LES SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES

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1 LES SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES Docteur Dominique SELLIN-PERES Médecin Coordonnateur EHPAD Saint-Renan INTRODUCTION L accompagnement d une personne en fin de vie est un processus dynamique qui engage différents partenaires dans un projet cohérent Il relève de la démarche globale des soins de santé et des considérations relatives aux approches de la fin de vie et de la mort en société 1

2 SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES Circulaire ministérielle du mois d août 1986 Rapport d Elbèque 1997 : le point sur les structures de soins palliatifs existantes Loi du 9 juin 1999 Loi Kouchner 2002 (droit des malades) Loi Leonetti du 22 avril 2005 SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES DEFINITION DE LA SFAP Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. 2

3 AUGMENTATION DE L ESPERANCE DE VIE On meurt plus vieux et surtout plus vieille Connaître les spécificités gériatriques des soins palliatifs pour mieux adapter la prise en soins des personnes âgées en fin de vie. 6 CARACTERES SPECIFIQUES 1 Diversité des pathologies 2 L âge et le grand âge 3 Diversité et hétérogénéité extrême des tranches d âge élevées 4 Le contexte familial 5 L environnement où se prodiguent les soins palliatifs 6 La prise en soins doit être globale 3

4 DIVERSITE DES PATHOLOGIES LE SUJET AGE EST SOUVENT POLYPATHOLOGIQUE Difficulté de savoir quelle pathologie est responsable de la mort En même temps : pathologies aiguës bénignes et pathologies génératrices de mort progressive SOINS CURATIFS SOINS PALLIATIFS SOINS PALLIATIFS TERMINAUX MORT EVOLUTION DE LA MALADIE TEMPS 4

5 SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES PHASE CURATIVE Guérison ou rémission complète grâce aux traitements But : prolonger la vie SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES PHASE PALLIATIVE Maladie évolue malgré les traitements But : trouver un équilibre entre durée de vie et qualité de vie 5

6 SOINS PALLIATIFS GERIATRIQUES PHASE TERMINALE Décès imminent, pronostic en jours, voire en heures But : privilégier la qualité de vie L AGE ET LE GRAND AGE POINT DE VUE CLINIQUE Les tableaux cliniques sont souvent trompeurs par rapport au sujet adulte jeune Pour les symptômes de fin de vie, c est pareil Etre très vigilant pour repérer la douleur Prévalence : proportion de personnes malades parmi une population, à un instant donné. Pour la douleur chronique chez les personnes âgées, elle est entre 45 et 70 % en institution. 6

7 L AGE ET LE GRAND AGE DIFFICULTES POUR REPERER ET EVALUER LA DOULEUR Malgré une physiologie identique, les sujets âgés se plaignent moins Contexte socio-culturel Décrivent moins spontanément et moins bien Etats confusionnels, aphasie, démence, altèrent la capacité à exprimer la douleur L AGE ET LE GRAND AGE DIFFICULTES POUR REPERER ET EVALUER LA DOULEUR Evaluer grâce à EVA si c est possible, sinon EVS ou EN Mais surtout échelles comportementales Doloplus 2 E.C.P.A. Algoplus DN4 7

8 TRAITEMENT DE LA DOULEUR DOULEURS NOCICEPTIVES: utiliser les paliers de l OMS, ne pas oublier la prescription de laxatifs dès qu on passe au palier 3 DOULEURS NEUROGENES: soit les antidépresseurs, soit les anticonvulsivants, le rivotril ne doit plus être utilisé. AUTRES SYMPTOMES GENANTS LES ESCARRES LA DYSPNEE LES NAUSEES ET VOMISSEMENTS LES SYMPTOMES NEUROPSYCHIQUES L ALIMENTATION ET L HYDRATATION 8

9 ESCARRE ET SOINS PALLIATIFS 1 Hygiène 2 Lever tant que possible 3 Changements de positions réguliers si alitement en permanence 4 Prise en charge nutritionnelle si c est possible 5 Supports anti-escarres : Matelas adapté Coussin à air au fauteuil ESCARRE ET SOINS PALLIATIFS LE BUT EST DE SOULAGER PLUS QUE DE GUERIR Le soin sera attentif à : L hémostase La diminution des odeurs L absorption des exsudats Le confort L esthétique 9

10 DYSPNEE SYMPTOMES GENANTS Rôle du Médecin : Bien installer le patient Créer un léger courant d air Faire fermer les yeux Ne pas fuir devant le patient, le rassurer Calquer la respiration sur celle du patient et réduire la fréquence progressivement Point d acupuncture DYSPNEE SYMPTOMES GENANTS 1 rechercher la cause 2 traitement Traitement étiologique si possible 10

11 DYSPNEE SYMPTOMES GENANT 2 traitement (suite) Traitement symptomatique Morphine en démarrant par 2,5 mg à 5 mg en scut toutes les 4 heures selon la réponse Benzodiazépines : per os Midazolam (hypnovel) sous-cutané ou sublingual Corticoïdes Antibiotiques selon le contexte Aérosols selon le contexte O2 si cyanose et si ça apporte du soulagement au patient Si râle de l agonie : Scopolamine SYMPTOMES GENANTS NAUSEES VOMISSEMENTS Les nausées sont plus gênantes que les vomissements Vérifier qu il n y a pas d hypercalcémie, pas de constipation, pas d hypertension intra crânienne Si vomissements induits par la Morphine : Motilium, Primpéran ou Haldol à dose filée (2 à 3 gouttes x 3/jour) ou bien en sous-cutané 11

