TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES : QUEL CRÉDIT PEUT-ON ACCORDER À L ÉCHOGRAPHIE?

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1 TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS DES PARTIES MOLLES : QUEL CRÉDIT PEUT-ON ACCORDER À L ÉCHOGRAPHIE? R.CAMPAGNA, F.THEVENIN, D.RICHARME, H.GUERINI, A.FEYDY, F.LAROUSSERIE, JL.DRAPÉ Service de Radiologie B CHU Cochin Université Paris 5

2 BUT L IRM est l examen de référence dans la pathologie tumorale et pseudo-tumorale des tissus mous Les progrès des appareils d échographie et sa disponibilité, font que l échographie se retrouve fréquemment demandée en première intention lors de la suspicion de syndrome tumoral

3 BUT L objectif de la présentation est : De définir les indications éventuelles de l échographie De préciser sa place parmi les moyens d imagerie De connaître ses limites

4 MATERIEL ET METHODES Nous avons sélectionné des dossiers de pathologie tumorale pour lesquels une échographie a été réalisée Nous avons corrélés l aspect échographique avec d autres techniques d imagerie en coupe (IRM et TDM) Tous les dossiers ont été vérifiés histologiquement, ou par le suivi clinique en cas de pseudo-tumeur

5 MATERIEL ET METHODES Les aspects positifs et négatifs de l échographie dans la pathologie tumorale seront présentés sous forme de petits cas cliniques explicatifs Des cas montreront ce que l échographie «ne peut et ne doit pas faire» D autres montreront ce que l échographie «peut faire» Enfin, nous verrons ce que l échographie peut «parfois faire»

6 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE» : Caractérisation d une tumeur Bilan topographique précis d une tumeur Bilan d extension d une tumeur

7 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE» : Caractérisation d une tumeur Bilan topographique précis d une tumeur Bilan d extension d une tumeur

8 Expl 1: H 78 ans Caractérisation tumorale Masse face postérieur de l épaule, découverte après une chute Patient sous AVK Suspicion d hématome (patient difficilement interrogeable)

9 Caractérisation tumorale COUPE SAGITALE COUPE AXIALE MASSE OMOPLATE Masse à la face postérieur de l omoplate, de caractères échographiques non spécifiques L irrégularité corticale de l omoplate peut passer pour une fracture : la masse peut donc correspondre à un hématome

10 Caractérisation tumorale Le scanner démontre clairement le caractère tumoral de la masse, avec ostéolyse massive et fragments osseux à distance de l omoplate (Découverte par la suite d un primitif pulmonaire avec métastase osseuse)

11 Caractérisation tumorale Expl 2: F 21 ans Accouchement par césarienne il y a 3 jours Masse palpable face externe de cuisse Suspicion de tumeur desmoïde

12 Caractérisation tumorale VIDÉO Cet exemple montre une masse non spécifique, au sein des tissus graisseux sous cutanés

13 Caractérisation tumorale L IRM est immédiatement rassurante, en montrant le caractère graisseux de la masse qui correspond à une cytostéatonécrose

14 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE» : Caractérisation d une tumeur Bilan topographique précis d une tumeur Bilan d extension d une tumeur

15 Bilan topographique précis Expl 1 : F 44 ans Sarcome opéré il y a 1 an Masse sous cutanée de la cuisse Palpable depuis environ 5 mois Non douloureuse

16 VIDÉO Bilan topographique précis MASSE MUSCLE L échographie montre une masse sous cutanée mal limitée, vascularisée La masse semble repousser le muscle adjacent sans envahissement

17 Bilan topographique précis L IRM par contre, montre clairement un envahissement musculaire adjacent

18 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «NE PEUT ET NE DOIT PAS FAIRE» : Caractérisation d une tumeur Bilan topographique précis d une tumeur Bilan d extension d une tumeur

19 Bilan d extension Même exemple : F 44 ans Sarcome opéré il y a 1 an Masse sous cutanée de la cuisse Palpable depuis environ 5 mois Non douloureuse

20 Bilan d extension L IRM a retrouvé une autre masse plus profonde, qui n avait pas été détectée par l échographie

21 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «PEUT FAIRE» : Affirmer la réalité d une tumeur Affirmer ou non le caractère liquidien d une masse Biopsier des masses non palpables Permettre un repérage pré-opératoire

