N 35. Isabelle GIRARD-LE GALLO LA CONSOMMATION MÉDICALE DES BÉNÉFICIAIRES DE LA CMU EN 2000

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1 D I R E C T I O N D E S S T A T I S T I Q U E S E T D E S É T U D E S N 35 Isabelle GIRARD-LE GALLO LA CONSOMMATION MÉDICALE DES BÉNÉFICIAIRES DE LA CMU EN 2000 En 2000, un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire a présenté au remboursement une somme moyenne de Cette dépense, qui couvre les frais engagés en ville et à l hôpital est supérieure de 30 % à celle d un autre patient du Régime Général. A âge et sexe équivalents, cet écart est encore plus important puisqu il atteint 82 %. Les bénéficiaires de la CMU ont donc consommé en moyenne près de deux fois plus que les autres patients du Régime Général présentant les mêmes caractéristiques d âge et de sexe. Cet écart de consommation était déjà net lors de la première étude réalisée par la CNAMTS sur les seuls soins de ville, dès octobre 2000, mais la prise en compte des dépenses d hospitalisation l accroît fortement. Les bénéficiaires de la CMU conservent en effet un mode de recours aux soins fortement axé sur l hôpital, ce qui est probablement la conséquence d un état de santé précaire. Ainsi, 35 % des patients protégés au titre de la CMU ont eu recours à des soins hospitaliers en 2000 contre seulement 18 % pour les autres patients. Après prise en charge par la CMU complémentaire d une partie des dépenses engagées, plus de 72 % des patients bénéficient de l entière gratuité des soins. Depuis le 1 er Janvier 2000, la couverture maladie universelle (CMU) garantit notamment aux personnes dont les revenus sont les plus faibles, le droit à une protection maladie complémentaire. Les études précédemment effectuées sur les seuls soins de ville avaient déjà montré que, dès les premiers mois de la mise en place du dispositif, la CMU avait favorisé l accès aux soins des personnes parmi les plus démunies1. Cette analyse vise à compléter notre connaissance des comportements de consommation de soins des premiers bénéficiaires de la CMU. En effet, nous pouvons avoir aujourd hui une vision quasiment exhaustive de leur dépense de soins de ville et surtout d hôpital2 en 2000 (cf. Méthodologie). Des dépenses de santé relativement élevées dès la première année de mise en place du dispositif En 2000, un patient bénéficiaire de la CMU a dépensé au total pour sa santé en moyenne, soit près de 30% de plus qu un autre patient du Régime Général (1 504 ). Les frais médicaux sont d autant plus importants que le patient est âgé, mais restent toujours plus élevés pour les bénéficiaires de la CMU (cf. encadré I). La population étudiée se caractérise par un fort recours aux soins hospitaliers. Ainsi, un patient de la CMU a généré en 2000, des frais hospitaliers d un montant moyen 1,7 fois supérieur à ceux d un autre patient du Régime Général (resp et 663 ). A l opposé, la dépense moyenne de soins de ville présentée aux remboursements pour un patient de la CMU (794 ) est légèrement inférieure à celle d un autre patient du Régime Général (841 ). 1 Point stat n 29, Point stat n Un an de liquidation est nécessaire pour connaître l ensemble des dépenses d hospitalisation d un mois donné. Concernant les soins de ville, «après quatre mois de remboursements, on connaît déjà 90% à 95% du montant total de la consommation de soins de ville du mois» Point de conjoncture n 1 «L activité médicale à travers la consommation de soins» Mai 2002 CNAMTS. 1

