Recueil des actes du congrès

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1 G r o u p e d E t u d e s e n N é o n a t a l o g i e L a n g u e d o c - R o u s s i l l o n Actualités Périnatales Vendredi 13 juin 2008 Recueil des actes du congrès. Intérêt d'une consultation pluridisciplinaire pour le suivi des nouveau-nés vulnérables H. DAUDE, O. PLAN, S. CARPENTIER, (Montpellier). Evolution des indicateurs en périnatalité en région Languedoc-Roussillon B. LEDESERT (Montpellier). Evaluation et évolution des référentiels de pédiatrie en Maternité A. CAVALIER (Sète). Prise en charge de la douleur chez le nouveau-né R. CARBAJAL (Paris). Pronostic des grands prématurés à 5 ans : apport de l'étude EPIPAGE P. TRUFFERT (Lille). Le syndrome inflammatoire fœtal et ses conséquences post-natales? T. DEBILLON (Grenoble). Accouchement des jumeaux : quelle attitude? P. BOULOT (Montpellier). Mémoire amniotique et préférence lactée L. MARLIER (Strasbourg). Dépistage de la surdité C. BLANCHET, M. MONDAIN (Montpellier). Quoi de neuf concernant la prévention de l'allergie : intérêt des laits hydrolysés, quelle diversification? S. FOURNIER-FAVRE, (Montpellier) GEN LR - Pr. JC PICAUD Pédiatrie II CHU Arnaud de Villeneuve MONTPELLIER Cedex 5 Tél : Fax : mail : gen-lr@chu-montpellier.fr france.org Association Loi /05/75 N SIRET NAF 8559 A

2 51 Accouchement des jumeaux : quelle attitude? Pierre BOULOT Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, CHU de Montpellier *

3 52 Accouchement des jumeaux : quelle attitude? Anaïg Flandrin, Pierre Boulot Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine Materno-Fœtale, Hôpital A. de Villeneuve, CHU de Montpellier * L incidence spontanée des grossesses gémellaires, classiquement de 1 % peut atteindre 4 % dans les centres de niveau III, en rapport avec les résultats des méthodes d assistance médicale à la procréation. Ainsi le pourcentage de grossesses gémellaires est passé de 1,6 % en 1999 à 1,8 % en 2003 [1,2]. Ces accouchements sont à risques, avec une augmentation de la mortalité et de la morbidité qui frappe surtout le deuxième jumeau [3]. Le deuxième jumeau est un fœtus à risque, plus exposé aux complications obstétricales en cours du travail [3,4] : risque majoré de difficultés mécaniques (présentations dystociques, rétention de tête dernière en cas de présentation podalique ) et de dystocie dynamique, fréquence élevée de manœuvres obstétricales, elles mêmes génératrices de morbidité, avec un taux de 0,5 % de traumatismes obstétricaux relevés dans la littérature [4,5] ; souffrance fœtale aiguë pouvant être liée à un décollement partiel du placenta après la naissance de J1, risque classiquement majoré lorsque le délai entre les deux naissances dépasse 15 minutes; ou à une procidence du cordon dont la fréquence est majorée, 25 fois plus fréquente dans la littérature qu'au cours des accouchements simples [5] ; difficulté à évaluer le bien-être de J2 pendant le travail. Ainsi les grossesses gémellaires posent des problèmes complexes à l'obstétricien et sont source, par rapport à l'accouchement des grossesses simples, d'une augmentation de la morbidité et de la mortalité qui frappe surtout le 2 ème jumeau. Le terme idéal se situe autour de la 38 ème semaine d'aménorrhée et les indications de césarienne sont larges. I- Décision du mode d'accouchement 1. Indications de césarienne prophylactique - indications communes aux grossesses uniques - grossesses gémellaires sur utérus cicatriciel (discuté pour certains) - grossesses mono-choriales mono-amniotiques - présentation non céphalique de J1 - hypotrophie sévère d'un ou des deux fœtus - jumeaux conjoints - travail prématuré < à 32 SA, à discuter