22 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «PEUT FAIRE» : Affirmer la réalité d une tumeur Affirmer ou non le caractère liquidien d une masse Biopsier des masses non palpables Permettre un repérage pré-opératoire

23 Affirmer la réalité de la tumeur Expl 1 : F 14 ans Tuméfaction palpable en regard de l humérus depuis 6 mois Parfois, sensation de gonflement douloureux Suspicion de tumeur des parties molles

24 Affirmer la réalité de la tumeur SAG AXIAL CORTICALE HUMÉRALE VIDÉO Echographie de l humérus L examen élimine la présence d une tumeur en montrant une dystrophie osseuse rassurante (exostose sessile)

25 Affirmer la réalité de la tumeur Expl 2 : H 53 ans Sensation de masse du quadriceps gauche Recherche de syndrome tumoral

26 Affirmer la réalité de la tumeur L échographie compare les 2 quadriceps et montre l atrophie du muscle droit L examen élimine ainsi la présence d une tumeur : la masse palpée cliniquement correspondait au muscle normal (gauche)

27 Affirmer la réalité de la tumeur Expl 3 : F 42 ans Palpation de plusieurs nodules souscutanés de la cuisse

28 Affirmer la réalité de la tumeur L échographie retrouve une dissociation du tissu graisseux sous-cutané («cellulite») Les lobules graisseux sont ainsi individualisés, mimant des nodules cliniquement

29 Affirmer la réalité de la tumeur L échographie suffit la plupart du temps pour affirmer la réalité de la masse lorsqu elle est suspectée cliniquement Les pièges cliniques les plus fréquemment retrouvés par l échographie sont : Les reliefs osseux ou os accessoires Les asymétries musculaires Les remaniements du tissu sous cutané : lipodystrophies, oedème ou «cellulites»

30 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «PEUT FAIRE» : Affirmer la réalité d une tumeur Affirmer ou non le caractère liquidien d une masse Biopsier des masses non palpables Permettre un repérage pré-opératoire

31 Caractère liquidien Image anéchogène - Renforcement postérieur Relation avec une articulation Topographie typique Absence de vascularisation intra-tumorale Tous les critères réunis = liquide ++ Mais rarement tous présent

32 Caractère liquidien L absence de vascularisation intra-tumorale est le critère majeur! La détection d une vascularisation augmente avec la qualité des doppler énergie, mais la sensibilité n est pas de 100% Signe très spécifique : ne jamais parler de masse liquidienne si vascularisation intralésionnelle

33 Caractère liquidien Expl 1 : H 54 ans Masse du creux poplité Affirmer la présence d un kyste poplité

34 Caractère liquidien Image anéchogène, avec renforcement postérieur Topographie typique : entre semi-mbx et gastrocnémien médial : Kyste poplité typique

35 Caractère liquidien Expl 2 : F 23 ans Tuméfaction très dure face dorsale du poignet Caractérisation

36 Caractère liquidien AXIAL AXIAL LUNATUM SCAPHOIDE LUNATUM SCAPHOIDE VIDÉO Image anéchogène Topographie typique : centrée sur le ligament scapho-lunaire Kyste scapho-lunaire

37 Caractère liquidien Expl 3 : H 35 ans Tuméfaction du coude Caractérisation

38 Caractère liquidien IRM T1GADOFS IRM STIR MASSE PERTUIS TÊTE RADIALE HUMERUS Image anéchogène, cloisonnée L existance d un pertuis reliant l image à la capsule articulaire, est très en faveur de sa nature articulaire liquidienne Il s agissait d un kyste mucoïde paraarticulaire

39 Caractère liquidien Il faut être très attentif lors de l affirmation de la nature liquidienne Certaines tumeurs ont un caractère très kystique, pouvant être confondues avec des kystes simples Demander une IRM au moindre doute Schwanomme kystique anéchogène en échographie avec renforcement postérieur, sans vascularisation détectée au doppler : IRM demandée en raison de la clinique et de la localisation accolée au sciatique Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol Mar;182(3):741-4.