2 Montant en Dépense globale moyenne selon l'âge des patients <10 ans ans ans ans ans ans 60 ans et + Dépense hospitalière (CMU) Dépense de soins de ville (CMU) Dépense hospitalière (Autres patients) Dépense de soins de ville (Autres patients) L âge paraît déterminant dans le niveau de consommation de soins de ville ; en effet, à chaque âge et jusqu à la soixantaine, les patients de la CMU consomment davantage que les autres. Ensuite, le vieillissement contribue à réduire les inégalités face à la santé : ainsi, les 5% de patients de la CMU âgés de 60 ans et plus ont eu des dépenses similaires à celles des 21,1% de patients du Régime Général de même âge, non couverts par la CMU (respectivement et ). La consommation plus importante des patients de la CMU est probablement le reflet d un état de santé et d un recours aux soins très spécifiques, comme on avait déjà pu le constater au cours des premiers mois de la mise en place du dispositif. Un recours aux services de santé orienté davantage vers des soins de première nécessité La plus forte dépense individuelle des patients de la CMU au cours de l année d instauration du dispositif est essentiellement due à un recours à l hôpital plus fréquent. En effet, 35,1% des patients de la CMU ont bénéficié de soins hospitaliers durant l année alors que ce taux atteint Méthodologie Cette étude sur les résultats définitifs de l année 2000, a été réalisée à partir de l Echantillon Permanent des Assurés Sociaux (EPAS). Elle est centrée sur les personnes protégées par le Régime Général de France Métropolitaine, qui ont consommé des soins de ville (et/ou des soins hospitaliers) au titre du risque maladie (hors indemnités journalières) au cours de l année 2000, et dont les remboursements ont été effectués avant janvier On relève personnes, dont bénéficiaires ayant eu des dépenses remboursées au titre de la CMU complémentaire. L indicateur de consommation pris en compte dans l analyse des dépenses globales sur l année 2000 est la base de remboursement (ou la «dépense reconnue»). En effet, en dehors de forfaits sur certains actes dentaires et d optique, les médecins ont l obligation d appliquer les tarifs du secteur 1 à tout bénéficiaire de la CMU. La répartition selon les postes de dépenses correspond à celle définie par la Statistique Mensuelle. Ainsi, les soins de ville prennent en compte aussi les honoraires relevant du secteur privé hospitalier et des centres de santé. Les prestations hospitalières comprennent les autres actes effectués en établissement dont les honoraires du secteur hospitalier public. Pour l analyse des dépenses spécifiquement prises en charge par la CMU complémentaire en 2000, l échantillon est restreint aux patients couverts toute l année par le dispositif. L étude se limite donc aux patients ayant bénéficié d une prise en charge intégrale du ticket modérateur pour leurs dépenses de soins de ville en Cette partie porte ainsi sur personnes, soit 73,2% des personnes ayant eu au moins une dépense remboursée au titre de la CMU durant l année. Les dépenses prises en charge par la CMU complémentaire sont les tickets modérateurs de l ensemble des prestations, les forfaits journaliers hospitaliers et certains frais supplémentaires sur les soins dentaires et l optique. 2

3 seulement 18% pour les autres patients du Régime Général. Toutefois, quand ils ont eu recours à l hôpital, les bénéficiaires de la CMU ont eu des dépenses, en moyenne, un peu moins élevées (resp contre ). Plus jeune, cette population a effectivement eu moins de risques Proportion de consommants et dépenses individuelles moyennes selon les postes de prestations hospitalières Bénéficiaires de la CMU Autres patients du Régime (6 093) Général (64 437) Dépense Dépense %consommants moyenne/cons.* %consommants moyenne/cons. ( ) ( ) Dépense totale 100,0% ,0% Dépense hospitalière 35,1% ,0% Consultations externes 21,0% 25 1,7% 52 Médecine 10,6% ,0% Chirurgie 11,2% ,0% Gynécologie obstétrique 1,3% ,8% Autres disciplines 3 4,9% ,3% * Il s agit de la consommation moyenne d un type particulier de prestations pour les patients qui ont effectivement eu accès à ce type de soins. Encadré I : Comparaison de la dépense moyenne au cours de l année 2000 d un patient de la CMU avec celle d un autre patient du Régime Général de même âge et de même sexe Patient de la CMU Autre patient du Régime Général de même âge et de même sexe Moyenne Répartition Moyenne Répartition ( ) (%) ( ) (%) Dépense Totale % % Dont dépense de soins de ville % % Dont dépense hospitalière % % Au cours de l année 2000, un bénéficiaire de la CMU a présenté au remboursement À âge et sexe comparables*, un patient couvert par le Régime Général à un autre titre a dépensé en moyenne pour sa santé % de la consommation moyenne d un patient de la CMU correspond à des frais hospitaliers alors que le recours à l hôpital compte pour environ 44% de la dépense moyenne des autres patients du Régime Général, après correction d âge et de sexe. Concernant les soins de ville, avec 794 en moyenne, la dépense " reconnue " par la Sécurité Sociale d un patient de la CMU est supérieure d environ 33,5% à celle d un autre patient du Régime Général de même âge et de même sexe. Au cours des 5 premiers mois de l année 2000, la consommation moyenne à structure d âge et de sexe équivalente était respectivement de 357 et 291, soit 22,7% d écart. Sur les 11 premiers mois, les dépenses moyennes étaient respectivement évaluées à 696 et 538, soit 29,4% d écart 1. L écart de consommation de soins de ville entre ces deux populations s accentue progressivement tout au long de l année. * : la méthode consiste à calculer ce que serait la dépense moyenne des patients protégés par le Régime Général (hors CMU), si cette population avait la même structure d âge et de sexe que celle des patients protégés par la CMU complémentaire. Le calage est centré sur la population des personnes non couvertes par la CMU, plus largement représentée à tout âge. 3 Comprend les disciplines de prestations suivantes : moyen séjour, long séjour, lutte contre les maladies mentales et les toxicomanies ainsi que les établissements relevant de la loi sociale. 3

4 d avoir des soins coûteux : dans ce cas, les patients de la CMU sont âgés en moyenne de 29 ans alors que les autres patients du Régime Général ont une moyenne d âge de 46 ans. L observation des disciplines de prestations montre, en outre, que ces deux populations fréquentent l hôpital pour des soins très différents. D un accès largement facilité, l hôpital permet, en effet, aux patients de la CMU de consulter un médecin de toute spécialité : 21% ont eu recours à des consultations externes et dans ce cas ont dépensé en moyenne 25 durant l année. Les autres patients du Régime Général fréquentent rarement ce secteur hospitalier (1,7%), en revanche leur consommation moyenne est alors 2 fois plus importante que celle d un patient de la CMU. Concernant les autres secteurs hospitaliers, les patients de la CMU sont toujours plus nombreux à y avoir accédé. En médecine, conséquence de durées de séjour plus longues, le coût de leur hospitalisation est aussi sensiblement plus élevé que celui d un séjour d une personne du Régime Général non couvert par la CMU. En chirurgie et en gynécologie, la dépense moyenne est au contraire moins conséquente quand elle touche un patient de la CMU. Pour les autres disciplines et les établissements relevant de la loi sociale, les montants élevés s expliquent aussi par la durée d hospitalisation. Ils ne concernent cependant qu un faible nombre de personnes. Le détail des dépenses de soins de ville révèle aussi de nettes divergences dans le recours aux soins de ces deux populations. Les patients couverts par la CMU complémentaire sont plus nombreux à faire appel aux médecins généralistes : non seulement ils bénéficient de consultations plus fréquemment, mais aussi de visites à domicile. A l inverse, ils sont moins nombreux à recourir aux spécialistes en ville. De même, malgré une moindre fréquentation des cabinets dentaires, la dépense des bénéficiaires de la CMU complémentaire est plus conséquente. Enfin, l optique ne semble pas une priorité pour ces bénéficiaires en dépit d une meilleure