DIVERTICULE PHARYNGO-OESOPHAGIEN (DPO) DE ZENKER À PROPOS DE QUATRE CAS J. MOALLA, L. BAHLOUL, B. HAMMAMI, I. CHARFEDDINE, A.

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1 Cas Clinique RESUME Le DPO est une pathologie rare (1% de la pathologie oesophagienne [1,2]). Elle est définie comme une hernie de la muqueuse postérieure de l œsophage à travers les fibres du muscle constricteur inférieur du pharynx. Il est la conséquence d un spasme du muscle crico-pharyngien dont la cause exacte n est pas encore connue. Le DPO s observe surtout chez le sujet âgé. Il est en général bénin mais peut être à l origine de complications graves à cause de sa latence clinique. Le diagnostic positif repose sur le transit oeso-gastro-duodénal. Le traitement est chirurgical, consiste en une diverticulectomie avec myotomie crico-pharyngien, soit par voie cervicale externe, soit actuellement par voie endoscopique, avec utilisation du laser. Nous rapportons quatre cas de DPO colligées dans le service d ORL est de chirurgie cervico-faciale de Sfax.Il s agissait de trois femmes et d un homme dont l âge moyen était de 67ans. La symptomatologie clinique était dominée par une dysphagie haute aboutissant à un amaigrissement. Le diagnostic suspecté cliniquement a été confirmé par le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD). Tous nos patients ont été opérés par voie cervicale externe. L évolution était bonne pour trois malades avec reprise d une alimentation normale.le 4 ème malade était décédé dans les suites postopératoires précoces par une maladie intercurrente. Le DPO est une pathologie surtout du sujet âgé. Le diagnostic repose sue le transit oeso-gastro-duodenal. Le traitement est chirurgical. Mots-clés: diverticule de Zenker, dysphagie, chirurgie, endoscopie, laser. SUMMARY DIVERTICULE PHARYNGO-OESOPHAGIEN (DPO) DE ZENKER À PROPOS DE QUATRE CAS J. MOALLA, L. BAHLOUL, B. HAMMAMI, I. CHARFEDDINE, A. GHORBEL Service ORL, CHU Habib Bourguiba de Sfax, Tunisie The hypopharyngeal Zenker s diverticulum is a rare pathology (1% of oesophagien pathology). It is up to a hernia of the oesophagus posterior wall throught the fibres of the pharynx inferior constrictor muscle. Many pathogenic hypotheses are put forword; it is generally benign but can cause serious complications. The treatment can be difficult. The best treatment seems to be diverticulectomy with cricopharyngeal myotomy. Endoscopic treatment can be a good therapeutic alternative; we report four cases of patient with DPO: three women and one man; the mean age of patients was 67 years. All our patients suffered from dysphagia and loss of weight. The diagnostic, clinically suspected was cofirmed by radiological examinations. All our patients undergoing surgery was satisfactory for three patients. One patient was dead. DPO is pathology of older patients. Diagnosis is based on gastro-duodenal transit. The treatment is surgical. Key words: Zenker s diverticulum, dysphagia, surgery, endoscopy, laser. 26

2 J. MOALLA et al. INTRODUCTION Le DPO est une hernie de la muqueuse pharyngée postérieure développée au niveau de la jonction pharyngo-oesophagienne, entre les fibres du muscle constricteur inférieur du pharynx et du muscle crico-pharyngée (MCP). L hypothèse physiopathologique la plus avancée, fait étant d un défaut de synchronisation pharyngooesophagienne qui associe une hyperpression pharyngée et un défaut de relaxation du MCP lors de la déglutition. Il est en général bénin mais peut être à l origine de complications graves surtout respiratoires à type de pneumopathies d inhalation, d abcès du poumon et d insuffisance respiratoire chronique. Le traitement doit être proposé pour tout diverticule symptomatique. Il est soit chirurgical, soit endoscopique. Le choix de la technique opératoire dépendra de l état général du patient, de la taille du DPO et de l expérience d opérateur. Figure 1: Transit Oeso-Gastro-duodénale (TOGD) OBSERVATION I Mme Aicha C., âgée de 79 ans, aux antécédents de prolapsus utérin et d une hernie inguinale droite opérés, a été hospitalisée pour une dysphagie haute. La symptomatologie clinique évoluait depuis 17 ans, se manifestant par une dysphagie haute aux solides, un pyrosis, des régurgitations postprandiales tardives puis précoces, un gargouillement médiastinal et des bronchites à répétition. L évolution du tableau clinique était marquée par l installation d une aphagie et d un amaigrissement importants. L examen somatique a trouvé une patiente maigre avec une sensibilité épigastrique sans autres signes associés. L examen cervical et l endoscopie hypopharyngée étaient sans anomalies. Le transit pharyngo-oesophagien a objectivé une volumineuse formation pédiculée, implantée au niveau de la jonction pharyngo-oesophagienne (figure N 1). La lumière oesophagienne sousjacente était à peine opacifiée. Le scanner thoracique a mis en évidence une volumineuse poche oesophagienne débutant à la hauteur de la bouche de l œsophage et s étendant sur environ 9 cm jusqu au niveau de la crosse de l aorte. Cette lésion refoulait en avant la trachée et venait en arrière au contact des vertèbres thoraciques supérieures (figure N 2). 27 Figure 2:Sanner cervico-thoracique (coupe axiale) Le diagnostic de DPO a été retenu, la malade a été opérée par voie cervicale. La dissection du diverticule a été faite jusqu'à son collet. Nous avons procédé à la résection et la fermeture du DPO et de la muqueuse oesophagienne, puis nous avons réalisé une myotomie du muscle cricopharyngien inférieur. L alimentation a été faite par une sonde nasogastrique pendant dix jours. L évolution post-opératoire précoce et tardive était favorable avec disparition de la symptomatologie fonctionnelle initiale. Le recul était de 18 mois. OBSERVATION II Mme Nafissa G, âgée de 54 ans, aux antécédents médicaux d hypertension artérielle a été hospitalisée pour une dysphagie haute aux solides, évoluant depuis trois ans associée à des régurgitations et un amaigrissement. L examen cervical ainsi que l endoscopie de l hypopharynx étaient sans anomalies. Le transit pharyngo- oesophagien a montré une image d addition à la jonction pharyngooesophagienne latéralisée à droite en faveur d un DPO. (figure N 3a,3b ).