40 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «PEUT FAIRE» : Affirmer la réalité d une tumeur Affirmer ou non le caractère liquidien d une masse Biopsier des masses non palpables Permettre un repérage pré-opératoire

41 Biopsie échoguidée Souvent réservées aux masses non palpables Décision de biopsie en staff multidisciplinaire (chirurgiens oncologues - radiologues) La voie biopsique doît être identique à la possible voie chirurgicale (en cas d histologie maligne, pour que l éxérèse emporte également la voie d abord de la biopsie)

42 Biopsie échoguidée Conditions d asepties : bétadine à la peau lavage chirurgical des mains Matériel stérile habituel (gants-champscompresses ) Manchon stérile pour couvrir la sonde et gel stérile Biopsie au Tru-Cut, en suivant «en continu» la progression de l aiguille Marquage systématique du trajet au bleu de méthylène

43 Biopsie échoguidée Expl 1 : H 73 ans Tuméfactions multiples et douloureuses de la jambe Biopsie avant décision chirurgicale

44 Biopsie échoguidée AIGUILLE MASSE Etape 1. Positionnement de l aiguille avant biopsie : l aiguille est parallèle à la sonde, permettant sa visibilité sur tout son trajet

45 Biopsie échoguidée AIGUILLE Etape 2. Une fois au contact de la masse, déclenchement du système biopsique

46 Biopsie échoguidée VIDÉO Les artéfacts observés en fin de procédure sont liés à la présence d air L histologie s est révélée bénigne (myopéricytome) Le patient n a pas été opéré

47 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «PEUT FAIRE» : Affirmer la réalité d une tumeur Affirmer ou non le caractère liquidien d une masse Biopsier des masses non palpables Permettre un repérage pré-opératoire

48 Repérage préopératoire Le repérage pré-opératoire est classiquement utilisé en sénologie, avant éxérèse de foyer de microcalcifications Nous avons développé cette technique de «harpon» à l échographie, pour le repérage préopératoire des tumeurs des parties molles L indication principale est la présence d une masse non palpable, pour laquelle une éxérèse est prévue

49 Repérage préopératoire Le «harpon» est posé le jour même de l intervention chirurgicale, afin d éviter tout déplacement de matériel L indication, la voie d abord, sont prises en staff multidisciplinaire Les conditions d aseptie sont les même que pour une biopsie échoguidée

50 Repérage préopératoire Expl 1 : F 47 ans Récidive de sarcome de cuisse Visualisée sur une IRM Palpation du nodule impossible Repérage par «harpon» avant éxérèse chirurgicale

51 Repérage préopératoire HARPON MASSE Etape 1. Le harpon est placé dans la masse, de la même manière que pour une biopsie VIDÉO

52 Repérage préopératoire HARPON LARGUÉ Etape 2. Le harpon est «largué» une fois bien positionné : on ne voit plus qu une fine ligne hyperechogène intra-tumorale VIDÉO On vérifie ensuite l adhérence du harpon à la masse : les tractions sur le fil (restant à la peau) doivent être transmises à la tumeur

53 RÉSULTATS CE QUE L ÉCHOGRAPHIE «PEUT PARFOIS FAIRE» : Reconnaître certaines tumeurs ou pseudotumeurs

54 Reconnaître quelques tuméfactions H 39 ans Masse connue depuis au moins 6 ans Mobile, indolore Le clinicien suspecte un lipome

55 Reconnaître quelques tuméfactions Critères échographiques de lipomes : Échogénicité variable et non spé [1] Architecture striée - Limites très nettes Grand axe parallèle à la peau [2] VIDÉO Mobile, mou, indolore +++ = clinique prime! [1] Inampudi P, Jacobson JA, Fessell DP, Carlos RC, Patel SV, Delaney-Sathy LO, van Holsbeeck MT. Soft-tissue lipomas: accuracy of sonography in diagnosis with pathologic correlation. Radiology Dec;233(3): [2] Fornage BD, Tassin GB. Sonographic appearances of superficial soft tissue lipomas. J Clin Ultrasound May;19(4):

56 Reconnaître quelques tuméfactions H 55 ans Découverte d une masse du creux poplité Douloureuse à la pression

57 Reconnaître quelques tuméfactions GAINE ELARGIE MASSE Schwannome typique : Gaine élargie en continuité de la masse +++ Echogénicité variable, souvent hypo Tissulaire (vascularisé), kystique possible Caractère excentré / nerf (diff neurofibrome) Reynolds DL Jr, Jacobson JA, Inampudi P, Jamadar DA, Ebrahim FS, Hayes CW. Sonographic characteristics of peripheral nerve sheath tumors. AJR Am J Roentgenol Mar;182(3): VIDÉO

