Chirurgie Dentaire, nti Coagulant, ntiplaquettaire Mythe ou Réalité?

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2 30/09/04 Chirurgie Dentaire, nti Coagulant, ntiplaquettaire Mythe ou Réalité? Laroche JP Médecin Vasculaire Avignon / CHU Montpellier

3 Extraction dentaire, traitement anticoagulant ou antiplaquettaire : combien de fois / mois êtes vous confronté à cette situation? Les réponses des médecins sont elles consensuelles à ce sujet?

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9 Anti Coagulant / Antiplaquettaire Anti Coagulants : traitement de la thrombose veineuse mais aussi utilisés en cardiologie - Héparines de Bas Poids Moléculaire * - Anti vitaminique K * Anti Plaquettaires: prévention primaire et secondaire de l Athérothrombose (Cœur, Carotide, AMI) - Aspirine (Kardégic 75, 160, 300 mg) * - Clopidogrel (Plavix) * - Ticlopidine (Ticlid) - Associaction Aspirine/Dipyridamole (Asasantine) - Dipyridamole (Persantine, Cléridium) - Flurbiprofène (Cebutid 50) Nouveaux Anti Coagulants - Fondaparinux (Arixtra) - Ximélagatran ( Exanta) VEINE / ARTERE/ COEUR

10 Anti Coagulant, Antiplaquettaire Conséquences pour le Chirurgien Dentiste - Allongement du temps de saignement - Risque hémorragique augmenté +++ Conséquences de leur arrêt pour le patient - Mort - Récidive de l affection causale, voire aggravation Anti dotes : AVK (Vit K1, Kaskadil), HBPM (Protamine), Antiplaquettaire = aucun TTENTION!

11 HBPM Curatif DCI Nom commercial Injection Dose Reviparine Clivarine 1 inj / 12 h 0,1 ml / 10 kg Daltéparine Fragmine 1 inj / 12 h 0,1 ml / 10 kg Enoxaparine Lovénox 1 inj / 12 h 0,1 ml / 10 kg Nadroparine Fraxiparine Fraxodi 1 inj / 12 h 1 inj / 24 h O,1 ml / 10 kg 0,1 ml / 10 kg Tinzaprine Innohep* 1 in j / 24 h 0,1 ml / 10 kg 0,1 * Seule l Innohep à l AMM pour l EP Durée de traitement HBPM à titre curatif : 10 à 12 j

12 HBPM Préventif DCI Nom commercial Injection Reviparine Clivarine 1 inj / 24h Daltéparine Fragmine 1 inj / 24 h Enoxaparine Lovénox 1 inj / 24 h Nadroparine Fraxiparine 1 inj / 24 h Tinzaprine Innohep 1 in j / 24 h

13 AVK Famille DCI Nom commercial Coumarinique Acenocoumarol Sintrom 4 mg Minisintrom 1 mg Tioclomarol Warfarine Apegmone 4 mg Coumadine 2 mg Coumadine 5 mg Indanedione Phénindione Préviscan 20 mg

14 Principales caractéristiques des antivitamines K (AVK) DCI Spécialité ½ vie (h) Posologie initiale Demi-vie courte et intermédiaire Acenocoumarol Sintrom* mg Phenindione Pindione mg Demi-vie longue Fluindione Previscan* mg Warfarine Coumadine 40 5 mg

15 AVK : traitement «dangereux» 3,75% des hospitalisations motivées par les effets indésirables des médicaments. Incidence annuelle (CHU/CHG) : entrées. Accidents AVK : 13% des cas, AINS (13%), Anti cancéreux (8%), Psychotropes (8%), Anti arythmiques (7%), Antibiotiques (5%) entrées : AVK, journées d hospitalisation, coût : FF/patient. AVK = 4000 décès / an en France patients sont aux AVK en France Enquête 1996 AFFSAPS

16 AVK et Interactions médicamenteuses ATTENTION! 1. Effet de potentialisation : AINS, Antiplaquettaires, Fibrates, Statines, Sulfamides, Cordarone, Daktarin, Flagyl, Antibiotiques (cyclines), Hormones thyroidioennes, Millepertuis 2. Effet inhibiteur : Barbituriques, Laxatifs, Oestrogènes, Corticoïdes, Vitamine K1 per os et d origine alimentaire..

