Certificat de Qualification Professionnelle

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1 Certificat de Qualification Professionnelle Photographie A agrafer Ou à coller Dossier de candidature Formation CQP zone sud Date : du lundi 27 avril 2015 au 2 mai 2015 Lieu : Pôle France Montpellier 200, rue Hélène Boucher ZAC Jean Mermoz CASTELNAU-LE-LEZ Pré-requis : Etre titulaire du Diplôme d Instructeur Fédéral Etat civil Nom :... Prénom :... Sexe : M F Date de naissance :.../.../... Pays de naissance :. Ville de naissance (avec code postal obligatoire):... Nationalité :... Adresse permanente :... Code Postal :... Ville :... Tél. :... Portable :... E mail :...@... Profession :... Situation fédérale Numéro de licence :... Numéro d affiliation du club :... Discipline :... Grade :... Numéro du DIF :... Ligue de délivrance :... Responsabilités associatives :... Responsabilités fédérales :...

2 Mode de règlement Coût de la formation : 550 Euros Numéro de chèque personnel :.. Banque : Numéro de chèque de club :. Banque : Numéro de chèque d entreprise :.... Banque : En cas de prise en charge : Numéro de chèque de caution :.... Banque : Nom de l organisme de prise en charge :.. Adresse de l organisme de prise en charge :. Nom du correspondant de l organisme de prise en charge : Téléphone du correspondant :.. du correspondant :. (Prévoir éventuellement les frais d hébergement et de restauration) Pièce jointes 1 Curriculum Vitae (obligatoire à l envoi du dossier) 1 Copie de l Attestation de Grade du 1 er dan minimum (obligatoire à l envoi du dossier) 1 Copie du Diplôme d Instructeur Fédéral (obligatoire à l envoi du dossier) 1 Certificat médical d aptitude à l enseignement de l année en cours (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie de la carte nationale d identité (obligatoire à l envoi du dossier) Photocopie du PSC1 ou de l attestation de secourisme (obligatoire à l envoi du dossier) Demande d admission Je soussigné(e) :......demande au jury d admission d examiner ma candidature à l entrée en formation au Certificat de Qualification Professionnelle. Je soussigné(e) certifie l exactitude des renseignements fournis dans ce dossier. Fait à :..., le :... SIGNATURE... Langues étrangères La dossier de candidature complété doit être accompagné des pièces à joindre et doit être envoyée à la FFKDA, service formation, 39 rue Barbès, Montrouge. La date limite d inscription est le 25 mars Le nombre de place est limité. Tout dossier incomplet ou reçu après la date de clôture des inscriptions (cachet de la poste faisant foi) sera refusé.

3 Etude de motivation 1. Comment avez-vous connu la formation CQP? Une Relation (précisez) : Le site internet La ligue (laquelle?)... Autre :. 2. Pourquoi avez-vous décidé d intégrer cette formation? Depuis combien de temps enseignez-vous? Dans quel(s) club(s)? Pour quel(s) public(s)? 4. Quel est l enseignant principal de votre club? Son diplôme? Son grade? Pensez-vous continuer à enseigner dans votre club actuel ou envisagez-vous de créer votre propre club? 6. Quelles autres informations jugez-vous utile d apporter pour l appréciation de votre candidature? (ex : activités fédérale, résultats sportifs de la structure) 7. Comment envisagez-vous votre avenir professionnel dans le monde associatif en tant que professeur? 8. Pensez-vous poursuivre vers une activité fédérale? Si oui, laquelle?. Si non, pourquoi?. 9. Etes-vous intéressé(e) par une formation complémentaire ou supérieur, laquelle (BPJEPS, DEJEPS, DESJEPS)?

4 Projet professionnel Madame Monsieur Président(e) du : Nom du club employeur :. Numéro d affiliation du club :. Ou Adresse du club employeur :. Code postal :.. Ville : Nombre de licenciés ( ) : Ou Autre structure employeur :. Code postal :.. Ville : S engage à recruter contre rémunération le stagiaire en cas de réussite au CQP dans les conditions suivantes : A temps partiel A temps complet Fonction : Date de début d exercice : Lieu d exercice :.. Nombre et durée des cours / semaine : Signature avec cachet du dirigeant Ne rien inscrire dans ce cadre Date de réception :.. Numéro de dossier : Accepté en formation Refusé Abandon Restauration / Hébergement Forfait 1 : Montant : N de chèque :. Banque. Forfait 2 : Montant : N de chèque :. Banque. Forfait 3 : Montant : N de chèque :. Banque.

5 Stage de FORMATION CQP ZONE SUD Pôle France Montpellier, 200, rue Hélène Boucher ZAC Jean Mermoz CASTELNAU-LE-LEZ Du 27 avril au 2 mai 2015 Réservation hébergement Vous avez la possibilité d être hébergé à l hôtel le plus proche du pôle France : HOTEL PARK & suites (tarif préférentiel FFKDA) 418, rue du Mas Verchant MONTPELLIER Adresse GPS ; latitude / longitude Pour bénéficier des tarifs préférentiels fédéraux contacter le service formation de la FFKDA. Oui Non Veuillez renseigner et cocher le tableau correspondant ci-dessous, libeller votre chèque à l ordre de la FFKDA et l adresser avec votre dossier de candidature. Le plateau repas coûte 10 euros (midi ou soir). Réservation repas Nom : Prénom : Midi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi TOTAL : x 10 = Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Soir Jonathan MARUANI Conseiller technique national Nicolas BOULASSY Conseiller technique national