4 53 2. Recommandations des sociétés savantes - Pour le CNGOF (décembre 2000) = J1 en sommet et quelle que soit la présentation de J2 : pas d'indication de césarienne systématique. J1 en siège, âge < 32 SA ou PN < 1500 g : les données de permettent pas de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre. - Pour la SOGC (juillet 2000) = J1 céphalique et J2 non céphalique, PN entre 1500 et 4000 g : accouchement par voie basse. J1 céphalique et J2 non céphalique, PN < 1500 g : pas de données pour recommander une voie d'accouchement. II- Accouchement gémellaire 1. Déclenchement et date d'accouchement Plusieurs publications ont montré que le terme "idéal" des grossesses gémellaires se situait autour de 38 SA. En effet c'est à cet âge que la mortalité périnatale est la plus faible. Le déclenchement du travail des grossesses gémellaires, si la voie basse avait été préalablement acceptée, a été recommandée entre 38 et 39 SA [6]. Les indications de déclenchement sont : pathologie gravidique, terme > 38 SA, à condition que J1 soit en présentation céphalique et que le score de Bishop soit favorable. 2. Conditions de l'accouchement L accouchement gémellaire étant considéré comme à haut risque, il est en effet essentiel que cet accouchement ait lieu dans une maternité correctement équipée, en présence d une équipe compétente, au complet, et avec du matériel adéquat mis à disposition. De plus il est souhaitable que le lieu d accouchement comprenne à proximité des lits de réanimation néonatale disponibles [7]. Dans l enquête périnatale 2003, les mères de jumeaux ont accouché plus souvent dans un CHU/CHR que les mères d enfant unique : 25,7 % versus 14,4 %, et plus souvent dans une maternité niveau III : 30 % versus 19,1 %[8]. L environnement est important : - l'accouchement doit se faire en salle de césarienne en présence de l équipe médicale complète (obstétriciens senior et junior, anesthésiste, pédiatre, sage-femme et IBODE). Une césarienne doit pouvoir en effet être pratiquée sans délai en cas de SFA de J2. - analgésie péridurale fortement recommandée - sondage vésical - monitorage continu des deux fœtus - échographe en salle - seringue de dérivés nitrés prête à l emploi - matériel d extraction instrumentale et boite de césarienne présents en salle

5 54 3. Déroulement de l'accouchement : protocole du service Le protocole établi par le service repose sur une prise en charge volontairement active, avec réduction de l intervalle de temps libre entre la naissance de J1 et celle de J2. a. Accouchement du premier jumeau Ne diffère en rien d'un accouchement de grossesse unique avec quelques précautions : mise en place d'une perfusion d'ocytociques avant le début des efforts expulsifs, indication large d'épisiotomie mais non systématique, extractions instrumentales plus nombreuses, double clampage du premier cordon dès la sortie de J1. b. Intervalle libre (délai entre les deux accouchements) Il faut mettre à profit cette période pour clamper la perfusion d'ocytociques le temps de contrôler les paramètres maternels et fœtaux, et de vérifier la présentation de J2 par le toucher vaginal et si besoin à l'échographie. Lorsque l'accouchement de J2 par voie basse est accepté, sa naissance repose sur le choix d'une politique active ou d'expectative. La morbidité périnatale de J2 est considérée comme classiquement majorée lorsque l intervalle entre les deux naissances est important, en particulier lorsqu'il dépasse 15 minutes et en tout cas à 30 minutes : risque de décollement placentaire, de souffrance fœtale aiguë, de rétraction cervicale et utérine. Des données récentes ne retrouvent pas de différence de mortalité et de morbidité fœtale entre les enfants quand l intervalle de temps libre entre la naissance de J1 et celle de J2 est supérieur à 15 minutes [9]. Rayburn fait la même constatation, à partir d une série rétrospective de 115 accouchements gémellaires, sous réserve d avoir un monitorage fœtal, mais note un taux élevé de césarienne pour extraction du deuxième jumeau en cas de délai prolongé : 17,7 % quand IL > à 15 mn versus 2,85 % quand IL < à 15 mn (p< à 0,02) [10]. Dans une étude récente [11], McGrail a étudié le lien entre le ph à l artère ombilicale et l intervalle entre les naissances sur une population de 144 accouchements gémellaires d enfants vivants et viables entre 1997 et 2003 [34]. L analyse multivariée a permis de mettre en évidence une décroissante lente et continue du ph à l artère ombilicale (p=0,07) et à la veine ombilicale (p=0,002) lorsque l intervalle augmente entre les 2 naissances. Une différence significative pour le ph veineux (7,31 vs 7,26 ; p= 0,012), mais pas pour le ph artériel (7,24 vs 7,21 ; p=0,14) était observée chez les patientes ayant délivré avant, et après 30 minutes. Mais l impact de cette étude est insuffisant pour la pratique clinique et les valeurs de ph observées ne sont pas à risque d acidose sévère pour l enfant. Ainsi la naissance de J2 doit préférablement succéder à l accouchement de J1 dans les 15 minutes, mais l obstétricien doit pouvoir s adapter à chaque situation clinique. Il apparaît que l'expectative prudente préconisée autrefois après le premier jumeau n'est plus de mise et qu'un intervalle libre de 5 à 15 minutes entre J1 et J2 paraît raisonnable. c. Accouchement de J2 * J2 céphalique = - engagée ou fixée : reprise ocytociques, ERCF continu, rupture artificielle de la poche des eaux (RAPDE) et reprise efforts expulsifs (EE) = voie basse