3 Diverticule pharyngo-oesophagien (DPO) de Zenker Figure 3a: TOGD de profil une mauvaise haleine et un amaigrissement évoluant depuis une année. L examen clinique et endoscopique de l hypopharynx était sans anomalies. Le transit pharyngo-oesophagien avait objectivé la présence d un diverticule de la paroi postérieure de l œsophage cervical. Le scanner cervical a montré une formation de 2 cm à paroi fine et de continu aérique latéralisée à gauche faisant communiquer avec la lumière oesophagienne, en faveur d un DPO. La patient était opérée par voie cervicale associant une myotomie extra muqueuse du sphincter supérieur de l oseophage à une diverticulectomie. Les suites opératoires étaient simples. Un contrôle par un transit aux hydrosolubles après ablation de la sonde gastrique avait montré la disparition du diverticule. Le recul était de quatre mois. Figure 3b: TOGD de face La patiente a été opérée par voie cervicale. Elle a eu une diverticulectomie. Les suites opératoires étaient simples en dehors d une surinfection banale de la plaie opératoire bien évoluée sous antibiothérapie. L évolution était favorable avec une nette régression de la symptomatologie. Le recul était de 8 mois. OBSERVATION III Mme Sassia G, âgée de 64 ans, sans antécédents pathologiques notables, avait présenté une dysphagie haute aux solides, une hypersialorrhée, 28 OBSERVATION IV Mr Mansour M, âgé de 73 ans, aux antécédents d insuffisance coronaire a consulté pour une dysphagie haute. La symptomatologie clinique évoluait depuis une année se manifestant par une dysphagie haute prédominante aux solides, d aggravation progressive associée à des régurgitations alimentaires et à un pyrosis. I examen somatique a trouvé un malade maigre et déshydraté. Le transit baryté a montré une image d addition de un centimètre au niveau de la bouche de l œsophage, évocatrice de DPO. Le malade a été opéré par une voie latérocervicale. Le sac diverticulaire n a pas été individualisé. Nous avons réalisé une myotomie du muscle cricopharyngien. Les suites opératoires étaient marquées par la survenue du décès du malade par maladie intercurrente. DISCUSSION Le DPO est une pathologie rare (1% de la pathologie oesophagienne) [1,2]. Cette pathologie représente 55 à 75% de l ensemble des diverticules de l œsophage [1, 3]. Elle se déclare, classiquement chez le sujet âgé (65-70 ans), particulièrement de sexe masculin [4]. La dysphagie haute associée aux régurgitations et aux fausses routes constitue les motifs de consultation les plus fréquents. Les gargouillements et les bruits hydro-aériques sont des signes évocateurs. Les pneumopathies

