à débiter Nom - Prénom* :... Adresse* : Code Postal* :... Ville* :... Pays* :... Créancier Nom : MNPAF ICS : FR05ZZZ Identifiant Créancier SEPA MNPAF Les coordonnées de votre compte IBAN* (Numéro d'identification international du compte bancaire) 39//M /0129/1/2 V BIC* (Code International d'identification de votre banque) Mandat à retourner, accompagné d'un RIB, à l'adresse suivante : Centre de Gestion MNPAF Issy-les-Moulineaux cedex A* :... Le* :.../.../... Signature* Date et signature obligatoires Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés en écrivant à votre Centre de Gestion à l'adresse indiquée. Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. La personne concernée dispose d'un droit d'accès qui s'exerce auprès de la CNIL dans les conditions définies à l'article L du code Monétaire et Financier.

3 REGLEMENT MUTUALISTE 3 : Garantie Complémentaire Optionnelle Section I - ADHESION Article 1 : Conditions d adhésion Peuvent adhérer au régime optionnel : a) En tant que membre participant Les adhérents (ouvrants droit) de la MNPAF à titre collectif et obligatoire couverts par l offre Altitude 350 (ex-garantie principale) exclusivement. b) En tant qu ayant droit Sont considérés comme ayants droit le conjoint et le(s) enfant(s) tels que définis par le Règlement Mutualiste 1. L adhésion à l option est familiale. Tous les ayants droit de l adhérent inscrits sur son dossier sont également couverts par le régime optionnel. Article 2 Date d effet de l adhésion L adhésion des membres participants et des ayants droit prend effet à partir du 1 er jour du mois civil qui suit la réception de la demande (le cachet de la poste faisant foi), sous réserve qu elle soit conforme au présent règlement. Nota : si la demande d adhésion à la garantie complémentaire optionnelle intervient après la première adhésion à la garantie principale (Altitude 350) un délai d attente de 3 mois sera appliqué. Article 3 Pièces à fournir lors de l adhésion La demande d adhésion doit être formulée à l aide du bulletin d adhésion mis à la disposition de l adhérent par la MNPAF. Une autorisation de prélèvement bancaire ainsi qu un RIB seront également à fournir. Ces documents sont à adresser au service gestion de la MNPAF dûment remplis, datés et signés. Article 4 Adjonction d un ayant droit Si l ouvrant droit et sa famille adhèrent à l option, l adjonction d un nouveau bénéficiaire à la MNPAF en cours d année entraînera l inscription automatique de l enfant ou du conjoint à l option. La date d effet de l adjonction est le 1 er jour du mois suivant la réception de la demande. Article 5 Engagement Lors de l adhésion, le membre participant s engage, sauf démission ou radiation de la garantie principale MNPAF, à rester (lui-même et ses ayants droit) dans le régime optionnel au moins jusqu au 31 décembre de l année N+1 (N étant l année d adhésion). Section II - DEMISSION RADIATION - EXCLUSION Article 6 Démission La démission ne peut intervenir qu au 31 décembre de l année en cours (et sous réserve de la période d engagement) et doit être notifiée par l ouvrant droit par lettre recommandée avec accusé de réception au moins un mois avant. La radiation sera appliquée à l ensemble de la famille inscrite et interviendra le 1 er jour de l année suivante. En outre, l adhérent dispose d un mois à compter de la réception de son échéancier annuel (le cachet de la poste faisant foi) pour demander sa démission par lettre recommandée avec accusé de réception. La démission prendra effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande. Nota : un délai de 12 mois est requis entre la démission et la prise en compte d une demande de réadhésion. Article 7 Radiation La fin de la couverture collective et obligatoire du salarié suspend d office son adhésion ainsi que celle de ses bénéficiaires à la garantie complémentaire optionnelle. Une proposition d adhésion individuelle sur la base de la gamme Altitude lui