Demande de participation au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention

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1 DISPOSITIF Conférence climat 2015, Cergy-Pontoise s engage! Soutien à l installation de chauffe-eau solaire individuel Demande de participation au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention Pièces à retourner à : Monsieur le président de la Communauté d Agglomération de Cergy-Pontoise Mission Développement durable et biodiversité Parvis de la préfecture BP Cergy-Pontoise cedex Dossier à déposer obligatoirement avant le début des travaux Liste des pièces : - Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une autorisation de cession de son droit à l image (en annexe du présent dossier d inscription) - Un devis détaillé des travaux, non accepté, dans lequel figurent les caractéristiques détaillées du système complet (notamment la marque du chauffe-eau, sa référence commerciale précise et son numéro). En effet, le matériel doit être éligible au crédit d impôt national, le CITE «crédit d impôt transition énergétique» - Une photocopie d un justificatif d identité, - Une photocopie d un justificatif de domicile prouvant le fait d habiter dans l une des 13 communes de l agglomération, datant de moins de 3 mois - Un relevé d identité bancaire ou postal Page 1

2 Nom.. Prénom.. Adresse.. N tél :... courriel :... Monsieur le Président de la Communauté d Agglomération de Cergy-Pontoise Parvis de la préfecture BP Cergy-Pontoise cedex OBJET : Demande de participation au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention Soutien à l installation de chauffe-eau solaire individuel Monsieur le Président, Je sollicite la possibilité de participer au tirage au sort du dispositif «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» en vue de bénéficier d une subvention, dispositif de la Communauté d Agglomération de Cergy-Pontoise pour la mise en place d un chauffe-eau solaire individuel (CESI). Vous trouverez à l appui de ma demande : - Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une autorisation de cession de son droit à l image (en annexe du présent dossier d inscription) - Un devis détaillé des travaux, non accepté, dans lequel figurent les caractéristiques détaillés du système complet (notamment la marque du chauffe-eau, sa référence commerciale précise et son numéro). En effet, le matériel doit être éligible au crédit d impôt national, le CITE «crédit d impôt transition énergétique» - Une photocopie d un justificatif d identité, - Une photocopie d un justificatif de domicile prouvant le fait d habiter dans l une des 13 communes de l agglomération, datant de moins de 3 mois - Un relevé d identité bancaire ou postal A..., le... (signature) Page 2

3 Autorisation d utilisation de mon image Je soussigné(e) Madame, Monsieur : Nom Prénom: Adresse complète : Téléphone : Autorise gracieusement la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise (CACP) : Hôtel d agglomération Parvis de la Préfecture BP Cergy-Pontoise Cedex, à fixer ou faire fixer, reproduire et publier/diffuser mon image photographique ou vidéo pour son utilisation dans le cadre exclusif des actions de communication de l agglomération: - dans le webzine «13 Comme 1» de l Agglomération de Cergy-Pontoise : - sur le Site Internet de l Agglomération de Cergy-Pontoise - sur les supports imprimés d information publique de l Agglomération de Cergy-Pontoise de type : dépliant, guide, plaquette, flyer, etc. - sur tous les supports numériques d information publique de l Agglomération de Cergy-Pontoise de type : sites Internet thématiques ou événementiels, médias sociaux, newsletters, applications pour smartphone et tablette - sur les supports spécifiques suivants : (précisez) La CACP s engage à ce que mon image ne fasse l objet d aucune utilisation dans un cadre commercial et s interdit de procéder à une exploitation de mon image susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation. La présente autorisation est valable pour une durée de 5 ans à compter de la signature de l autorisation. A l issue de cette période, la Communauté d Agglomération s engage à ne plus utiliser ou reproduire mon image, objet de la présente autorisation. Pour toute utilisation envisagée sur un autre support de communication de l agglomération que ceux mentionnés dans la période des 5 années, la Communauté d agglomération s engage à me contacter pour m en demander l autorisation écrite préalable. L Agglomération de Cergy-Pontoise s engage par ailleurs à respecter la qualité et l intégrité de mes portraits notamment en cas de recadrage d une photographie. Fait à. Le Signature de la personne photographiée Page 3