12 SYMPTOMES GENANTS NAUSEES VOMISSEMENTS Si tumeur cérébrale ou AVC Corticoïdes et aussi neuroleptique (haldol, largactil) Si troubles digestifs dompéridone, métoclopramide, si voie per os possible Sinon voie s/c (métoclopramide, scopolamine, sandostatine, ) Antispasmodiques IM ou IV (Débridat, Spasfon) SYMPTOMES GENANTS NAUSEES VOMISSEMENTS Et toujours lorsque quelqu un a vomi : Rinçage de la bouche Faire moucher Faire boire un peu d eau 12

13 SYMPTOMES GENANTS SYMPTOMES NEURO-PSYCHIQUES CONFUSION Enquête étiologique même en fin de vie Fécalome Rétention urinaire Infection Troubles métaboliques sévères àtraiter SYMPTOMES GENANTS SYMPTOMES NEURO-PSYCHIQUES AGITATION Même démarche que pour confusion et attention à la douleur et à l angoisse de mort Utiliser benzodiazépines ou neuroleptiques selon la gravité 13

14 SYMPTOMES GENANTS SYMPTOMES NEURO-PSYCHIQUES ANGOISSE ET DEPRESSION A traiter si nécessaire. Ecouter les peurs exprimées par le malade permet parfois de soulager. Attention de ne pas prendre la tristesse pour de la dépression. SYMPTOMES GENANTS ALIMENTATION HYDRATATION 3 objectifs 1er objectif : améliorer le pronostic 2ème objectif : éviter les complications 3ème objectif : assurer le confort 14

15 SYMPTOMES GENANTS ALIMENTATION HYDRATATION 2ème objectif : éviter les complications a) soins de bouche b) stimuler l appétit c) l alimentation -orale - fractionnée - enrichie - compléments oraux SYMPTOMES GENANTS ALIMENTATION HYDRATATION 3ème objectif : assurer le confort a) soins de bouche b) hydratation - orale : eau gélifiée ou épaississant pour boissons glace pilée brumisateur - sous-cutanée c) alimentation - fractionnée -froide 15

16 SYMPTOMES GENANTS ALIMENTATION HYDRATATION Quatre principes d éthique clinique peuvent aider aux décisions : Le principe d humanité et d autonomie Le principe de la proportionnalité Le principe du soulagement des symptômes Le principe de l achèvement d une vie SYMPTOMES GENANTS EN FIN DE VIE PRINCIPE D HUMANITE ET D AUTONOMIE C est le principe selon lequel la volonté du malade, s il est apte à consentir, ou ses directives anticipées en cas d inaptitude, doit primer sur la décision d entreprendre ou d interrompre un traitement qui le maintiendra en vie. 16

17 SYMPTOMES GENANTS PRINCIPE DE PROPORTIONNALITE La règle de proportionnalité affirme qu il est contre-indiqué de prolonger la vie d un patient par les traitements lorsque les mesures pour y parvenir comportent plus de souffrances que de bénéfices. SYMPTOMES GENANTS PRINCIPE DU SOULAGEMENT DES SYMPTOMES Les médecins ont professionnellement et moralement pour mission d utiliser tout moyen susceptible de libérer les malades de la douleur et des autres symptômes dont ils souffrent. Le but d un tel traitement est de libérer la vie, et non d y mettre fin. 17

18 SYMPTOMES GENANTS PRINCIPE DE L ACHEVEMENT D UNE VIE Au cours d une maladie, il arrive un moment où il n est plus possible de rétablir la santé, les fonctions ou l état de conscience, et où il n est plus possible de renverser le processus de mort. Ici, on parle de ne pas initier ou d interrompre un traitement qui, au lieu de stabiliser la vie de la personne, ne fait que prolonger indûment l agonie. LES DIFFERENTES ETAPES PSYCHOLOGIQUES DU MOURIR Santé Diagnostic 2 colère(émotion) (stabilité) de la maladie terminale 5 Acceptation 3 Marchandage 1 Dénégation (choc) 4 -Tristesse 18

19 L AGE ET LE GRAND AGE AMBIANCE PSYCHORELATIONNELLE Le cheminement psychologique des malades âgés en fin de vie est différent de celui des patients plus jeunes Plus d acceptation Plus de repli Moins de révolte Moins de déni Difficulté aussi quand il y a des troubles de la communication DIVERSITE ET HETEROGENEITE EXTREME DES TRANCHES D AGE ELEVEES L accompagnement peut aller : De celui d un malade âge lucide et encore autonome À celui d un malade âgé grabataire et dément 19