est alors proposée. Peuvent également être radiés les adhérents et leur famille dont la cotisation n est pas réglée aux périodicités prévues. Si la situation n est pas réglée dans les 10 jours, une mise en demeure de payer leur est envoyée. Cette notification les informe de la suspension de la garantie, si les cotisations ne sont pas payées au terme d un délai de 30 jours à compter de cette mise en demeure. Si 10 jours après l écoulement du délai de 30 jours, les cotisations ne sont toujours pas réglées, la garantie sera résiliée et l adhérent et sa famille définitivement radiés de l option. Nota : aucune ré-adhésion n est possible en cas de radiation pour non paiement de cotisations sauf en cas de règlement de l arriéré de cotisations. Article 8 Exclusion Peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement aux intérêts de la MNPAF un préjudice dûment constaté. Le membre dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le Conseil d Administration de la Mutuelle pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer, son exclusion peut être prononcée par le Conseil d Administration. Règlement Mutualiste 3 - Version Janvier 2014 RM3 p 1

4 En outre, le Conseil d Administration peut prononcer la perte temporaire, pour une durée déterminée fixée à son appréciation, des droits de tout membre participant qui se rendrait coupable d infraction au présent Règlement Mutualiste. Cette suspension temporaire peut être prononcée pour une, plusieurs ou toutes les prestations du régime optionnel. Article 9 Versement des prestations Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission ni après la décision de radiation ou d exclusion, sauf celle pour laquelle les conditions d ouverture du droit étaient antérieurement réunies. Section III - COTISATIONS Article 10 Définition des catégories de cotisations La cotisation est familiale. Elle est calculée en fonction de l âge de l ouvrant droit et du nombre de bénéficiaires inscrits sur le dossier de l assuré (conjoint ou non, nombre d enfant(s)). Le conjoint, (ou concubin ou co-signataire d un pacte civil de solidarité) et les enfants ayants droit sont affiliés à l option sous réserve de répondre aux conditions décrites au Règlement Mutualiste 1 de la MNPAF. Aucun supplément de cotisation n est dû à partir du 3 ème enfant à charge mutuelle. Les tarifs sont décrits ci-après. Nota : Afin de ne pas pénaliser les couples de 2 ouvrants droit couverts à titre Collectif et Obligatoire souhaitant souscrire l option, la cotisation familiale sur la base du plus jeune pourra leur être appliquée sous réserve qu ils en fassent la demande expresse. Article 11 Mode de règlement de la cotisation Elle est réglée, terme à échoir, et prélevée chaque début de mois sur compte bancaire. Article 13 Adjonction ou radiation d un ayantdroit La cotisation est modifiée conformément au tableau des cotisations à partir de la date d effet de l adjonction ou de la radiation de l ayant droit mutualiste à la garantie principale. Article 14 Remboursement des cotisations La démission, la radiation et l exclusion ne donnent pas droit au remboursement des cotisations versées. Tout différend concernant les cotisations doit être soumis au service gestion de la MNPAF accompagné des pièces permettant de justifier la demande. Le remboursement d une cotisation ne peut se faire que sous réserve que l origine ne soit pas imputable à une indication erronée fournie par le membre participant lui-même, ou à une modification de sa situation dont il n aurait pas informé la MNPAF en temps utile. Section IV - PRESTATIONS Article 15 Ouverture des droits Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. Les ayants droit mutualistes ne peuvent bénéficier des prestations que dans la mesure où l ouvrant droit (dont ils sont ayants droit), est à jour de la cotisation familiale correspondante. Article 16 Date d appréciation des droits aux prestations Le droit à prestation prend effet immédiatement à la date d adhésion telle que définie à l article 2 et sous réserve de l application des délais d attente. Article 17 Conditions de règlement des prestations Les remboursements sont limités à la dépense engagée après participation de la Sécurité Sociale et du contrat principal de la MNPAF et sont calculés forfaitairement selon l annexe 9. Un échéancier de cotisations est adressé à l adhérent avant le 1 er prélèvement bancaire et à chaque début d année. Article 12 Révisions de la cotisation Les cotisations sont révisables au 1 er janvier de chaque année en fonction de l âge de l ouvrant droit. Par ailleurs le barème de cotisations dans son ensemble peut être révisé à tout moment sur décision de l Assemblée Générale de la MNPAF si l évolution des coûts unitaires et des besoins liés à la marge de solvabilité (article L du Code de la Mutualité) le nécessitent. Après approbation de l Assemblée Générale ordinaire de la MNPAF, ces variations pourront s appliquer à l ensemble des mutualistes, avec, éventuellement effet rétroactif. Nota : Sont exclues de toute prise en charge par la couverture optionnelle les prestations n ayant pas fait l objet d une participation de la garantie principale MNPAF. Toutefois un remboursement sera exceptionnellement possible pour les soins de parodontologie et d endodontie, pour l achat de lentilles et de prothèses dentaires si la non participation du contrat principal s explique uniquement par le fait que les forfaits annuels ont été atteints. Par ailleurs à titre dérogatoire une participation pour l orthodontie non remboursée par la Sécurité Sociale est prévue dans la garantie complémentaire optionnelle. Article 18 Délai de forclusion pour les remboursements Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives, devront, sous peine de forclusion, être produites dans un délai Règlement Mutualiste 3 - Version Janvier 2014 RM3 p 2

5 maximum de 24 mois après la date de règlement de la Sécurité Sociale ou à défaut de la date de facture. Article 19 Justificatifs à produire pour les remboursements Les prestations sont remboursées au membre participant sur présentation des factures originales envoyées au service de gestion de la MNPAF. Les prestations versées dans le cadre de l option respectent le «contrat responsable», tel que défini par la Loi n du 13 août 2004 et ses décrets d application. De ce fait, les adhérents ne seront pas fondés à demander tout remboursement complémentaire qui remettrait en cause le contrat responsable. Article 20 Régime des prestations (annexe 9) Barème de cotisation Garantie Complémentaire Optionnelle (cotisation mensuelle) COMPOSITION FAMILIALE MOINS DE 30 ANS AGE DE L'OUVRANT DROIT ANS ANS ANS ANS 70 ANS ET PLUS 1 ADULTE ADULTE + 1 ENFANT ADULTE + 2 ENFANTS OU PLUS ADULTES ADULTES + 1 ENFANT ADULTES + 2 ENFANTS OU PLUS Nb : le changement de tranche d âge se fait au 1 er janvier suivant la date d anniversaire. Règlement Mutualiste 3 - Version Janvier 2014 RM3 p 3

6 CONSULTATION : MEDECINE DE VILLE ET SOINS EXTERNES A L'HOPITAL Généraliste, Dentiste 70% BRSS TM + 5,80 Visite Généraliste 70% BRSS TM Consultation, visite Spécialiste 70% BRSS TM + 15,20 Consultation, visite Chirurgien (C2) 70% BRSS TM + 16,80 Consultation, visite Professeur (C3) 70% BRSS TM + 21,40 Consultation, visite Neuro-psychiatre (pour + 26 ans) 70% BRSS TM + 19,06 Consultation, visite Cardiologue (CSC) 70% BRSS TM + 30,08 Consultation Médecin non conventionné (secteur 3) GRILLE DE PRESTATIONS 2014 POUR LES CONTRATS COLLECTIFS Part SS Altitude 350 (ex.garantie principale) Garantie optionnelle Justificatifs originaux à fournir Participation équivalente à celle prévue pour les médecins conventionnés Participation équivalente à celle prévue pour les médecins conventionnés Majoration visite, nuit, dimanche TM / Décompte SS ou reçu du TM ACTES DE PETITES SPECIALITES : 70% BRSS TM + 55 % BRSS 100 % BRSS/acte Petite chirurgie, anesthesie, échographie (ATM, ADA, ADC, KC, ADE) RADIOLOGIE 70% BRSS TM AUXILIAIRES MEDICAUX 60% BRSS TM 30 % BRSS/acte BIOLOGIE - ANALYSE 60% BRSS TM OSTEOPATHES/CHIROPACTEURS/ETIOPATHES 0 25 limite 3 séances/an 25 limite 3 séances/an Facture acquittée PSYCHOMOTRICIENS ET PSYCHOLOGUES pour enfants (-18 ans) 0 20 limite 20 séances/an 25 limite 20 séances/an PHARMACIE Pharmacie (vignette bleue) 30% BRSS TM / Pharmacie (vignette blanche) 65% BRSS TM / Décompte SS ou reçu du TM Pharmacie (vignette orange) 15% BRSS Néant / HOSPITALISATION ET SOINS AMBULATOIRES Etablissement conventionné SS : Frais de séjour 80 ou 100% TM / Forfait journalier 0 Frais réels / Franchise 18 0 Frais réels / Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) % BRSS Facture AMC (ou équivalent) + note 300 % BRSS/acte Dépassements d'honoraires Acte technique médical 80 ou 100% 85 % BRSS d'honoraires pour les dépassements Chambre particulière médecine/chirurgie/obstétrique 0 45 /nuit 30 /jour dans la limite de 60 jours Chambre particulière psychiatrie 0 39 /nuit 30 /jour dans la limite de 45 jours Frais accompagnement enfant - 16 ans 0 39 /nuit / Hébergement de jour TM / Etablissement non conventionné SS : Prix de journée 100 / jour / Facture AMC (ou équivalent) + note d'honoraires pour les dépassements Dépassements d'honoraires chirurgien, anesthésiste, obstétricien (ADC, ADA, ACO) Secteur % BRSS 300 % BRSS Hospitalisation à domicile 80% BRSS TM / Facture AMC (ou équivalent) APPAREILLAGE Acoustique (- 20 ans) - 2 équipements* tous les 3 ans 60 ou 100 % 100 % BRSS 35 % BRSS Acoustique (20 ans et plus) - 2 équipements* tous les 3 ans 60 ou 100 % 350 % BRSS Décompte SS et facture acquittée 300 % BRSS/fourniture Appareillage (Orthèses, prothèses remboursée SS, pansement, accessoires ) 60 ou 100 % 250 % BRSS TRANSPORT Remboursé par la SS 60% BRSS TM / Décompte SS ou reçu du TM Prescrit et refusé par la SS 0 Ambulance 1,5 /km - Taxi 0,75 /km Copie de la prescription + facture avec mention / maximum 100 km A/R HN Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. BRSS : base de remboursement de la Sécurité Sociale (ou tarifs négociés avec les professionnels de santé) - TM : Ticket modérateur : delta entre la BRSS et le remboursement réel de l'assurance Maladie dans le cadre du parcours de soins : ex. BRSS d'une consultation généraliste : 23 prise en charge réelle de Sec Soc. 70% de 23 - TM : 6,90. * 2 équipements = 2 oreilles 10 /acte 25 /acte Document non contractuel. Janvier 2014

7 OPTIQUE : application des grilles SANTECLAIR sur toutes les garanties Part SS Altitude 350 (ex.garantie principale) Garantie optionnelle Justificatifs originaux à fournir Chirurgie réfractive des yeux (sous conditions) et analyse de devis OBLIGATOIRE Lunettes Adultes : (2 équipements/2 ans) Lunettes Enfants : (1 équipement/an) Lentilles : (forfaits non cumulables) Supplément optiques et matériels acceptés SS DENTAIRE 60% BRSS Soins conservateurs (SC) 70% BRSS 60 % BRSS Chirurgie dentaire (DC) 70% BRSS 100 % BRSS Parodontologie remboursée SS 70% BRSS 100 % BRSS + complément de 360 max/an Forfait de 50 /an Endodontie remboursée SS 70% BRSS 60 % BRSS + complément de 360 max/an Forfait de 50 /an Parodontologie/endodontie réfusée SS 0 Forfait annuel 360 maximum Forfait de 50 /an Facture acquitée avec mention"hn" Inlay / Onlay coté en soins 70% BRSS 380 % BRSS 50 % BRSS/acte Décompte SS et facture acquittée Frais d'orthopédie dento-facial ou de traitement d'orthodontie : Remboursés SS 100% BRSS 250 % BRSS (483,75 /semestre) Refusés SS 0 0 Autres actes d'orthodontie pris en charge par la SS 250% BRSS Contention pour soins remboursés SS 70% BRSS 250 % BRSS Contention pour soins refusés SS 0 0 Frais de prothèses dentaires : (voir détail au RM) Codifiée et remboursée SS 70% BRSS Couronne et inter sur dents visibles 380 % BRSS 150 % BRSS Couronne et inter sur dents non visibles 380 % BRSS MAX 150 % BRSS MAX Inlay core 380 % BRSS 150 % BRSS