4 REGLEMENT DU DISPOSITIF «2015, Cergy-Pontoise s engage pour le climat!» Soutien à l installation de chauffe-eau solaire individuel pour 20 Cergypontains PREAMBULE Dans le cadre de la préparation de la conférence mondiale sur le climat prévue à Paris fin 2015, la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise décide de subventionner 20 habitants de Cergy-Pontoise, décidant d installer un chauffe-eau solaire individuel à leur domicile et étant éligibles au crédit d impôt national, le CITE «crédit d impôt transition énergétique». Le dispositif consiste en un dépôt de dossier avant installation par les participants concernés, départagés par un tirage au sort parmi les dossiers complets reçus. ARTICLE 1 : ORGANISATEURS Ce dispositif est organisé par la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, située Hôtel d'agglomération, Parvis de la Préfecture, Cergy-Pontoise, représentée par son Président, M. Dominique LEFEBVRE Une publicité de ce dispositif sera réalisée à l aide de tout support choisi par la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise. ARTICLE 2 : CONDITIONS ET MODALITES DE PARTICIPATION La participation à ce dispositif est gratuite ; elle est ouverte à toute personne habitant l agglomération de Cergy- Pontoise. L accès est limité à une seule participation par foyer (même nom, même adresse postale) et par personne, quel que soit le nombre d adresses dont cette personne dispose. La participation est strictement nominative et le candidat ne peut en aucun cas participer sous plusieurs pseudonymes ou pour le compte d autres candidat. Le dispositif consiste en un dépôt de dossier avant installation par les habitants concernés. Le versement est conditionné au fait que l installation doit être éligible au crédit d impôt national, le CITE «crédit d impôt transition énergétique» et au fait que les travaux soient effectivement réalisés et ce, après le dépôt du dossier. Pour participer, il faut déposer, avant les dates indiquées à l article 3, un dossier comprenant : - Une lettre de demande de subvention (modèle disponible sur le site internet et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Une autorisation de cession de son droit à l image (modèle disponible en page 3 du dossier de candidature et à l accueil de l hôtel d agglomération) - Un devis détaillé des travaux, non accepté, dans lequel figurent les caractéristiques détaillés du système complet - Une attestation d éligibilité au crédit d impôt national, le CITE «crédit d impôt transition énergétique» - Une photocopie d un justificatif d identité, Page 1