4 récidivantes par fausses déglutitions compliquent les diverticules de stades avancés [4], tel était le cas de la première observation. L examen clinique est toujours pauvre, peut cependant mettre en évidence dans certains cas [1,2] : - Une stase salivaire au niveau de la région retrocrico- aryténoïdienne. - Une tuméfaction basicervicale molle et fluctuante souvent gauche, se réduisant à la palpation avec un bruit hydroaérique et des régurgitations, correspondant à certains diverticules volumineux. Le transit baryté pharyngo-oesophagien est l examen paraclinique à réaliser de première intention. Il permet de confirmer le diagnostic en montrant une poche arrondie sous la forme d une image d addition se projetant, le plus souvent, à gauche de l œsophage cervical. L œsophagoscopie au tube rigide et la fibroscopie oesophagienne sont des examens essentiels, permettant en même temps le diagnostic positif et parfois le traitement du DPO, mais peuvent être parfois dangereuses, responsables de perforation du diverticule et de l œsophage. Le traitement du DPO est chirurgical, réalisé soit à ciel ouvert, soit à l endoscopie [5, 6, 7]. Les traitements chirurgicaux classiques par cervicotomie sont : - la myotomie extramuqueuse isolée du sphincter supérieur de l œsophage (SSO). Celle-ci doit être idéalement étendue 1cm en amont et au moins 4cm en aval du SSO. Elle est indiquée pour les stades I des DPO. - la myotomie associée à la diverticulopexie. Cette technique consiste à la suspension du DPO par son fond au rachis dans un but d obtenir son drainage vers le pharynx. -La diverticulectomie (résection du DPO et fermeture de son collet par des fils résorbables ou mieux par une pince à agrafe), le plus souvent associé à une myotomie première du MCP.Cette technique permet une reprise de l alimentation per os au 5 ème jour post opératoire et ceci après un contrôle oesophagien aux hydrosolubles. Elle permet aussi une étude histologique de la poche diverticulaire et supprime le rare mais réel risque de cancérisation du diverticule. Le traitement par voie endoscopique repose sur la section du collet, réalisée réalisée au laser CO2, ou mieux avec une pince autosuturante. Cette technique est appelée Oesophago-diverticulostomie [8, 9, 10]. Elle permet une anesthésie courte, une reprise de l alimentation per os à la 48éme heure de l intervention et une sortie du malade au 3éme jour. J. MOALLA et al. 29 Cependant, elle ne peut pas être réalisée en cas de rigidité du rachis du rachis cervical, d ouverture insuffisante de la bouche et ou de diverticule de petite taille. Chez les sujets âgées, les procédés par cervicotomie réalisant une myotomie extramuqueuse et ceux par voie endoscopique semblent être les plus adaptés. Chez les sujets jeunes, la myotomie du SSO associée à la diverticulectomie par cervicotomie est la technique la plus conseillée [1]. Les principales complications post-opératoires sont liées aux perforations de la muqueuse pharyngée pouvant évoluer vers la médiastinite, se voit plus avec la voie endoscopique. Le succès du traitement est jugé sur la disparition de la symptomatologie initiale avec une reprise d une alimentation normale, prise du poids et amélioration de l état général. Les taux de récidive semblent un peu plus élevés par voie endoscopique que par voie cervicale, 13% contre 0 à 5%, probablement en rapport avec un geste incomplet.le taux de cancérisation n excède pas 1% [4,5]. CONCLUSION Le DPO est une pathologie souvent bénigne. Son diagnostic positif repose sur le TOGD. Sont traitement doit s adapter aux souhaits du patient mais aussi à son contexte personnel évalué par les anesthésistes qui peuvent souhaiter l anesthésie la plus courte orientant vers un traitement endoscopique qui est actuellement plus utilisé et a fait la preuve a la fois de son efficacité et de son innocuité. Néanmoins il y a quelques cas d échec qui sont rattrapés par la chirurgie conventionnel [5, 7,8]. REFERENCES 1. H.Levard, A.Blain, B.Gayet. Diverticule de l œsophage EMC-pneumologie 2005 (2) : Janah A, Mahtar M, Chekkouri IA, Benchakroun Y. Le diverticule pharyngo-oesophagien : Aspects pathologiques et thérapeutiques. Maghreb médical 2000 ; 347: Righini Ch, Mouret P, Reyt E. Traitement endoscopique par laser CO2 des diverticules pharyngo-oesophagiens. Journal Français d ORL 2000 ; 49 : Hamoir M, Gruyer X, Rombaux P. Utilisation du laser CO 2 dans le traitement endoscopique des diverticules pharyngooesophagiens de Zenker. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac 1997 ; 114 : J.Leporrier, E.Salamé, M.Gignoux, P.Ségal Diverticule de Zenker : diverticulopexie contre diverticulectomie. Ann Chir 2001; 126:

5 6. J. Jougon et coll. Plaidoyer pour un abord externe par cervicotomie du diverticule de Zenker à propos de 73 cas. Annales de chirurgie 2003;128: Benkmann MC and all: cricopharyngeal myotomy in the treatment of Zenker s diverticulum. J Am Coll Surg 2003; 196: Richtsmeirer. WJ. Endoscopic management of Zenker Diverticule pharyngo-oesophagien (DPO) de Zenker 9. Steffen Maune: carbon dioxide laser diverticulostomy: A diverticulum : the staple-assisted approach.the american journal of medecine august 2003; 18; 115 Suppl 3 A: new treatment for Zenker diverticulum.am J Med. 2003; 115(3A): 172s-174s. 10. Denet C, Perniceni T. Traitement du diverticule pharyngooesophagien. Journal de Chirurgie 1999; 136: