Evaluation COFRAC : accréditation Homocystéine 15 et 16 janvier Le 19 novembre 2013

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1 Evaluation COFRAC : accréditation Homocystéine 15 et 16 janvier 2013 Le 19 novembre 2013

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5 Differentes étapes : 1ere etape : mars Fiche SH FORM 05 : demande d accréditation selon la norme NF EN ISO Voir fichier -Fiche SH FORM 03 :QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION PRÉPARATION DE L EVALUATION SUR SITE SELON LA NORME NF EN ISO Fiche SH FORM 43 - Aide SH GTA 04) - Logiciel ENOVAL

6 Differentes étapes : 1ere etape : mars Fiche SH FORM 05 : demande d accréditation selon la norme NF EN ISO Voir fichier -Fiche SH FORM 03 :QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION PRÉPARATION DE L EVALUATION SUR SITESELON LA NORME NF EN ISO Fiche SH FORM 43 - Aide SH GTA 04) - Logiciel ENOVAL

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11 Differentes étapes : 1ere etape : mars Fiche SH FORM 05 : demande d accréditation selon la norme NF EN ISO Voir fichier -Fiche SH FORM 03 :QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION PRÉPARATION DE L EVALUATION SUR SITESELON LA NORME NF EN ISO Fiche SH FORM 43 - Aide SH GTA 04) - Logiciel ENOVAL

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13 Differentes étapes : 1ere etape : mars Fiche SH FORM 05 : demande d accréditation selon la norme NF EN ISO Voir fichier -Fiche SH FORM 03 :QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION PRÉPARATION DE L EVALUATION SUR SITESELON LA NORME NF EN ISO Fiche SH FORM 43 - Aide SH GTA 04) - Logiciel ENOVAL

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24 Differentes étapes : 1ere etape : mars Fiche SH FORM 05 : demande d accréditation selon la norme NF EN ISO Voir fichier -Fiche SH FORM 03 :QUESTIONNAIRE D'AUTO-ÉVALUATION PRÉPARATION DE L EVALUATION SUR SITESELON LA NORME NF EN ISO Fiche SH FORM 43 - Aide SH GTA 04 - FI CBP 039 Validation d une méthode quantitative - Logiciel ENOVAL

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31 REVUE DE DIRECTION UF Métabolisme général hormonal & maladies rares 5 Décembre 2012

32 Revue de direction Exigence de la norme NF EN ISO Revue du système de management de la Qualité - Vérifier que les prestations sont appropriées et efficaces - Faire le bilan de l année écoulée Introduire les améliorations nécessaires - Politique et objectifs - Actions à mener

33 RAPPEL DES OBJECTIFS DU PBPG POLITIQUE QUALITE 2012 DU POLE : OBJECTIFS CHIFFRES Thème Définition Objectif Axe 1 : développement de la relation clientèle Contractualisation Contrats clients externes validés toutes provenances confondues Contrats clinico-biologiques signés avec les pôles cliniques 6 75% Maitrise des prescriptions Cartographier les prescriptions, rencontrer les pôles 6 Non conformités pré-analytiques Annulation des dossiers clients externes 1% Délais Délai de rendu des résultats par rapport aux indications du catalogue (ou exigences spécifiques contractuelles) 100% Axe 2 : Maîtrise technique, qualité de la prestation Qualité analytique Objectif réglementaire : volume d examens sous EEQ 50% Compétences du personnel taux de réalisation du planning de formation (formations réalisées/formations planifiées) 100% personnel habilité sur les secteurs en accréditation 100% Axe 3 : Communication scientifique Planifier des exposés de culture scientifique générale pour le personnel du pôle 1/mois

34 Réclamations AXE 1 : RELATION CLIENTELE Objectif 2012 : Tracer les réclamations Etat : Pas de réclamation Conclusion: Conserver cet indicateur Objectif: Maintenir ce niveau de prestation Echanges clinico biologiques Objectif 2012 : 1 réunion/semaine hors vacances (42 sem) Etat : 15 Réalisées en échanges téléphoniques non tracés Conclusion : Efficacité oui Objectif 2013 : Augmenter le nombre d environ 20% + tracer les entretiens téléphoniques

35 AXE 2 : QUALITE DE LA PRESTATION Evaluation externe de la Qualité Objectif 2012 : 100% d EEQ corrects pour l Homocystéine Etat : 6 contôles sur 7 corrects soit 86%, le contrôle rejeté étant entre 1 et 1.5 SD Conclusion :A améliorer: passage au contrôle SFVB afin d optimiser les comparaison avec pairs Efficacité Objectifs 2013 Atteindre 100% de conformité des EEQ

36 AXE 2 : QUALITE DE LA PRESTATION Objectif 2012 : Tracer les pannes Etat : Nombre tracés en 2012 : 3 pannes mais l activité s est poursuivie pour l homocystéine Conclusion : Efficacité Objectifs 2013 Points de vigilance à suivre. Contacts éventuellement avec le constructeur

37 AXE 2 : QUALITE DE LA PRESTATION Objectif 2012 : Déployer le logiciel UNITY Etat : 1 technicien réferent 25% du personnel formé 1 biologiste réferent (20%) Conclusion : Efficacité Objectifs 2013 : 100% le personnel technique,100% du personnel médical par formation utilisateur en interne