20 LE CONTEXTE FAMILIAL La famille peut être : Très présente Absente Malade elle-même Âgée elle-même LA FAMILLE: Quelles difficultés? La famille parfois âgée et malade est épuisée: Par un accompagnement long sur plusieurs années qui peut conduire à avoir des sentiments divers et contradictoires: désir de mort, fuite, impuissance, colère. Ces sentiments peuvent provoquer de la culpabilité, un mal être et aussi une agressivité envers les soignants 20

21 La famille: quelles difficultés? La famille a peur : Que son parent souffre physiquement et moralement Elle a peur de ne pas pouvoir supporter cette souffrance Elle a peur de ne pas être «à la hauteur» Elle risque alors de s éloigner, d espacer ses visites, de se sentir coupable La famille: quelles difficultés? La famille n arrive plus à communiquer avec son parent: Le risque est alors le blocage et l absence de parole et de communication non verbale avec un isolement à la fois de la personne malade et des membres de sa famille. Ceci peut encore entrainer de l angoisse et de la culpabilité 21

22 La famille: quelles difficultés? La famille a des rapports affectifs «particuliers» avec son parent: Comportements très différents d un membre de la famille à l autre: relations de tendresse, d amour, mais parfois aussi relations fusionnelles, d éloignement, d agressivité, d acharnement. Certaines attitudes, certains comportements peuvent paraitre choquants aux soignants LA FAMILLE ACCOMPAGNEE L accueillir L informer L écouter La soutenir L intégrer 22

23 L ACCUEIL DE LA FAMILLE L équipe doit favoriser la présence des proches Elle doit aussi rester dans son rôle de soutien et de médiation, consciente des limites de l accompagnement Chacun des membres de la famille doit être reconnu dans sa souffrance et ses attentes propres INFORMER LA FAMILLE C est une priorité tout au long de l accompagnement Savoir informer progressivement, régulièrement, de façon adaptée, en donnant les limites et les possibles Ne pas donner de pronostic en terme de durée Expliquer les soins et les traitements 23

24 ECOUTER LA FAMILLE Pour essayer de repérer les interrogations, les peurs, les espoirs, la souffrance Ecouter pour donner une place aux questions sans obligation de réponse ou d action Pour connaître son histoire et comprendre la dynamique familiale SOUTENIR LA FAMILLE Face au bouleversement des rôles, le rôle de celui qu on perd est important: perte d un rempart contre la mort, perte d un modèle d identification, perte d un objet d amour, perte d un protecteur Face à la déstabilisation de la vie émotionnelle: relation fusionnelle, fuite, crise et doute profond, risque de rupture 24

25 INTEGRER LA FAMILLE Comme partenaire à part entière dans une relation triangulaire patient, famille, soignant L équipe ne doit pas se substituer à la famille mais doit être le garant des limites de la place de chacun L ENVIRONNEMENT OU SE PRODIGUENT LES SOINS PALLIATIFS Domicile Structure sanitaire et sociale Souvent le personnel est en nombre insuffisant pour assurer les prises en soins palliatives souhaitées Promiscuité quand le patient est en chambre à deux lits Difficultés pour faire le deuil en raison des contraintes économiques 25

26 L ENVIRONNEMENT OU SE PRODIGUENT LES SOINS PALLIATIFS RESTER SUR DES OBJECTIFS SIMPLES Traiter la douleur Soins de nursing Présence régulière mais discontinue LA PRISE EN SOINS DOIT ETRE GLOBALE S attacher aux symptômes que présente la personne âgée et non pas à la pathologie responsable du processus de fin de vie. Faire une évaluation Objective Aussi complète que possible Physique et morale Ecouter tous les professionnels et la famille Réévaluer la situation en fonction de l évolution 26

27 LA PRISE EN SOINS DOIT ETRE GLOBALE De même qu on prendra en charge la douleur, on pensera à toutes les sources d inconfort pour le malade en fin de vie Bon positionnement (ergothérapeute) Eviter les escarres Alimenter par la bouche tant que possible Faire des soins de bouche réguliers Eviter les aspirations bronchiques traumatisantes Utiliser pour les médicaments la voie orale tant que possible, et privilégier la voie sous-cutanée sinon LA PRISE EN SOINS DOIT ETRE GLOBALE Tous les médicaments peuvent être utilisés et en particulier : Morphine Orale Sous-cutanée Transdermique Hypnovel sous-cutané Scopolamine Patch Sous-cutanée 27

28 LA PRISE EN CHARGE DOIT ETRE GLOBALE Prendre le temps de réfléchir régulièrement à la situation du malade Considérer de façon objective et critique les attitudes médicales Ecouter le malade, sa famille, et les différents intervenants professionnels Prise en soins adéquate en évitant la pratique abandonnique ou l acharnement thérapeutique CONCLUSION Je laisserai la conclusion au philosophe Eric Fiat : «au chevet du mourant, il ne s agit pas tant de faire quelque chose que d être là, pas tant de dire que d écouter : ouvrir un vide de bonne qualité à l intérieur duquel les paroles du mourant peuvent se déployer ; une chambre d écho à la meilleure acoustique possible. Ainsi y a-t-il une possibilité de découvrir au dernier moment des potentialités cachées de l être, une lumière nouvelle que la vie active ou vie affairée semble vouloir éteindre.» 28