17 Traitement par AVK et alimentation Aliments riches vit. K1 Blettes, épinards, chou frisé laitue, cresson, fenouil Brocoli, chou de Bruxelles huiles végétales soja colza pépins de raisin Foie de ruminants (K2) fromages (K2) Aliments pauvres vit. K1 Tomates Carottes Céréales Abats thon oeufs Manger varié! Sans modifier notablement son alimentation, limiter la quantité des aliments riches en vit. K Angéiologie 2001; 53 : 39-48

18 «Quand je dis quelque chose, cela ne signifie pas que le patient a vraiment écouté. S il a écouté, cela ne signifie pas qu il a compris. S il a compris, cela ne signifie pas qu il est d accord. S il est d accord, cela ne signifie pas qu il fera ce que je dis. S il fait ce que je dis, cela ne signifie pas qu il continuera à le faire» Konrad Lorenz Prix Nobel

19 AVK patients 2/3 pour raisons cardiaques : - Fibrillation auriculaire - Prothèse Valvulaire mécanique - Insuffisance Cardiaque - Infarctus 1/3 pour Maladie Thrombo Embolique Veineuse : - Thrombose Veineuse Profonde - Embolie Pulmonaire

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21 Surveillance du traitement 1. HBPM : plaquettes 2 fois / semaine, pendant 3 semaines, puis 1 fois / semaine, étude fonction rénale (Clairance Créatinine) pour tous les patients de plus de 70 ans selon formule de Cockcroft, HBPM contre indiquée si Clairance < 30 ml / mn, Activité Anti Xa uniquement en cas de sujet à l état général précaire, âgé, poids bas ou très haut, grossesse 2. AVK : INR, cible entre 2 et 3 (remplace le fameux TP) Attention aux associations médicamenteuses à haut risque avec les HBPM et ou les AVK ++++ Lors de la prescription d un AVK, il est obligatoire de remettre un carnet de suivi AVK (nouvelle AMM depuis Janvier 2004).

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24 Anti Coagulant / Antiplaquettaire et soins dentaires 1. Évaluation du risque Hémorragique de l acte dentaire par rapport au traitement «global» du patient. 2. Antiplaquettaire et AVK : risque hémorragique accru en cas de chirurgie dentaire 3. Évaluation des conséquences de l arrêt des AVK et des Anti Agrégant / affection causale 4. En bref, une question : quel traitement pour quelle affection cardio vasculaire? ++++ et une réflexion : risque habituel des soins envisagés.

25 Extractions dentaires : peu de saignements L extraction dentaire : un bon test d hémostase. Le traumatisme n intéresse que les petits vaisseaux (osseux et gingivaux), l hémostase physiologique se met en place saignement cesse spontanément après 3 à 4 mn chez le sujet sain. Une plaie «ouverte» dans la cavité buccale. Peu de saignements persistants chez le sujet sain. Une étude a évalué l incidence de ces saignements, extraction de dents de sagesse mandibulaires incluses ou non chez 1797 sujets. Saignement persistant chez 10 patients (0,6%). D autres études apprécient le saignement persistant dans les mêmes conditions entre 0,2 % et 2,3% (de Boer MP, Quintessence Int 1995, Chiapasco M, J Oral Maxillofac Surg 1995, Simon E, Int Dent J 2001)

26 Extraction dentaire et Anti plaquettaire

27 Antiplaquettaire et Chirurgie dentaire : Données de la littérature Pas d études ayant comparé aspirine à dose antalgique versus aspirine à visée cardiovasculaire lors d extractions dentaires, pas d étude pour le Clopidogrel (Plavix). 1 étude, risque de saignement persistant pour de faibles doses d Aspirine (100 mg). 2 groupes, l un a stoppé l aspirine 7j avant extraction dentaire (n=20), l autre pas de stop (n=19). Dans les 2 groupes le saignement post opératoire a été corrélé à la difficulté opératoire, procédure d hémostase locale suffisante, pas de saignement persistant post op dans les 2 groupes. (Ardekian L, J Am Dent Assoc 2000) 2 cas rapportés de saignements sévères et persistants : Cas 1 : saignement ayant persisté 24 h après l edentation complète d un homme de 62 ans sans atcd hgique (18 dents), 3gr d aspirine / j (Lemkin SR, Oral Surg 1974) Cas 2 :saignement de 40 mn post gingivectomie au niveau des dents antérieurs maxillaires,patient greffé rénal, immunodépresseurs, 150 mg, aspirine jour. (Thomason JM, J clin Periondot 1997)