5 - Une photocopie d un justificatif de domicile prouvant le fait d habiter dans l une des 13 communes de l agglomération, datant de moins de 3 mois - Un relevé d identité bancaire ou postal Les dossiers peuvent être envoyés par la Poste ou déposés à un des agents d accueil de la Communauté d agglomération situé à l hôtel d agglomération, parvis de la préfecture, aux horaires d ouverture uniquement. Tout dossier incomplet, non-conforme aux conditions exposées dans le présent règlement, comportant des indications fausses, falsifiées, erronées ou enregistrées après la date limite de participation, entraînera la nullité de la participation. En cas de participations multiples, le participant sera exclu du dispositif. ARTICLE 3 : DUREE Le dispositif est ouvert pour une année, du 10/07/2015 jusqu au 10/07/2016 à 23h59. La liste des dossiers complets sera validée en une ou plusieurs sessions : - 1 ère session du 10/07/2015 au 24/09/2015 : la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise procèdera au tirage au sort le jeudi 1er octobre à 12h30 à l hôtel d agglomération de Cergy-Pontoise, salle Hubert Renaud (entrée libre). L annonce des gagnants aura lieu par déclaration orale à l issue du tirage au sort. Les gagnants seront prévenus par courrier. Si moins de 20 dossiers complets sont déposés : ils sont tous réputés validés et les gagnants seront prévenus par courrier ; une 2e session est alors ouverte. - 2eme session : si moins de 20 dossiers complets ont été validés lors de la 1ere session, la période de dépôt des dossiers est prolongée de 4 mois, jusqu au vendredi 22 janvier 2016 à 23h59, uniquement pour le nombre de dossier restant (différence entre 20 dossiers et le nombre de dossiers validés le 1er octobre). Si le nombre dépasse les 20 dossiers complets déposés, la Communauté d agglomération de Cergy- Pontoise procèdera au tirage au sort entre les dossiers de la 2 e session, le lundi 1 er février 2016 à 12h30 à l hôtel d agglomération de Cergy-Pontoise, salle Hubert Renaud (entrée libre). L annonce des gagnants aura lieu par déclaration orale à l issue du tirage au sort. Les gagnants seront prévenus par courrier. Au 1 er février 2016, si le nombre de dossiers totaux des 2 sessions ne dépassent encore pas les 20, les nouveaux dossiers, s ils sont complets, sont tous réputés validés et les gagnants seront prévenus par courrier et une 3 e session est alors ouverte. - 3 e session : si moins de 20 dossiers complets ont été validés à l issue des 2 premières sessions, la période de dépôt des dossiers est prolongée de 3 mois, jusqu au vendredi 22 avril 2016 à 23h59, uniquement pour le nombre de dossier restant (différence entre 20 dossiers et le nombre de dossiers validés lors des deux cessions). Si le nombre dépasse les 20 dossiers complets finalement déposés, la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise procèdera au tirage au sort entre les dossiers de la 3 e session, le lundi 2 mai 2016 à 12h30 à l hôtel d agglomération de Cergy-Pontoise, salle Hubert Renaud (entrée libre). L annonce des gagnants aura lieu par déclaration orale à l issue du tirage au sort. Les gagnants seront prévenus par courrier. Au 2 mai, si le nombre de dossiers totaux des 3 sessions ne dépassent encore pas les 20, les nouveaux dossiers, s ils sont complets, sont tous réputés validés et les gagnants seront prévenus par courrier. Aucune autre session ne sera organisée. ARTICLE 4 : DOTATION Le dispositif est le suivant : une aide de 100 euros par m 2 installé, dans la limite maximum de 5 m 2 (par virement). Le tirage au sort sera effectué sous l autorité et le contrôle de la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, à partir de la liste des dossiers complets déposés ou reçus par la CACP avant les dates prévues. L identité des gagnants du jeu sera connue et validée les jours de tirage au sort. Page 2

6 L installation de chauffe-eau solaire individuel ne peut pas avoir eu lieu avant le 1 er octobre 2015 (date figurant sur la facture faisant foi). Les gagnants ont jusqu au 15 juin 2016 pour faire réaliser leur installation. La remise à la CACP de la facture doit être faite le plus tôt possible, et dans tous les cas avant le 15 juin Le gagnant autorise toute vérification concernant son identité et son domicile. Toute information d identité ou d adresse fausse entraîne la nullité du gagnant. Il ne pourra être attribué qu une seule aide par foyer (même nom, même adresse). L aide offerte ne peut donner lieu, de la part du gagnant, à aucune contestation d'aucune sorte, ni à son remplacement ou échange pour quelque cause que ce soit. ARTICLE 5 : LIMITE DE RESPONSABILITE La Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise ne saurait être tenue pour responsable si, pour cause de force majeure ou d événement indépendant de sa volonté, ce dispositif devait être annulé, prolongé, écourté, modifié ou reporté. Tout changement fera l objet d informations préalables par tout moyen approprié. Dans tous les cas, si le bon déroulement administratif et/ou technique du dispositif est perturbé par une intervention humaine non autorisée ou toute autre cause échappant à la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, celle-ci se réserve le droit d interrompre le dispositif. Les gagnants renoncent à réclamer à la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise tout dédommagement résultant d un préjudice occasionné par l acceptation et/ou l utilisation du lot. ARTICLE 6 : INFORMATIQUE ET LIBERTE Les données personnelles recueillies dans le formulaire de participation sont obligatoires. Elles sont destinées à la communauté organisatrice. Elles ne seront ni vendues, ni échangées, ni cédées à des tiers, de quelque manière que ce soit. Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, chaque participant dispose d un droit d accès, de rectification et de radiation des données et informations le concernant en envoyant une demande à la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise, située Hôtel d'agglomération, Parvis de la Préfecture, Cergy-Pontoise. ARTICLE 7 : ACCEPTATION Du seul fait de leur participation au dispositif, les participants acceptent le présent règlement. Le présent règlement pourra être consulté, à compter du 10/07/2015 jusqu au 10/07/2016 sur le site Internet de la Communauté d agglomération de Cergy-Pontoise ( Page 3