Appareil amovible résine 380 % BRSS 6000 /an 150 % BRSS 1500 /an Appareil amovible plaque base métal 380 % BRSS 150 % BRSS Autre prothèse codifiée et remboursée SS 380 % BRSS 150 % BRSS Codifiée et refusée SS (cf détail RM) analyse de devis OBLIGATOIRE 380 % BRSS 150 % BRSS Couronne sur implant analyse de devis OBLIGATOIRE 0 couronne sur implant 408,50 couronne sur implant 161,25 Analyse de devis + facture acquittée Prothèses restauratrices maxillo-faciales (y compris gouttière d'occlusion) 230 % BRSS / Décompte SS et facture acquittée Prothèses provisoires / Implantologie (limite 5 implants par an) analyse de devis OBLIGATOIRE racine pilier 110 racine pilier 50 Analyse de devis + facture acquittée Scanner pré-implantaire 100 /an / Facture acquittée PREVENTION Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale 0 Frais réels / Recherche de caryotype fœtal par amniocentèse non remboursée SS / Test ostéo-densitométrie osseuse, test d'hémoculture non remboursés SS 0 27 / Prescritpion médicale, vignette, facture ou reçu de paiement du centre AF Aide au sevrage tabagique 0 30 /an / Facture acquittée Actes de prévention Contrat Responsable : bilan de langage pour les enfants, dépistage de l'hépatite B, dépistage trouble de l'audition à partir de 50 ans ) 60% et 70% BRSS TM / Prévention dentaire: détartrage annuel, scellement des sillons pour les enfants 70% BRSS 60 % BRSS / Cures CURES ALLOCATION PRIME ENFANCE 65% et 70% BRSS 300 /cure / Allocation prime enfance 0 Forfait de 300 par enfant / ENFANCE HANDICAPE Voir grille optique Santéclair Voir grille optique Santéclair 50 % BRSS/acte 150 % BRSS/acte Factures acquittées + attestation de cure et décompte SS Acte de naissance ou jugement d'adoption plénière Aide souscription rente survie (sous conditions) 142 /trimestre / Copie du contrat + avis d'échéance Aide aux frais de garde/vacances 0 48 /jour max 60 jrs/an / Facture acquittée *Offres respectant le contrat responsable d'où non prise en charge des contributions forfaitaires, franchise et déremboursement pour non respect du parcours de soins, laissés à la charge des assurés par l'assurance Maladie. Si Tiers-Payant - prise en charge dans le réseau SANTECLAIR sinon fournir facture, prescription médicale et décompte CPAM si pas de télétransmission. Pour les lentilles refusées SS, fournir facture avec la mention "non remboursées SS" et la prescription médicale. Décompte SS ou reçu du TM Décompte SS et facture acquittée Facture acquittée (avec mention "HN" si non remb SS) avec date début et de fin de semestre + décompte SS Décompte SS et facture acquittée Copie de la prescription + facture avec mention HN Décompte SS ou reçu du TM Document non contractuel. Janvier 2014

8 GRILLE SANTECLAIR OPTIQUE Classe LUNETTES GARANTIE PRINCIPALE (par verre) GARANTIE OPTIONNELLE (par verre) Verre unifocal 101 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre ADULTES Verre multifocal 111 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre Monture Toutes corrections Verre unifocal 201 puissance de 0 à 4 dioptries et cylindre de 0 à 4 dioptries et cylindre > 2 de 4,25 à 6 dioptries et cylindre ENFANTS de 4,25 à 6 dioptries et cylindre > 2 & de 6,25 à 8 dioptries et cylindre 2 de 6,25 à 8 dioptries et cylindre > 2 & à 8,25 dioptries, q.q.s. le cylindre Verre multifocal 204 Toutes corrections Monture Toutes corrections Limites : 1 équipement par an pour les enfants (jusqu aux 18 ans) 2 équipements tous les deux ans pour les adultes (à partir de 18 ans) Lentilles prises en charge par le RO ou non Chirurgie réfractive myopie, astigmatisme, hypermétropie pour les adultes de + de 22 ans et de moins de 50 ans - Soit 170 /œil/dossier accepté SS* - Soit 75 /œil/an pour les lentilles refusées SS* *Forfaits non cumulables 300 /œil (sous conditions de corrections et d analyse de devis) +25 /œil/an +400 /œil Suppléments optiques divers pris en charge par la SS 100 % BRSS 0 MNPAF Janvier 2014