Fondation du loisir Abitibi-Témiscamingue

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1 Fondation du loisir Abitibi-Témiscamingue Demande de bourse 1. Renseignements généraux Date limite d'application : 15 février Section Identité du candidat Section du candidat Nom de famille Si vous résidez chez vos parents, pendant vos études, cochez cette case et passez à la section suivante. Prénom Code permanent du ministère de l'éducation Municipalité Province Date de naissance Code postal ( ) Sexe F M Numéro de téléphone Numéro d'assurance sociale Courriel: Section des parents Section Identité des parents Cette section doit être complétée par tous les candidats Est-ce l'adresse des 2 parents? de votre mère? de votre père? Nom du père Nom de la mère à la naissance Municipalité Province Code postal ( ) 375, avenue Centrale Numéro de téléphone (résidence) Val-d'Or (Qué) J9P 1P4 ( ) Téléphone (819) Numéro de téléphone (bureau) Télécopieur (819) Courriel: Courriel: courriel@ulsat.qc.ca Site internet:

2 2. Situations particulières Section Situation du candidat Section Études et établissements fréquentés Célibataire Note: Cette section doit être remplie par le responsable Marié(e) ou vivant maritalement de l'aide financière ou par une personne Séparé(e) ou divorcé(e) autorisée de l'établissement d'enseignement que vous fréquentez. Section Activités pour la présente année et rendement scolaire J'effectue un stage «reconnu» à plein temps Rémunéré Non rémunéré Études collégiales Baccalauréat ou licence Maîtrise Je poursuis mes études collégiales Doctorat Je poursuis mes études universitaires Baccalauréat Doctorat Rédaction de thèse à temps plein Rédaction de thèse Maîtrise à plein temps Indiquez le code et l'année du programme d'études de la faculté ou du module pour chaque session à temps plein. Nom de l'établissement fréquenté Session Année ( ) ( ) Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Été Automne Titre du programme Hiver Combien d'années d'études requiert-il? ( ) En quelle année êtes-vous? No.Téléphone Signature de la personne ( ) Année Endroit Notes* autorisée No. Télécopieur d'obtention Secondaire CÉGEP Université Baccalauréat Maîtrise Doctorat Sceau de l'institution fréquentée Rédaction de * Note : Vous devez fournir les copies de vos résultats thèse scolaires et de vos diplômes.

3 3. Ressources financières 4. Autres renseignements sur le candidat Section Ressources financières du candidat Montants reçus et à recevoir entre le 1er mai dernier Depuis combien de temps résidez-vous en Abitibiet le 30 avril prochain Section Résidence Témiscamingue ou au Baie-James? Revenus bruts provenant d'un emploi $ Moins de cinq ans Bourses d'études $ Plus de cinq ans Autres, précisez $ Depuis ma naissance TOTAL : $ Section Identité du conjoint et ressources financières Section Expériences d'emploi Nom de famille Donnez l'adresse de vos deux derniers employeurs Prénom Revenus bruts provenant d'un emploi $ Autres revenus (stages, prestations d'assurance-chômage, etc.) $ Ressources financières provenant d'autres sources (pension, bourses) $ TOTAL : $ Section Ressources financières des parents (Du 1 er janvier au 31 décembre) Père Mère Revenus annuels bruts provenant d'un emploi $ $ Autres revenus (prestations d'assurance-chômage) $ $ Ressources financières $ $ provenant d'autres sources TOTAL : $ $

4 Section Expériences pertinentes Décrivez brièvement vos expériences dans le monde du loisir et du sport (bénévolat, entraîneur, etc.). 5. Déclaration Section 5 - Déclaration du candidat faite sur l'honneur Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire et dans les documents joints sont véridiques, exacts et complets et que les attestations jointes proviennent des autorités qui doivent les fournir. Je déclare que j'ai besoin d'une aide financière de la Fondation du loisir Abitibi-Témiscamingue pour continuer mes études à temps plein et que, si on m'accorde cette aide, j'affecterai l'argent en priorité au paiement des frais que nécessitent mes études. Je déclare que j'ai l'intention de revenir travailler en Abitibi-Témiscamingue et prioritairement, je ferai tous les efforts nécessaires pour obtenir un emploi dans la région. Je suis conscient que cette bourse vise à assurer une relève dans le domaine du loisir et du sport. Date Signature du candidat Note : Votre signature est obligatoire. Le formulaire non signé est retourné, ce qui entraîne un retard dans l'étude du dossier. 6. Comité des bourses Réservé au Comité des bourses Date de réception : Note au dossier : Analyse complète Analyse incomplète Date de l'étude : Analyse : Recommandations : Signature :

5 Fondation du loisir Abitibi-Témiscamingue Demande de bourse Répondre en quelques lignes 1. - Vision future sur votre profession À combien évaluez- vous vos chances de revenir travailler en région? Justifiez votre réponse. Note : N'oubliez pas d'ajouter ce feuillet à votre demande. Signature du candidat : Date :