28 Antiplaquettaire et Chirurgie dentaire Données de la littérature Essai comparatif en double aveugle a évalué le saignement en post opératoire après l extraction simple d une dent chez des sujets recevant soit de l aspirine, soit du paracétamol. 20 patients ont reçu 650 mg d Aspirine toutes les 6 h la veille de l extraction, la même quantité à J patients ont reçu 650 mg de paracétamol selon le même protocole. Aucun saignement persistant dans les 2 groupes (Pawlak DF, J Oral Surg 1978) Essai croisé en double aveugle chez 32 patients en bonne santé. Risque de saignements sous aspirine versus paracétamol lors de l extraction de 2 dents de sagesse mandibulaires incluses similaires. Pour 16 patients l aspirine débutait à J-1 (500g) puis 500mg x 4 jusqu à J2. Lors de la 2 extraction le paracétamol était administré selon le même protocole. Résultats pas de différence significative entre les 2 groupes en terme de saignements per et post opératoires. Aucun retard de cicatrisation à J6 (Skjelbred P, Eur J Clin Pharmacol 1977).

29 Risques liés à l arrêt d un antiplaquettaire prescrit en cardiologie L arrêt des anti agrégants est en cause dans environ 5% des hospitalisations pour syndrome coronaire aigu. Ces accidents surviennent dans un délai moyen de 11 j après l arrêt des anti agrégants. L arrêt des anti agrégants est un facteur prédictif indépendant de décès à 1 mois (RR = 2,05). Registre PARIS 2002 : Pitié Salpetrière Registry on Ischemic coronary Sundromes, Étude sur 1236patients

30 Risques liés à l arrêt d un anti plaquettaire prescrit en cardiologie Conformément aux recommandations des sociétés savantes, plus de 2/3 des arrêts temporaires des anti agrégants plaquettaires compliqués d accident thrombotique coronaire aigu ne sont pas justifiés médicalement. (Collet JP, Montalescot G, Arrêt des Anti Agrégants avant chirurgie générale : conduite à tenir, Réalités Cardiologiques, Mai 2004)

31 En Pratique : Antiplaquettaire et chirurgie dentaire Les règles à respecter : 1. Ne jamais programmer de gestes lourds ou entraînant une modification du traitement chez les patients ayant eu une revascularisation coronaire (angioplastie, stent, pontage) datant de moins de 1 mois.3 mois. 2. Traitement de substitution : réduction de posologie, AINS (pas de consensus), HBPM (pas de consensus) 3. Prendre contact en cas de doute avec le Médecin traitant, le Cardiologue ou le Médecin Vasculaire.

32 Antiplaquettaire : doit on interrompre systématiquement un traitement par Aspirine avant toute extraction dentaire? Réponse : NON (75 mg, 160 mg, 300 mg) Le saignement post opératoire peut être plus long et rallonger le temps opératoire mais ce saignement peut être aisément contrôlé par des mesures d hémostase locales. Précaution d usage : tenir compte du nombre de dents à extraire, de la difficulté opératoire prévisible (dent incluse ou pas). Littérature : Risque de saignements persistants sous aspirine reste faible

33 Antiplaquettaire : doit on interrompre systématiquement un traitement par Plavix avant toute extraction dentaire? Réponse : cf AMM Arrêt du Plavix 7 j avant une intervention chirurgicale programmée si l effet antiagrégant plaquettaire n est pas souhaitable (?). Il existe des mises en garde mais aucune concernant la chirurgie dentaire. A priori le Plavix ne devrait pas être stoppé pour une extraction dentaire simple.