6 55 spontanée (VBS) ou extraction instrumentale (EI). - haute : version par manœuvres internes- grande extraction à membranes intactes++ (VMI-GE à MI) * J2 transverse = VMI-GE à MI * J2 podalique = - engagé : reprise ocytociques et EE = VBS ou petite extraction du siège à MI - non engagé : grande extraction du siège à MI La version par manœuvre externe (VME) a été proposée sous contrôle échographique avant la RAPDE [ ], mais les résultats ne semblent pas favorables. Plusieurs auteurs ont comparé la GE et la VME et ont observé une augmentation des taux de césariennes et de souffrances fœtales quand une VME a été pratiquée. [ ] * Cas particulier de la césarienne sur J2 = Le taux de césarienne sur J2 est très variable, allant selon les études de 0 à 9 %. Au premier plan des étiologies, on retrouve les échecs de version par manœuvre externe, puis la procidence du cordon, et l altération du RCF. La rétraction du col et le non-engagement de la présentation sont plus rarement cités. Les indications de césarienne sur J2 doivent être rares et se résument à : la rétraction cervicale avec SFA, la procidence du cordon, l échec des manœuvres d extraction de J2, et elle doit être facile en cas de difficulté d extraction sur un deuxième jumeau de petit poids ou prématuré. d. Délivrance Les hémorragies de la délivrance sont plus à craindre du fait d'une plus large surface d'insertion placentaire et surtout de l'inertie fréquente propre aux gros utérus. Il faut donc pratiquer systématiquement une délivrance dirigée, et une révision utérine s'il existe le moindre doute sur l'intégrité placentaire. La mortalité gémellaire diminue et l'état de J2 ne se juge plus en augmentation de la mortalité par rapport à J1 mais seulement sur l'augmentation de morbidité. Cela est dû aux progrès de la surveillance prénatale et perpartum, à un recours plus large à la césarienne et surtout à une meilleure prise en charge de la voie basse par une équipe multidisciplinaire.

7 56 Références *** v 1. Vendittelli F, Rivière O, Pons JC, Lemery D, Berrebi A, Mamelle N.Accouchement des grossesses gémellaires : enquête sur les politiques des maternités françaises. Gynécologie Obstétrique Fertilité 2006; 34: v 2. Blondel B, Kaminski M. L augmentation des naissances multiples et ses conséquences en santé périnatale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31: v 3. Gordon C S Smith, Jill P Pell, Richard Dobbie. Birth order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ 2002; 325:1004. v 4. Laros RK, Dattel BJ. Management of twin pregnancy: the vaginal route is still safe. Am J Obstet Gynecol 1998; 158: v 5. Puech F, Vaast P, Codaccioni X, Hubert D. Grossesses gémellaires et multiples: étude anatomoclinique et prise en charge. EMC (Paris),1993,5-030 (A10). v 6. Papiernik-Berkhauer E, Richard A. Le moment optimal de la naissance des jumeaux. Les grossesses multiples ed. Doin, 1991: v 7. American College Of Obstetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin v 8. Parant O. Mode d accouchement des grossesse gémellaires. Journées de Tarbes Octobre 2005 v 9. Gordon Smith CS, Shah I, White IR, Pell JP, Dobbie R. Mode of delivery-related perinatal death among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births. Br J Obstet Gynecol 2005; 112: v 10. Rayburn WF, Lavin JP, Miodovnik M, Varner MW. Multiple gestation: time interval between delivery of the first end second twins. Obstet Gynecol 1984; 63: v 11. McGrail CD, Bryant DR. Intertwin time intervall : how it affects the immediate neonatal outcome of the second twin. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: *

8 1 Groupe d Etudes en Néonatalogie Languedoc-Roussillon Service de Pédiatrie II Hôpital A. de Villeneuve Montpellier CEDEX 5 Tél : gen-lr@chu-montpellier.fr Association Loi /05/75 N SIRET NAF 804B N prestataire de formation : Site Officiel : Pr Jean-Chrales PICAUD Président GEN-LR Dr Gilles Cambonie Vice-Président GEN-LR Dr Ariane Cavalier Secrétaire Dr Eric Issert Trésorier Information-Communication Périnatale Site Officiel : Catherine Cecchi Chef de projet Information Communication Périnatale Hélène Selignac Responsable informatique site web Caroline Jeannet Responsable Administrative GEN LR