Cas Clinique N 3. glimépiride 4mg HbA1c 7,6 % Sous association ARA II - diurétique PA mm Hg

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1 Cas clinique N 3 FMC Fac Jeudi di29 avril 2010 Rodier M Service MME CHU Nîmes M. Durand, 62 ans, retraité, diabétique depuis 8 ans, dont l histoire est la suivante : - Diagnostic à l âge de 54 ans lors d un bilan de principe : glycémie = 1,82 g/l - Équilibre variable suivant les périodes : HbA1c entre 6,2 et 7,6 %, d abord d sous metformine seule puis sous metformine et glimépiride Clinique : 88 k pour 1,75 m (IMC : 28,7 ; TT 103 cm) Promenade à pied 1 heure, 2 à 3 f / sem Régime suivi «au mieux» (Cs diététique 2 fois en 5 ans), mais poids stable depuis 2 ans. Non-fumeur Biologie Observation : Sous metformine 1000,1 1 c x 2 / j et glimépiride 4mg HbA1c 7,6 % Sous association ARA II - diurétique PA mm Hg Sous simvastatine 20 mg - LDL cholestérol : 1,10 g / l - HDL cholestérol : 0,38 g / l - Triglycérides : 1,65 g / l

2 Question 1 Que proposez-vous au patient : - bilan? (si oui précisez) - changement(s) de traitement? (si oui précisez) Bilan à la recherche des complications éventuelles du diabète : - Absence de complications CV (ECG d effort). - Fonction rénale et microalbuminurie «normales». - Rétinopathie diabétique micro anévrysmale simple au fond d œil. Modifications thérapeutiques : - On insiste à nouveau sur le régime - Augmentation SU : glimépiride 6 mg - Autosurveillance glycémique mise en place 6 mois plus tard, perte de 3 kg et bilan inchangé : - glycémies capillaires entre 1,70 g/l le matin au réveil et 2,50 g/l après les repas. - HbA1c 7,9%.

3 Question 2 Que proposez-vous d autre? Avis spécialisé? Propositions thérapeutiques : trithérapie orale (glitazone, inhibiteur DPP4) analogue GLP1 insuline (bed time) trithérapie orale analogues GLP1 insuline (bed time) Avantages Pas d injection Pas d adaptation dose, poids Efficacité, sécurité Inconvénients Efficacité?, effets 2aires? Efficacité?, innocuité?, coût Adaptation doses, hypoglycémie, poids Après avis spécialisé, le patient accepte le passage à l insuline : - prescription d analogues de longue durée d action (glargine ou detemir) plutôt que NPH (?). - éducation à la technique d injection et à l autocontrôle glycémique - en pratique, insulinothérapie débutée avec 10 unités avant le dîner ou au coucher sans modification ADO (glimepiride 6 mg/j et metformine 2 g/j). - adaptation selon glycémie matin à jeun tous les 3 jrs ou 1 fois par semaine (objectif : 1 g/l) ; mise en place d aides si nécessaire

4 DT2 : le concept de l insulinothérapie basale DT2 : le concept de l insulinothérapie basale Titration Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18: Treat to Target Treat to Target

5 Treat to Target 42% réduction Consultation quelques jours plus tard!!! sous glargine, 10 u avant le dîner, glimépiride 6mg et metformine 1000 mg x 2, glycémies capillaires : - réveil : entre 1,60 et 1,80 g / l - 2 h après petit déjeuner : 2,20 à 2,60 g/l - avant dîner : 1,20 à 1,40 g/l Question 3 - Un autre schéma d insuline aurait-il pu être proposé? - Avec le schéma choisi et les résultats observés, quels sont vos conseils? Treating to Target in Type 2 Diabetes (4-T) Etude ouverte, randomisée, multicentrique chez 708 DT2 mal équilibrés (HbA1c 7-10%) sous ADO à dose max traités par insuline biphasique Aspart (x2/j), Aspart pré-prandiale (X3) ou Detemir basale (1 ou 2/j)

6 Titration - objectif 1 g/l le matin à jeun - adaptation progressive tous les 3 jours ou toutes les semaines situation clinique et biologique 3 mois plus tard : - insuline glargine 36 unités avant le dîner, + metformine 2 g et glimépiride 2 mg*. * posologie SU diminuée en raison d hypoglycémies survenues en fin d après-midi - HbA1c : 7,3 % ; glycémie à jeun 1,57 g/l kg, fatigue matinale Question 4 Quels sont vos commentaires, à ce stade de l observation et quels sont vos conseils? Prise de poids modérée quasi obligatoire lors de la normalisation glycémique (disparition fuite urinaire glucose) : à surveiller de près car délétère en particulier sur le plan macrovasculaire Asthénie matinale pouvant faire évoquer chez un malade toujours non équilibré le matin et ayant nettement augmenté ses doses d insuline des hypoglycémies nocturnes non ressenties

7 2g/l 1 g/l 050g/l 0,50 Courbe bleue : dose insuffisante Courbe verte : phénomène de l aube Courbe rouge : hypoglycémie avec rebond Après diminution des doses de glargine, la fatigue disparaît mais l HbA1c ne baisse pas. Vous demandez au patient d effectuer des cycles glycémiques. Les résultats sont les suivants : - le matin au réveil : entre 0,90 et 1,30 g/l, moyenne 1,15 g/l. - 1h30 après le déjeuner : entre 1,60 et 2,40 g/l, moyenne 2 g/l. - avant le dîner : entre 0,80 et 1,10 g/l, moyenne 1 g/l. Il n y a pas d hypoglycémie. Question 5 Quels sont vos commentaires et quels sont vos conseils? Objectif matinal atteint Hyperglycémies post prandiales responsables de l élévation de l HbA1c Intensification insulinothérapie Avis endocrinologue pour schéma multi injections «basal / bolus» ou schéma dit «basal plus»