MTEV Stratégie Diagnostique

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1 MTEV Stratégie Diagnostique Pr Anne LONG, Médecine Vasculaire Faculté de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux Hôpital Edouard Herriot Mars 2015

2 MTEV TVP et EP : les 2 manifestations aiguës de la MTEV Epidémiologie : Incidence > cas / an en France, 5 à DC avec âge Gravité : DC Mal post-phlébitique, hypertension artérielle pulmonaire Néoplasie sous jacente Trt anticoagulant : hémorragie grave 3 % / an

3 Thrombose veineuse profonde Symptomatologie Circonstances de survenue Score(s) de Probabilité D Dimères Imagerie du thrombus : Echodoppler +++

4 Thrombose veineuse profonde MI Triade de Virchow Stase veineuse Altération de la paroi veineuse : lésion endothéliale Hypercoagulabilité

5 TVP Proximale V. Soléaires TVP Distale

6 TVP Signes cliniques Douleur dans 60% des cas Dans le territoire de drainage Spontanée ou provoquée par l effort physique ou la pression Brutale > progressive Œdème : augmentation de volume du MI en amont de l obstacle Dilatation veineuse superficielle Coloration cyanique du membre inférieur Douleur le long d un trajet veineux Perte du ballottement du mollet Augmentation de la chaleur locale (rare) Fièvre, tachycardie

7 Œdème du MI gauche

8 Œdème du mollet et de la cheville

9 Dilatation des veines superficielles

10 TVP Signes cliniques Signes peu sensibles et peu spécifiques +++ F du niveau de la TVP et de son degré d obstruction

11 Signes selon le SITE de la TVP TV musculaire : Douleur +++

12 Signes selon le SITE de la TVP TV VCI : œdème bilatéral

13 Signes selon le SITE de la TVP V FSD A FCD V FPD V FCD TVP du confluent fémoral D + Gde saphène = Douleur + oedème de tout le MI

14 TVP récente

15 TVP Signes cliniques Vérifier s il existe ou non des signes d EP - Douleur thoracique - Dyspnée - Toux - Crachat hémoptoïque

16 TVP Signes cliniques Interrogatoire +++ à la recherche des circonstances de survenue : - FDR déclenchant(s) transitoire(s) majeur(s) - FRD déclenchant(s) transitoire(s) mineur(s) - FDR persistant(s) de TVP - Autre diagnostic possible?

17 Circonstances de survenue Facteurs déclenchants transitoires

18 Circonstances de survenue Facteurs de risque persistants

19 Circonstances de survenue (3) Le contexte ou la clinique peuvent ils faire évoquer un autre diagnostic? - Douleur brutale au cours d un effort - Augmentation de volume du creux poplité (rupture de kyste poplité) - Traitement par anticoagulant : hématome

20 TVP. Diagnostic positif Le tryptique - Score clinique - D Dimères - Echodoppler

21 Calcul de la probabilité clinique Quelle est la probabilité clinique de TVP? => Scores de probabilité => Stratégie diagnostique

22 1er Score de Wells. TVP Cancer actif (trt en cours ou de moins de 6 mois ou palliatif) Paralysie, paresis ou immobilisation plâtrée d un MI Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 sem Sensibilité d un trajet veineux profond Augmentation de volume du MI Augmentation de volume du mollet > 3 cm / MI aσ Œdème unilatéral prenant le godet Collatéralité veineuse non variqueuse Dg alternatif aussi ou plus probable que celui de TVP - 2 Calcul du score Forte probabilité clinique de TVP Probabilité intermédiaire de TVP Faible probabilité de TVP 3 ou plus 1 ou 2-1 ou 0 Wells Lancet 1997 ; 350 :

23 Score de Wells TVP Probabilité prétest % de pts avec TVP Elevée 75% Intermédiaire 16% Faible 3% Patients externes, ED : veine fémorale -> confluence des axes jambiers Pas de dosage des DDimères