prise en charge. Proportion de consommants et dépenses individuelles moyennes selon les postes de prestations de soins de ville Bénéficiaires de la CMU (6 093) Autres patients du Régime Général (64 437) Dépense Dépense %consommants moyenne/cons. %consommants moyenne/cons. ( ) ( ) Dépense totale 100,0% ,0% Dépense de soins de ville 100,0% ,0% 841 Honoraires 96,4% ,1% 297 Actes d omnipraticiens 89,6% ,7% 113 Actes de spécialistes 55,7% ,4% 205 Soins dentaires 35,3% ,7% 147 Prescriptions 96,2% ,0% 549 Auxiliaires médicaux 25,8% ,0% 292 Infirmiers 17,6% ,5% 211 Masseurs-kiné 9,2% ,3% 292 Biologie 38,3% ,4% 107 Pharmacie 94,6% ,4% 368 Optique 12,3% 32 16,7% 22 Autres LPS 4 25,9% ,6% Liste des Produits de Santé pour les appareillages, les matériels et les pansements (anciennement dénommé TIPS). 4

5 Concernant les autres postes de prescriptions, les personnes protégées par la CMU complémentaire utilisent moins souvent les services des auxiliaires médicaux et bénéficient plus rarement d analyses médicales, vraisemblablement du fait de leur relative jeunesse. Encadré II : Caractéristiques démographiques des patients de la CMU Répartition des patients selon leur âge 5,6% 60 ans et + 21,1% Bénéficiaires de la CMU Age moyen : 27 ans 8,8% ans 11,4% 12,5% ans 14,0% 16,3% ans 15,1% Autres patients du Régime Général Age moyen : 38 ans 15,0% ans 12,4% 19,1% ans 12,8% 22,7% < 10 ans 13,3% % % de patients en ALD (CMU) % de patients en ALD (Autre patient) Les patients de la CMU représentent environ 9% des bénéficiaires de soins du Régime Général en Le dispositif mis en place depuis le 1 er Janvier contribue largement à améliorer la protection médicale des plus jeunes : en moyenne, ces bénéficiaires ont 27 ans alors que les autres patients du Régime Général ont 11 ans de plus. Près de 42% des personnes couvertes par la CMU ont moins de 20 ans et un tiers des autres patients du Régime Général a plus de 50 ans. En effet, le seuil d ouverture des droits limite, le plus souvent l accès des bénéficiaires du fond de solidarité vieillesse et de ceux de l allocation pour adulte handicapé. De plus, le niveau des ressources pour bénéficier de la CMU étant évalué à partir du revenu par unité de consommation, les chances de pouvoir bénéficier de cette couverture complémentaire sont d autant plus élevées que la taille de la famille5 est importante. Le dispositif touche ainsi plus facilement les ménages avec des enfants6. L âge des patients de la CMU explique aussi le plus faible nombre de personnes souffrant d une affection longue durée (ALD). Ils représentent cependant 10,2% de ces patients alors que ce taux atteint plus de 12% parmi les autres. Néanmoins, avant 60 ans, ils sont proportionnellement plus nombreux à être exonérés du ticket modérateur pour affection longue durée (resp. 8,4% et 4,5%). La prépondérance des femmes (54%) parmi les patients rappelle qu elles sont plus nombreuses à recourir à des soins médicaux indépendamment de leur inscription ou non à la CMU. 5 On entend ici par famille, le foyer composé de l assuré, de son conjoint et éventuellement des enfants âgés de moins de 20 ans. 6 «Opinions sur la couverture maladie universelle et bénéficiaires au premier trimestre 2000» Questions d économie de la santé- n 38 Juillet 2001 CREDES. 5

6 Les dépenses spécifiquement prises en charge par la CMU complémentaire (tickets modérateurs, forfaits journaliers hospitaliers et autres forfaits afférents aux soins dentaires et à l optique) Dépense moyenne de CMU complémentaire selon l'âge des bénéficiaires Montants en Moyenne : ans ans ans 60 ans et plus Dépense de soins de ville (HOMME) Dépense hospitalière (HOMME) Dépense de soins de ville (FEMME) Dépense hospitalière (FEMME) Parmi les patients couverts toute l année par la CMU, la dépense moyenne prise en charge par l organisme complémentaire sur l année s élève à 237 par consommant. Cependant, la moitié