Syndromes auto-inflammatoires et Fertilité/Grossesse

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1 DU maladies inflammatoires et systémiques Vendredi 29 mars 2013 Syndromes auto-inflammatoires et Fertilité/Grossesse Dr Katia Stankovic Stojanovic Service de Médecine Interne Centre de référence des amyloses d origine inflammatoire et de la fièvre méditerranéenne familiale Hôpital Tenon, Paris 20 ème, France

2 Introduction Données concernant essentiellement la FMF MKD (HIDS) : 1 seule publication TRAPS : description trop récente? CINCA souvent trop grave dès l enfance Maladies et traitements débutés dans l enfance => Conséquences sur la fertilité => Le déroulement de la grossesse => Influence de la grossesse sur la maladie => Traitements de fond et risque tératogène => Allaitement et toxicité des traitements

3 Fertilité masculine dans la FMF Habituellement normale Quelques cas de stérilité primaire Rôle des scrotites et vaginalites testiculaires répétées Amylose testiculaire Patients non compliants ou non répondeurs à la colchicine Toujours associée à une amylose rénale

4 Spermatogénèse et colchicine Ehrenfeld, 1986 : 4 cas de toxicité/19 Non confirmée sur larges cohortes (Haimov-Kochman, 1998) Chez l animal : azoospermie pour doses X 30 à 50 Altération des microtubules Tests in vitro : effet sur la mobilité et la pénétration ovulaire pour concentration de colchicine X 3000 Pas de modification hormonale (testostérone, LH, FSH) Grossesses conçues de pères FMF + colchicine : normales Pas de risque lié à la colchicine dans la FMF

5 Fertilité féminine dans la FMF Cas de stérilité primaire ou secondaire Surtout avant la colchicine Adhérences pelviennes ou anomalies tubaires Dysovulation (mécanismes?)

6 Grossesse et FMF Effet très variable de la grossesse sur la FMF Si amylose rénale NON traitée = Grossesse à risque (aggravation de l atteinte rénale, toxémie, complications thrombo-emboliques, retard de croissance intra-utérin, accouchement prématuré ) Plusieurs cas de grossesses menées à terme => SURVEILLANCE +++, mesures spécifiques Crises de FMF pendant la grossesse => risque de fausses-couches spontanées Surveillance étroite multidisciplinaire tout le long de la grossesse (médecin de la FMF, obstétricien, néphrologue )

7 Colchicine et grossesse Protège des crises pendant la grossesse Diminue le risque d apparition ou d aggravation de l amylose Pas d effet tératogène observé sur des milliers de grossesses Colchicine et arthrites goutteuses et Trisomie 21 (Ferreira, 1968) Cohorte de Tel Hashomer : 8 cas/548 grossesses (Berkenstadt, 2005) Poursuivre la colchicine pendant toute la durée de la grossesse à la dose habituelle Pas d indication à une amniocentèse systématique

8 Allaitement et FMF Colchicine = lipophile Passage dans le lait, concentrations variables Quantité maximale ingérée par le bébé = 10% de la dose maternelle Pic de concentration = 2h après la prise Diminution progressive = ½ de la concentration 6h après Pas d effet secondaire observé chez les bébés allaités Eviter Colchimax (colchicine + opium + tiémonium) Prendre le traitement juste avant la tétée du soir Attention à l interaction colchicine + macrolides

9 Conseil génétique et FMF Dépistage anténatal = accepter une interruption médicale de grossesse Il n y a pas lieu d effectuer une interruption médicale de grossesse en cas de FMF car Il existe un traitement efficace L espérance et la qualité de vie des patients atteints et traités sont proches de celles de la population générale Pas d indication de dépistage de la fratrie Diagnostic plus précoce dans une famille où il y a déjà des cas Début de traitement uniquement si signes cliniques

10 MKD (HIDS) Rapports de 5 cas de grossesses normales Diminution des épisodes fébriles pendant la grossesse Stabilité des IgD voire diminution (de Hullu, 1996)

11 TRAPS Données inexistantes autres que cas familiaux Anti-TNF Arrêt recommandé 3 semaines avant la conception Quelques cas de grossesses sous anti-tnf pour PR sans complication (Roux CH, 2007) Pas d embryo-toxicité chez l animal => PAS d indication d interruption médicale de grossesse => SURVEILLANCE grossesse, développement pré et post-natal de l enfant

12 FRH liées à NLRP3 (cryopyrinopathies) Urticaire familial au froid et Muckle-Wells Cas familiaux CINCA Séquelles fonctionnelles et déformations majeures Effet spectaculaire de l Anakinra sur la maladie Inhibition des cytokines pro-inflammatoires Tératogénicité et embryo-toxicité inconnues

13 Conclusion FMF Colchicine Surveillance Allaitement Autres FRH???? Effets des nouveaux traitements

14 Cas clinique 1 Femme de 25 ans d origine arménienne FMF débutée à l âge de 2 ans, nombreux accès inflammatoires (au moins une fois par mois) Colchicine 2 mg/j Persistance d accès inflammatoires invalidants Désir de grossesse mais échec depuis 6 mois

15 Cas clinique 1 Que proposez-vous? Augmenter la dose de colchicine à 2,5mg/j Diminuer voire arrêter la colchicine dans l hypothèse d une toxicité sur la fertilité Maintenir la même dose de colchicine et attendre encore 6 mois Faire une étude du gène MEFV chez son mari Augmenter la dose de colchicine à 2,5mg/j

16 Cas clinique 1 Diminution franche des accès inflammatoires sous colchicine 2,5mg/j depuis 6 mois Désir de grossesse toujours en échec Que lui conseillez-vous? Arrêter la colchicine Continuer la colchicine à la même dose Diminuer la dose de colchicine Lui contre-indiquer la grossesse Continuer la colchicine à la même dose

17 Cas clinique 1 3 mois plus tard, la patiente est enceinte alors qu elle prend 2,5mg/j de colchicine, elle est peu symptomatique de sa FMF Quelles mesures prenez-vous? Décision d interruption médicale de grossesse Faire une amniocentèse Rassurer la patiente que tout va bien et qu elle doit vous consulter tous les 2-3 mois en alternance avec l obstétricien Rassurer la patiente que tout va bien et qu elle doit vous consulter tous les 2-3 mois en alternance avec l obstétricien

18 Cas clinique 1 La patiente donne naissance à un enfant en bonne santé. Elle veut allaiter Que lui conseillez-vous? Arrêter la colchicine et allaiter son bébé pendant le temps qu elle désire (3 mois) Interdire l allaitement du fait de la nécessité du traitement par colchicine pour elle et de la toxicité pour le bébé Continuer son traitement à la même dose en fractionnant la dose de colchicine et en la prenant juste au moment d une tété

19 Cas clinique 1 La patiente donne naissance à un enfant en bonne santé. Elle veut allaiter Que lui conseillez-vous? Arrêter la colchicine et allaiter son bébé pendant le temps qu elle désire (3 mois) Interdire l allaitement du fait de la nécessité du traitement par colchicine pour elle et de la toxicité pour le bébé Continuer son traitement à la même dose en fractionnant la dose de colchicine et en la prenant juste au moment d une tété