24 «2 ème» Score de Wells TVP Cancer actif (trt dans les 6 derniers mois ou trt palliatif) Paralysie, parésie ou immob plâtrée récente d un MI Alitement récent 3 j ou chirurgie majeure ds les 12 dernières sem (AG ou Rég) Douleur localisée sur trajet veineux profond du MI Augmentation globale de volume du MI Augmentation de volume du mollet > 3 cm / MI aσ Œdème prenant le godet Veines superficielles collatérales (non variqueuses) ATCD de TVP documentée Dg alternatif aussi probable que celui de TVP Calcul du score TVP non probable TVP probable Wells NEJM 2003 ; 349 : < 2 2

25 2ème Score de Wells TVP Patients externes, ED : veine fémorale -> confluence des axes jambiers Combinaison avec le dosage des DDimères Conclusion En cas de probabilité faible (< 2) et de DD négatifs => Exclusion de la TVP => Pas d échodoppler, pas de traitement

26 Score empirique

27 Précis de Sémiologie

28 TVP. D Dimères Produits de dégradation de la fibrine Négatif si < 500 ng/ml (méthode Elisa) VPN = 95 à 98% Dosage inutile si grossesse K évolutif pathologie inflammatoire chirurgie récente (sujet âgé)

29 Stratégie diagnostique Probabilité faible (ou intermédiaire) => DD DD < 500 ng/ml : exclusion de la TVP DD 500 ng/ml : écho-doppler Probabilité forte ou DD non indiqués Traitement anticoagulant si probabilité forte Echodoppler

30

31 Place des autres examens AngioCT : en 2ème intention axes iliaques et VCI Phlébographie : n est plus réalisée

32 TVP?

33 TVP. Extension profonde d une TVS TV grande saphène atteignant la crosse -> VFC TV petite externe atteignant la crosse -> V Pop => ED systématique du réseau profond en cas de TVS

34 TVP. Evolution locale de la TVP Evolution du thrombus Maladie post-thrombotique Récidives

35 TVP. Evolution du thrombus Reperméabilisation totale Reflux Reperméabilisation partielle Pas de reperméabilisation Rétraction progressive de la veine Veines collatérales Syndrome obstructif => ED de référence à l arrêt du traitement

36 Séquelles de TVP Séq TV Pop G, LT Séq TV Pop G, Da Silv A

37 Séquelles de TVP Séq TV Pop G, Pag A

38 Séquelles de TVP Séq TV Ilio-fémG, Amia P

39

40 Embolie pulmonaire

41 Embolie pulmonaire

42 Scores de probabilité. Wells

43 Scores de probabilité. Genève

44 Algorithmes diagnostiques Prévalence réelle de 10 à 35 % en cas de suspicion clinique Qqs score de probabilité utilisé faible EP = 10% intermédiaire EP = 30% forte EP = 65 % Angiographie pulmonaire «gold standard» Probabilité clinique + Gravité DD Imagerie : AngioCT, scintigraphie pulmonaire, ED, échographie cardiaque

45 Critères diagnostiques validés pour le Dg d EP selon la probabilité clinique Valide Non valide Discuté

46 Critères diagnostiques validés pour le Dg d EP selon la probabilité clinique Valide Non valide Discuté

47 CT (Pas de DD : VPN trop faible) 30% des patients EvtTE à 3 ms < 1% (EP segmentaire) EvtTE à 3 ms : 1.3 % dt 0.5 % d EP fatales

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49 Algorithmes Dg Place de l ED Si CI à l angioct (ins rénale, allergie vraie iode, grossesse), à la recherche d une TVP proximale Obligatoire si AngioCT monobarrette Evaluation du risque de récidive qui est majoré en cas de TVP proximale Place de la scintigraphie de ventilation perfusion V/Q de probabilité intermédiaire, non contributive = fréquente Femme jeune (irradiation seins) DD élevés et CI à l angioct

50 MTEV. Stratégie diagnostique. Conclusion Score de probabilité ± Ddimères - augmentent la rentabilité de l examen d imagerie - diminuent le nombre d examens inutiles EDV par compression de l ensemble du réseau veineux AngioCT multidétecteur : - place privilégié pour le Dg d EP - utile pour l examen veineux ilio-cave