Hyperactivité Vésicale et Prolapsus

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1 Hyperactivité Vésicale et Prolapsus Xavier Gamé Département d Urologie, Transplantation Rénale et Andrologie CHU Rangueil - Toulouse

2 Syndrome clinique d hyperactivité vésicale Episodes d urgenturies habituellement associe s à une pollakiurie et une nycturie, avec ou sans incontinence urinaire par urgenturie En l absence d infection urinaire ou d autre pathologie évidente Si prolapsus avec HAV, prolapsus toujours en cause? Halen et al, Neurourol Urodyn 2010

3 Epidémiologie (population générale) Prolapsus: HAV = 22.5 à 52.0 % RR= 2.1 à 5.8 Pas de prolapsus: HAV = 3.9 à 25 %

4 Epidémiologie HAV si prolapsus: 25 % Seule pathologie bénigne gynécologique associée avec HAV HAV avec fuites

5 Selon le compartiment => Plus fréquent si étage antérieur et postérieur par rapport à étage moyen?

6 Selon le stade IUU plus fréquente si bas stade (Burrows LJ, Obstet Gynecol, 2004) Pas de lien avec Hyperactivité du détrusor (Giarenis I, BJUI 2013)

7 Hypothèses physiopathologiques Obstruction sous-vésicale Ischémie Dénervation vésicale Hypersensibilité aux neurotransmetteurs (Ach++) Augmentation de l instabilité du potentiel membranaire Dépolarisation cellules musculaires Exacerbation du reflexe mictionnel spinal Augmentation expression neuromédiateurs urothéliaux Libération Ach, P2X3, ATP Béance du col vésical par traction sur l urètre

8 Bilan étiologique: ne pas méconnaitre une autre pathologie associée

9 Prise en charge thérapeutique? Prolapsus asymptomatique en dehors de l HAV Prolapsus symptomatique en plus de l HAV

10 Traitement médicamenteux de l HAV (toltérodine) Meilleure efficacité si stade 1 85,9 % Moins bonne si stade 2 60,8 % Autres traitements de l HAV? Salvatore S, BJOG 2007

11 Comparaison pessaire vs reprogrammation mictionnelle 381 femmes (Stade 1 et 2: 90 %) Pessaire: 150 Reprogrammation mictionnelle: 231 Suivi: 42 mois => Absence de différence

12 Traitement chirurgical du prolapsus si asymptomatique en dehors de l HAV Chirurgie est efficace sur la sensation de boule et sur le défect anatomique Résultat chirurgical moins certain sur les SBAU Si HAV et stade 3-4: sensation de boule quasi-systématique Pas d indication de chirurgie si prolapsus asymptomatique en dehors de l HAV

13 Impact du traitement chirurgical du prolapsus symptomatique en plus de l HAV Amélioration (sauf 1) mais persistance dans 4,2 à 82 % des cas Risque d HAV de novo: 9 à 23,6 %

14 Impact du traitement chirurgical du prolapsus symptomatique sur l HD associée à l HAV Amélioration de l HD HD de novo: 2,1 à 2,3 %

15 Confirmé par la Cochrane 2013 HAV de novo: 4 à 12 %

16 Prolapsus antérieur (Tamanimi, IBJU, 2013) Chirurgie sans plaque vs sans plaque (Nazca TC Kit (Promedon, Cordoba, Argentina)) Etude prospective randomisée Suivi: 12 mois Amélioration comparable entre les 2 techniques Pas de diffe rence en terme d HAV de novo Prolapsus du dôme (Halaska, AJOG, 2012) Sacrospinofixation vs plaque de renfort Prolift Suivi 12 mois Diminution HAV Pas de différence en terme HAV de novo

17 Rétraction plaque : plus d HAV de novo Plaque antérieure seulement (Prolift ) Recul: 12 mois Comparaison rétraction vs pas de rétraction HAV: 27 % vs 12 %, P < 0,05 Lie à l importance de la re traction

18 Facteurs prédictifs d amélioration de l HAV après chirurgie rapportés HD < 25 cmh2o (Nguyen, J Urol 2001) Trabéculations vésicales (Nguyen, J Urol 2001) Stades 1-2 (Miranne, Int Urogynecol J 2013) Patients les moins obstructifs à l étude pression-débit (Lee, KJUrology, 2012, Fletcher, Neurourol Urodyn, 2010)

19 Conclusion Prévalence de l HAV augmentée si prolapsus Plusieurs hypothèses physiopathologiques Risque d HAV de novo Plus fréquent si rétraction plaque de renfort vaginal Traitements d un prolapsus sysmptomatique : amélioration de l HAV Si prolapsus asymptomatique: traitements de l HAV Facteurs prédictifs?