des patients a bénéficié d un remboursement inférieur à 127. Cet écart très important entre prise en charge moyenne et médiane est dû aux frais d hospitalisation concentrés sur environ un tiers des bénéficiaires. Avec 186 par patient, le remboursement de soins de ville par l organisme complémentaire représente près de 80% de la prise en charge globale moyenne. Les frais hospitaliers coûtent donc 51 en moyenne par patient de la CMU complémentaire. Globalement les dépenses prises en charge par l organisme complémentaire sont plus élevées pour les femmes que pour les hommes (resp. 244 et 227 ). Cet écart de prise en charge n apparaît qu après 40 ans et s accroît avec l âge. Ainsi parmi les personnes de 60 ans et plus, les femmes ont des dépenses moyennes complémentaires atteignant 474 alors qu elles sont évaluées à 426 pour les hommes. En revanche, les hommes ont des frais hospitaliers plus importants à tout âge : avec 66 en moyenne, les hommes ont généré un coût en ,8 fois plus élevés que celui lié aux hospitalisations des femmes. Le recours aux services médicaux est en effet fortement corrélé au sexe7 : les femmes, du fait d un suivi médical plus régulier concentrent davantage leurs dépenses sur des soins dispensés en ville. Au contraire les hommes, moins centrés sur la prévention, ont davantage recours aux services médicaux dans l urgence8. Les dépenses de soins de ville : une prise en charge importante des dépenses La dépense moyenne non prise en charge par la 7 «Concentration des dépenses d assurance maladie et montant des remboursements individuels» Août 1998 CNAMTS. 8 «Qui consomme quoi?» Bloc-notes statistique n 74 Mars 1995 CNAMTS. «Déterminants de la consommation médicale de soins de ville en 1992» Questions d économie de la santé n 3 Janvier 1998 CREDES. 6

7 Dépassements et tickets modérateurs des soins de ville Bénéficiaires de la CMU complémentaire Effectifs Autres patients du Régime Général TM Pris en charge TM + par la CMU + dépassement complémentaire Effectifs dépassement (moyenne en ) (moyenne en ) (moyenne en ) Soins de ville Actes d omnipraticiens Actes de spécialistes Soins dentaires Frais d optique couverture de base pour les soins de ville atteint 200 en La comparaison de la consommation médicale des patients de la CMU avec celle des autres patients du Régime Général met en évidence la singularité des bénéficiaires de la CMU concernant leur recours aux soins9. Pour l ensemble des soins de ville, la dépense est en moyenne 1,5 fois plus importante pour les autres patients du Régime Général. Comme on avait pu le constater dans les études précédentes, leurs dépassements sont bien supérieurs à ceux observés pour la dépense des patients de la CMU. Les médecins ont, en effet, l obligation d appliquer les tarifs du secteur 1 à tout bénéficiaire du dispositif, en dehors de forfaits sur certains actes dentaires et d optique. Pour les soins dentaires et les frais d optique, ticket modérateur et dépassement des autres patients du Régime Général représentent environ 3,6 fois le montant moyen relevé pour les patients de la CMU. Au contraire, la dépense liée aux actes des omnipraticiens est, en moyenne, légèrement supérieure parmi les patients couverts par la CMU complémentaire. Cet écart peut s expliquer par le fort recours aux visites à domicile dont le coût après prise en charge par l organisme de base est plus conséquent que celui d une consultation. Mais qui reste incomplète Après prise en charge par l organisme complémentaire du ticket modérateur et des forfaits éventuels, une part non négligeable des dépenses de soins de ville reste encore à la charge de certains bénéficiaires de la CMU complémentaire (14 en moyenne), essentiellement des frais relatifs aux soins dentaires et à l optique. L instauration de la CMU complémentaire permet cependant à près de 72,3% des patients les plus démunis de bénéficier de soins