34 Antiplaquettaire et réticence à intervenir avec Aspirine et ou Plavix 1 semaine avant l intervention : stop anti agrégant (J7) J6 : HBPM à dose préventive (1 inj / j, avec surveillance Plaquettes) jusqu à la veille de l intervention J0 : pas d HBPM, réalisation du geste dentaire Le soir reprise Aspirine ou Plavix ou Plavix+Aspirine Pas de reprise de l HBPM

35 Extraction dentaire et AVK

36 Anti Coagulant (AC) et Chirurgie dentaire Données de la littérature «dentaire» Attitude classique : on diminue, on arrête, on substitue. Données récentes : les soins dentaires comme une extraction dentaire ne nécessite pas l arrêt des AC à partir du moment où l INR demeure dans les taux thérapeutiques (entre 2 et 3). Conditions requises : - Anesthésie locale utilisant un agent vasoconstricteur - Bains de bouche d anti fibrinolytiques contenant de l acide tranexamique (EXACYL) - ou autres procédés hémostatiques (éponges gélatineuses, cellulose oxydée, collagène micro cristallisé) Cette stratégie est motivée par le risque hémorragique faible (0,31%) comparé au risque thrombo embolique lié à l arrêt des anticoagulants (0,95%) Blinder D, J Oral Maxillofac Surg 1996, Johnson-Leong C, JADA 1998 Wahl MJ, JADA 2000

37 AVK et extraction dentaire Travail de Garcia Darennes F, Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003 But : validation d un protocole pour l extraction dentaire chez les patients prenant des AVK sans changer le traitement quand l INR était < 2,8 104 extractions (96 patients). Résultats : 3 patients ont présenté un saignement post op exigeant la révision alvéolaire avec l application locale d Exacyl et dans 1 cas l utilisation de colle biologique. Conclusion : extraction possible avec AVK et INR < 2,8 en utilisant une gaze hémostatique et l Exacyl en cas de saignement persistant.

38 AVK et extraction dentaire Peu de risques avec un INR < 4 (Prescrire, 2004). Etude Wahl (1998) : 2014 interventions dentaires dont 1964 extractions dentaires, 774 patients traités par warfarine (Coumadine). Pour plus de 98% d entre eux pas de problème (INR efficace). 12 patients avec saignement persistant : surdosage AVK ou interaction médicamenteuse (++++). Aucune étude, n a validé le relais à l Héparine.

39 Anti Coagulant (AC) et Chirurgie dentaire Données de la littérature «exception» Prothèses mitrales mécaniques en arythmie complète par fibrillation auriculaire avec antécédents d accidents emboliques. L INR est souvent > 3, relais HBPM indispensable - 4 j avant l intervention stop AVK - 3 jours avant l intervention début le matin d un traitement HBPM curatif en mono injection - Veille de l intervention dernière injection - Le matin de l intervention, contrôle INR - Après le geste dentaire, hémostase locale minutieuse - Reprise AVK le soir même - Poursuite de l HBPM jusqu au retour de l INR dans la zone thérapeutique

40 Anti Coagulant (AC) et Chirurgie dentaire Prévention secondaire Maladie Thrombo Embolique Veineuse (TVP, EP) AC : INR cible entre 2 et 3 Si réticence à effectuer le geste dentaire avec un INR dans la cible thérapeutique : une alternative, réduction de l AC jusqu à l obtention d un INR entre 1,5 et 2, réalisation du geste puis reprise le soir aux doses antérieures d efficacité

41 En Pratique.

42 En Pratique : Aspirine Extraction Dentaire (simple) + Aspirine 75 mg ou 160 mg Pas d Arrêt de l Aspirine Extraction Dentaire (complexe) + Aspirine 75 mg ou 160 mg Stop Aspirine, J-7, Relais HBPM préventive stoppée le matin de l intervention Reprise Aspirine le soir même

43 En Pratique : Plavix Extraction Dentaire (simple) + Plavix Pas d Arrêt du Plavix Extraction Dentaire (complexe) + Plavix Stop Plavix, J-7, Relais HBPM préventive stoppée le matin de l intervention Reprise Plavix le soir même