58 Reconnaître quelques tuméfactions H 66 ans Antécédant : cancer du colon Masse face dorsale épaule Non douloureuse

59 Reconnaître quelques tuméfactions OMOPLATE COTES VIDÉO

60 Reconnaître quelques tuméfactions OMOPLATE OMOPLATE MASSE COTES COTES IRM AX T1 IRM AX T1GADO FS

61 Reconnaître quelques tuméfactions OMOPLATE OMOPLATE MASSE COTES COTES Elastofibrome Localisation typique (pré et sous-scapulaire) Echostructure striée (lignes hypoéchogènes dans une masse globalement hyperéchogène) Dalal A, Miller TT, Kenan S. Sonographic detection of elastofibroma dorsi. J Clin Ultrasound Sep;31(7):375-8.

62 Reconnaître quelques tuméfactions H 64 ans Masse creux de l aine Douloureuse au début, indolore depuis 3 semaines

63 Reconnaître quelques tuméfactions Masse intramusculaire en avant du cotyle Arrêtant les ultrasons (calcifiée) VIDÉO Le diagnostic de myosite ossifiante au stade tardif (ossifiée) a été évoqué à l échographie

64 Reconnaître quelques tuméfactions Myosite ossifiante Stade tardif Ossification périphérique mature

65 Reconnaître quelques tuméfactions F 57 ans Masse très dure avant bras Apparue depuis environ 3 semaine Douloureuse Suspicion de sarcome

66 Reconnaître quelques tuméfactions L échographie ne montre pas de masse, mais un muscle très hyperéchogène, hypervascularisé au doppler énergie Toutes les fibres musculaires sont visibles Le diagnostic de myosite a été évoqué à l échographie VIDÉO

67 Reconnaître quelques tuméfactions IRM SAGITTAL T2FS L IRM confirme l absence de tumeur et l aspect de myosite La myosite a ensuite évolué en s ossifiant en périphérie : myosite ossifiante au stade aiguë

68 Reconnaître quelques tuméfactions Myosite ossifiante au stade aiguë Début = Plage hypo, IRM non spé [1] (œdème avec orientation fibres normale) Distribution zonale (centre hypo, couche hyper et fine couche hypo periph) bien avant apparition calcif rx [2] Coque d ossification plus précoce à l échographie que radiographie ou TDM [3] [1] Gindele A, Schwamborn D, Tsironis K, Benz-Bohm G. Myositis ossificans traumatica in young children: report of three cases and rewiew of the literature. Pediatr Radiol [2] Thomas EA, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. The role of ultrasound in the early diagnosis and management of heterotopic bone formation. Clin Radiol [3] Peetrons P. Ultrasound of muscles. Eur Radiol 2002;12:35-43

69 Reconnaître quelques tuméfactions H 28 ans Masse palpable du haut de la fesse, sur la ligne médiane Suspicion de lipome Bilan avant exérèse

70 Reconnaître quelques tuméfactions CRANIAL CAUDAL COCCYX VIDÉO L échographie montre une masse ovalaire hypoéchogène, vascularisée à son pôle caudal

71 Reconnaître quelques tuméfactions COCCYX L échographie montre une masse ovalaire hypoéchogène, vascularisée à son pôle caudal L image linéaire hyperéchogène au pôle caudal correspondait à un poil Le diagnostic de kyste pilonidal a ainsi été porté

72 CONCLUSION L irm reste plus performante pour l évaluation des tumeurs de grande taille, profondes, mal limitées, et pour le bilan d extension! L échographie a pourtant une place dans la prise en charge des tumeurs des parties molles L échographie est souvent en 1ère ligne : le radiologue doit d autant plus connaître ces possibilités et limites

73 CONCLUSION Les indications que nous retenons : Affirmer ou infirmer la réalité d une tumeur Affirmer ou non le caractère liquidien Biopsie et repérage pré-chirurgical Reconnaît des tumeurs typiques (oriente la prise en charge) Reconnaît des pseudo-tumeurs typiques (rassure et évite des explorations inutiles)