Urogynécologie: what s new?

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1 Urogynécologie: what s new? Mercredi 8 Juin 2011 Brigitte Fatton Unité d Urogynécologie CHU Nîmes

2 Quoi de neuf? Evaluation de la chirurgie des troubles de la statique pelvienne Chirurgie prothétique par voie vaginale: où en est-on? Que pensez des mini-bandelettes?

3 Evaluation de la chirurgie du prolapsus: quels critères? quels outils?

4 Critères anatomiques Baden et Walker POP Q Aa Ba C 4,5 1 8 hg lp lvt Ap Bp D

5 Critères fonctionnels Questionnaires de symptômes et de QoL POPDI (Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory) POPIQ (Pelvic Organ Prolpse Impact Questionnaire) PGI improvement Echelle à 7 niveaux très améliorée, améliorée, peu améliorée, identique, peu aggravée, aggravée, très aggravée

6 Etude CARE: 322 patientes 18 définitions testées Taux de succès variant selon la définition retenue: 19,2 à 97,2% Vers un critère composite?

7 RCT mesh versus no mesh 2011 Altman 2011 NEJM Essai multicentrique randomisé Prolift Ant (n= 200) versus colporraphie antérieure (n= 189) Recul 1 an Critère principal de succès: «composite» entre résultats anatomique objectif (stage 0 or 1 prolapse) et l absence subjective de sensation de boule vaginale 60.8% de succès dans le groupe prothèse versus 34.5% dans le groupe colporraphie S

8 Classification publiée à la fois dans l IUJ et dans Neurourol Urodyn 2011

9 Vers une utilisation universelle..comme le POPQ?

10 Reviews Maher 2010 Cochrane L utilisation de prothèse lors de la réparation de l étage antérieur réduit le risque de récidive clinique

11 10- years risk of reoperation for surgically treated POP/UI: 17% (underestimated), risk factors not clearly identified but abdominal approach protective (OR 0,37) Denman AmJOG,

12 Kapoor, Etude rétrospective de dossiers 207 cas colporraphie antérieure avec ou sans autres gestes pour POP Récidive anatomique de cystocèles à 3 mois : 12% Taux de réopérations pour cystocèle récidivée à 4 ans : 3,4% Réintervention pour prolapsus quel que soit le compartiment : 9,1%

13 2011 Etude prospective randomisée multicentrique (190 patientes incluses) 93 chirurgie prothétique 97 chirurgie conventionnelle Recul 1an (186 des 190 patientes, soit 98%)

14 Réopération dans la 1 ère année pour récidive dans le groupe chirurgie conventionnelle : 4/84 = 4,7% Réopération pour exposition de prothèse dans le groupe chirurgie prothétique: 5/83 = 6% (+ 7 cas d exposition sur surveillance à 1 an) PGI (patient global impression of improvement ) à 1 an similaire dans les 2 groupes

15 2011 Ant Mesh kits Supériorité des prothèses en terme de résultats anatomiques Mais risque de réinterventions pour complications spécifiques (exposition de prothèse ++) Mais nouveaux développements (prothèse partiellement résorbable: Prolift+M, prothèses enduites, techniques de visualisation des prothèses..) À mettre en balance avec le risque de réinterventions pour récidive après chirurgie traditionnelle (similaire les 1ères années)

16 Abstract ICS IUGA Toronto Bhatia N et al A comarison of short term sexual function outcomes for patients undergoing the TVM procedure using the standard polypropylene mes vs a hybrid polypropylene/poliglecaprone mesh 102 patientes incluses 71 avec contrôle pré et post-op complets Score global de PISQ amélioré en post-op dans les 2 groupes ( à 4 mois) Mais score PISQ significativement plus amélioré dans le groupe prothèse hybride Les items désir sexuel post-op et qualité des rapports significativement améliorés dans le groupe hybride par rapport au groupe prothèse classique

17 Challenge pour demain Nécessité de mieux définir les patientes à risque de récidive après chirurgie traditionnelle Nécessité de mieux définir les facteurs de risque des complications prothétiques Besoin de recul ++ Nécessité d informer nos patientes ++

18 RCT et 24 études prospectives non randomisées patientes Perdues de vue 8,1% à 12 mois ou moins (58 articles) 28% à 2ans (13 papiers) 36% à 3 ans (5 articles) 33% entre 3 et 5 ans (5 articles) 32,4% à 5ans ou plus (10 articles) Présentation ICS-IUGA Toronto 2010

19 2010 ICS-IUGA joint meeting Toronto études, 5513 patientes 37 études TVT-S 12 études Minarc 1 étude Ajust 1 étude TVT-S et Monarc 1 étude TVT-S, Monarc et Ajust 5 non spécifiées Overall cure rates for the mini-slings appears to be lower than the reported rates for the retropubic and transobturator tapes. The complication rates, however appeart to be reduced when performing the mini-slings

20 Guérison subjective: 70% (841/1194) Guérison objective: 81% (2060/2532) Sur les 11 publications avec comité de lecture: Guérison subjectives: 71% Guérison objective: 74% Sur les 57 études: TVT S MiniArc G. Subjective 72,9% 68% G. Objective 72,6% 80,4% TVT S MiniArc G. Subjective 70,6% (704/ ,3% (137/192) G. Objective 80,8% (1552/1922) 85,3% (455/533)

21 Incidence moyenne Complications Urgence de novo 6,6% Douleur aisne 0,65% Plaie vésicale 0,45% Érosion vaginale 2,5% TVT S MiniArc Difficultés mictionelles 2,5% 1,2% Urgence de novo 6% 11,3% Plaie de vessie 0,4% 0,75% Erosion 3% 1%

22 Le challenge aujourd hui Réduire les taux de complications tout en préservant la qualité des résultats sur l IUE Contrôle de l ancrage ++ Réduction de la taille du matériel implanté..