38 AXE 2 : QUALITE DE LA PRESTATION Objectif 2012 : Réaliser des travaux - Evacuation des gaz - Dispositif de suivi du point de rosée Etat : non réalisé Conclusion : travaux Efficacité Objectifs 2013 : inscrire dans la demande de

39 AXE 2 : QUALITE DE LA PRESTATION Délai de rendu des résultats Objectif 2012 : Evaluer le délai de rendu de l homocystéine Etat :Sur un échantillonnage de 440 résultats: 6 résultats rendus à 16J, 1 à 17J Conformité au catalogue : 98.4% des résultats rendus (recueil des données du 1 er juin au 1 er décembre) Conclusion: Point de vigilance: sensibiliser personnel technique et médical pour une meilleure prise en charge de l analyse ( priorisation temps machine) Efficacité Objectifs 2013 : 100% des rendus de résultats < 15J

40 AXE 2 : QUALITE DE LA PRESTATION Non conformités : Objectif 2012 : déterminer la typologie et les causes Etat : Typologie des NC pour l homocystéine : Pas de service particulier Pas de prélèvement reçu 11% AN ARES Ho mocystéine Tube perdu 1% Tube cassé 1% Sang laqué 1% NC : 65/1200 soit 5% des demandes Neuro B 14% Anest réa 4.6 M. Infectieuses Huriez 4.6 MIA 4.6 Autres services <3% Recueil du 1/06 au 1/11/12 Prélèvement reçu sans glace 86% Conclusion : Rappel par Mail aux différents cadres de Santé des conditions de prélèvement (Mail IK du 5 nov 12) Objectif 2013 : Suivre l évolution, faire intervenir chargé de clientèle pour arriver à 2%

41 AXE 3 : COMPETENCES DU PERSONNEL Formations Objectif 2012 : 100% du personnel technique formé au spectromètre de masse Etat : 100% du personnel formé Conclusion :100% du personnel technique formé- Indicateur clos Efficacité Objectif 2013

42 AXE 3 : COMPETENCES DU PERSONNEL Habilitations Objectif 2012 : Etat : 4 techniciens et 5 biologistes habilités pour l homocystéine Grille de qualification Personnels habilités Personnels à habiliter Techniciens Biologistes Internes Non concerné Total habilités Conclusion :Habilitation à finaliser Efficacité Objectif 2013 : 100% personnel technique et médical

43 AXE 4 : COMMUNICATION SCIENTIFIQUE Objectifs 2012 : 1/an au niveau du Pôle 1/mois au niveau du service Une dizaine/an au niveau de l UF 4 publications de l UF/an Etat : au niveau du Pôle 1 au niveau du Pôle 1 du service 10 au niveau de l UF 4 Publications Conclusion :objectif atteint Efficacité oui Objectif 2013 augmenté à 1 /15J les réunions scientifiques dans l UF, maintenir le niveau des publications/an

44 AXE 5 : ACTIVITE DU SECTEUR Volume d analyses effectuées Objectif 2012 : Evaluer l évolution de l activité de l homocystéine Etat : Conclusion : augmentation de 23.5% services internes Efficacité Objectif 2013 suivre l évolution de cette activité afin de respecter le délai de redu des résultats (adaptation temps d occupation machine) Temps consacré à la Qualité Etat : 0.4 ETP (1/10/11) 2175 (1/10/12) Conclusion : Efficacité Objectif 2013 : A suivre sur l an prochain

45 AXE 6 : MANAGEMENT DE LA QUALITE Audits Objectif 2012 : Réaliser un audit hygiène-sécurité et un audit qualité Audits réalisés : Audit hygiène-sécurité le 19/01/12 Nombre d écarts constatés : 2 -Rejets des vapeurs par la fenêtre -Mesure les taux atmosphériques des produits utilisés Nombre d écarts levés : en cours Audit interne le 22/11/12 Nombre d écarts constatés : 2 Nombre d écarts levés : en cours (résolution 15/12/12) Conclusion : Objectif 2013 : aucun écart permettant l accréditation du dosage de l homocystéine

46 AXE 6 : MANAGEMENT DE LA QUALITE Plan d action Objectif 2012 : Finaliser le plan d action Etat : RH : 100% Prise en charge des échantillons : 72% Petit matériel : 100% Waters : 100% Validation de méthodes : 100% CIQ et EEQ : 100% Métrologie : 78% Validation biologique : 85% Compte-rendu : 100% Gestion des stocks : 75% Fournisseur : 100% Qualité : 86% Conclusion : 86 % du plan d action réalisé Efficacité Objectif 2013

47 AXE 6 : MANAGEMENT DE LA QUALITE Gestion documentaire Objectif 2012 : 100% de la documentation de l homocystéine Etat : 95% signés signée pour l homocystéine pour application Conclusion :Mettre à jour tous les documents qualité Efficacité Objectif % des documents validés et diffusés

48 VISITE ACCREDITATION COFRAC janvier

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57 Bilans: -Très chronophage : A Kerckhove : 40%, Les techniciens «homocystéine» : E Faivre, L George, M-A Bout Biologistes : I Kim, M Fontaine, A Tronc, C Cachera, A-F Dessein M Joncquel G Briand Aide : C Thiebaut, A Demotier, E Charbonnier, E Vinner - Très formateur, révèle nos insuffisances