gratuits ou quasi-gratuits (moins de 2 ). Pour les 27,7% restant, la dépense à leur charge sur l année, atteint environ 49. Ce coût est cependant très variable, puisque la moitié d entre eux déboursent au maximum 13 tandis que pour 5%, la dépense dépasse 188. Les postes où la dépense restant à la charge du patient est la plus significative concernent, par ordre d importance, les soins dentaires puis les frais d optique. Toutefois, près de 92% des bénéficiaires de la CMU complémentaire ayant consulté un dentiste ont bénéficié de soins gratuits ou quasiment gratuits. Parmi les personnes qui ont eu des dépenses restant à leur charge, 50% d entre eux, soit 4% des bénéficiaires de soins dentaires, ont eu à débourser moins de 30. En revanche, 2% 9 Rappelons cependant qu en France, environ 8% de personnes ne bénéficient toujours pas de couverture complémentaire, ni de l exonération du ticket modérateur en 2000 (ESPS 2000, Credes). Même si cette proportion est moins importante parmi les utilisateurs de services médicaux, les autres patients du Régime Général recouvrent cependant différentes populations dont le niveau de couverture complémentaire reste très inégal. 7

8 Proportion de patients de la CMU complémentaire ayant des frais de soins de ville à leur charge Montant à la charge du patient (en euros) % de patients 50% de 75% de 90% de 95% de ayant une patients... patients... patients patients Effectifs dépense à Moyenne (médiane) (Q75) (Q90) (Q95) leur charge*...ont à leur charge moins de Soins de ville ,7% (1 238) Actes d omnipraticiens ,6% (342) Actes de spécialistes ,0% (264) Soins dentaires ,2% (117) Frais d optique ,7% (144) * : c est à dire ayant une dépense annuelle restant à leur charge d au moins 2 euros. de bénéficiaires de soins ont eu des frais atteignant plus de 161. Concernant les frais d optique, les patients sont proportionnellement plus nombreux à avoir eu des dépenses à leur charge (26,7%). Pour la moitié d entre eux (soit 13% des patients ayant eu des frais d optique), le coût a pu atteindre jusqu à 61 et 25% (soit resp. 6,5%) ont eu des dépenses supérieures à 136. Ainsi, les nouvelles données disponibles aujourd hui sur l année 2000, maintenant connue en totalité, viennent compléter les analyses faites dès la fin de l année en question. Les bénéficiaires de la CMU (9% de l ensemble des consommants du Régime Général) ont bien une consommation plus élevée que celles des autres patients du Régime Général. Cette surconsommation est déjà nette s agissant des soins de ville. Elle est encore plus importante pour les soins hospitaliers. Dans ce cas, elle est principalement due à un recours plus fréquent à ce type de soins et non au coût de ces soins. Les bénéficiaires de la CMU viennent plus fréquemment à l hôpital, mais bénéficient de soins qui dans l ensemble sont plutôt moins coûteux. Après prise en charge par le régime de base, l organisme complémentaire semble avoir largement pallié le manque de prise en charge d une partie des dépenses de soins de ville. Pour plus de sept patients sur dix, la dépense de santé a été prise en charge dans son intégralité. POUR EN SAVOIR PLUS «Les dépenses de santé des bénéficiaires de la CMU», Point Stat n 29/Octobre 2000, CNAMTS. «La consommation de soins de ville des bénéficiaires de la CMU au terme d une année de remboursement», Point Stat n 31/Mars La couverture maladie universelle, BO n 2000/4 bis, ministère de l Emploi et de la Solidarité. Ce document rassemble tous les textes législatifs et réglementaires concernant la CMU. Site internet : : Les chiffres du mois. Point STAT n 35 / AOÛT ISSN : Directeur de la publication : Daniel LENOIR Rédaction : Marie-Hélène MOUGARD Conception et réalisation technique : Division Imprimerie Arts Graphiques de la CNAMTS - Tirage : 4000 exemplaires Diffusion : Direction des Statistiques et des Études 66, avenue du Maine PARIS CEDEX 14 Téléphone :