44 En Pratique : Plavix / Aspirine Extraction Dentaire (simple) + Plavix Aspirine Stop Plavix Aspirine, J-7, Relais HBPM préventive ou curative stoppée le matin de l intervention Reprise Plavix Aspirine le soir même

45 En Pratique : AVK et MTEV Extraction Dentaire (simple) + AVK, INR entre 2 et 3 Pas d Arrêt des AVK ou Réduction avec INR entre 1,5 et 2 Extraction Dentaire (simple) + AVK, INR > 3 Réduction AVK avec INR entre 2 et 3 schéma identique

46 En Pratique : AVK et MTEV Extraction Dentaire complexe + AVK, INR entre 2 et 3 Arrêt des AVK, relais HBPM préventive 5 j avant Puis le soir AVK + HBPM qui sera stoppée dès que AVK bien équilibré

47 En Pratique : AVK et Cardiologie Extraction Dentaire (simple) + AVK, INR entre 2 et 3 Pas d Arrêt des AVK ou relais à J5 par HBPM curative, AVK stop, HBPM stop le matin de l intervention. Puis réintroduction AVK, Stop HBPM quand AVK efficace

48 En Pratique : AVK et Cardiologie Extraction Dentaire (simple) + AVK, INR > 3 Relais à J5 par HBPM curative, AVK stop, HBPM stop le matin de l intervention. Puis réintroduction AVK, Stop HBPM quand AVK efficace

49 Synthèse

50 Aspirine 75, 160 mg Plavix 75 mg Aspirine + Plavix Extraction dentaire simple AVK MTEV INR 2 et 3 Poursuite Poursuite STOP, relais HBPM préventive Extraction complexe Extraction complexe Extraction complexe Poursuite ou réduction, INR entre 1,5 et 2 Extraction complexe Extraction dentaire complexe ou AVK Cardio. Stop, relais HBPM préventive HBPM curative Stop, relais HBPM préventive HBPM curative Stop, relais HBPM préventive HBPM curative MTEV Stop, relais HBPM préventive puis AVK (Relais +++) Reprise Aspirine le soir Reprise Plavix le soir Reprise Aspirine/ Plavix le soir Cardiologie Stop, relais HBPM curative puis AVK (Relais+++)

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52 Les Nouveaux Anti Coagulants

53 L Anti coagulant idéal Aussi Efficace et Plus d efficacité Moins ou pas de risque hémorragique Dose unique Pas de contrôles biologiques Plus de sécurité Simplicité d emploi Forme orale Forme retard

54 Fondaparinux (ARIXTRA) Pentasaccharide synthétique, ½ vie 17 h Dose fixe : 1 inj sous cutanée : 24 h Éliminé par le rein Pas de contrôle biologique Pas d antidote AMM : prévention MTEV en orthopédie (35j) Remplacera à moyen terme les HBPM? (Coût) Forme RETARD (Idraparinux +++++) Arixtra et soins dentaires?

55 Xi Mélagatran (EXANTA) Prologue active par voie orale, Anti Thrombine Posologie fixe Biodisponibilité 30% Éliminé par le rein Pas de surveillance biologique Peu hémorragique, mais hémorragique +++ Pas d antidote (1/2 vie courte) AMM : NON en France actuellement Remplacera à moyen terme les AVK Exanta et soins dentaires?

56 Références Bibliographiques

57 Bibliographie Antiagrégants plaquettaires et extraction dentaire «une évaluation indigente et peu de risques de saignement en pratique» La Revue Prescrire Mars 2004/Tome 24,N 48 et Septembre Pathologie et soins dentaires dans le cadre des affections cardiovasculaires : mythes, croyances et réalités. Badoual T, Arch Mal Cœur et Vaisseaux Juin 2003, Tome 96.

58 Conclusion Vers une simplification des relations entre les AVK, les Antiplaquettaires et le Chirurgien Dentiste Attention à l arrêt des Antiplaquettaires Attention aux interactions médicamenteuses avec les AVK Nouveaux Anticoagulants? Respect des AMM Privilégier le bon sens Toujours avertir la patient, l informer. Demander en cas de doute un avis, se méfier de ce que raconte les patients vis à vis de leur traitement Ne pas oublier Konrad Lorenz.

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