PRÉFECTURE DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES -- DEMANDE D AUTORISATION D UNE EPREUVE EMPRUNTANT LA VOIE PUBLIQUE. Titre de la manifestation :...

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1 PRÉFECTURE DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES -- DEMANDE D AUTORISATION D UNE EPREUVE EMPRUNTANT LA VOIE PUBLIQUE Dossier à déposer au plus tard 2 mois *avant la date de la manifestation auprès des services préfectoraux de l'arrondissement concerné Date d'envoi : Date de réception: Manifestation Cyclisme Pédestre Roller Equestre Titre de la manifestation :... Date :...de...heures à... heures (joindre le détail des horaires si plusieurs courses) Manifestation inscrite au calendrier : national régional départemental de la fédération : Nature de l épreuve (en référence aux règlements types de la fédération délégataire) - Cyclisme Cyclisme route Cyclo-sportive VTT Cylo-cross Épreuve en relais Epreuve contre la montre individuel Epreuve contre la montre par équipes épreuve handisport - Pédestre Course marche sur route en montagne épreuve individuelle épreuve en relais épreuve ouverte aux personnes handicapées type de handicap... - Epreuves combinées Triathlon Duathlon «Run and bike» Raid (fournir un dossier complémentaire spécifique à voir avec la DDJS) Autre... - Roller épreuve individuelle épreuve en relais - Equestre Endurance Autre *3 mois si l'épreuve se déroule dans plus d'un département -1-

2 Epreuve en ligne parcours de... km commune de départ...commune d'arrivée... communes traversées... Epreuve en circuit boucle de... km parcourue... fois commune de départ et d'arrivée... communes traversées (si nécessaire)... Participants Epreuves réservées aux licenciés niveau :... ouvertes aux non licenciés* Nombre de participants année précédente :... Catégories d'âge :... Distances à parcourir par catégorie :... Organisation Nom de l'entité organisatrice :... Adresse du siège... Tél :... Fax... Affiliée à la fédération... sous le n... Représentée par :... en qualité de... Nom du Directeur de course et n téléphone Compétences justifiant ce rôle (expérience, formation fédérale,...) Emplacement du PC course : Emplacement du local contrôle antidopage :... Mesures de sécurité Sur quelles parties de la voie publique évolueront les participants? trottoirs bas cotés piste cyclable chaussée dans ce dernier cas côté gauche côté droit Nombre de postes de ravitaillement...emplacements * sur présentation d'un certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied d'endurance en compétition. -2-

3 _Circulation publique La circulation sera t-elle totalement neutralisée durant l'intégralité de la course? Autorisations : municipale conseil général Demandez-vous la priorité de passage (sur l'ensemble des intersections)?... Si oui nombre de signaleurs proposés...en postes fixes mobiles Autres modalités (circulation maintenue dans le sens de la course, en sens inverse, couloirs de protection, )..... véhicule d'ouverture véhicule balai autres véhicules organisation...autos motos Précisez le rôle de ces véhicules :... Disposerez vous d'un encadrement de la police municipale? Y a t-il une convention avec la police ou la gendarmerie? Dans ces 2 cas, précisez les moyens affectés... Déclaration service d'ordre en mairie (si personnes au total) Mesures spécifiques à la protection des spectateurs dans le cadre d'une épreuve cycliste (information, contrôle, encadrement, protections...) Secours - Description des moyens mis en place : - Liaisons radios :. médecin(s) sur site, noms(s) :.... secouristes... ambulance(s) associatives...privée(s) - Description des procédures adoptées (emplacement des composantes du dispositif de secours, activation des moyens de secours).... ENGAGEMENT L'organisateur s'engage à prendre en charge les frais du service d'ordre exceptionnel mis en place à l'occasion du déroulement de l'épreuve (à rayer s ' il n'a pas fait de demande) L'organisateur s'engage à assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute nature de la voie publique ou de ses dépendances imputables aux concurrents aux organisateurs ou à leurs préposés. Visa fédéral Fait à le (cf cadre ci-contre) Signature de l'organisateur - 3-

4 VISA FÉDÉRAL PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER l'assurance : un exemplaire signé de la police d ' assurance ou à défaut de celui-ci, l'engagement de souscrire un contrat conforme au modèle type prévu par la réglementation générale des épreuves sportives.dans cette hypothèse, l'exemplaire signé de l'assurance devra être présenté par l'organisateur à l'autorité ayant délivré l'autorisation 6 jours francs au mois avant la date de l'épreuve les plans du parcours ou circuit tracés de façon très nette sur plan de ville ou sur carte routière, si le parcours sort de l'agglomération, identifiant : sens de la course emplacement des éventuels signaleurs, postes de secours, PC course... les plans détaillés des zones de départ et d'arrivée identifiant le placement du public, les dispositifs de protection, le local antidopage la liste des signaleurs mentionnant les noms, prénoms et n de permis de conduire (à joindre au plus tard 3 semaines avant la date de la manifestation le règlement de l'épreuve (plaquette diffusée au public) la fiche ci-jointe des axes empruntés à compléter et à annexer aux plans fournis l'avis de la fédération délégataire concernée ou, à défaut d'avis rendu, la preuve de l'envoi par lettre recom mandée avec accusé réception de la demande d'avis déposée auprès de celle-ci

5 AXES EMPRUNTÉS ET COMMUNES TRAVERSÉES A L'OCCASION DE LA MANIFESTATION SPORTIVE DENOMMÉE :... Territoire des communes traversées Types de routes (RN, RD, Voie communale) (avec nom ou numéro de la voie) -5-