Dyschésie et Prolapsus Algorithme diagnostique et thérapeutique

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1 CNGOF 2013 : «PROLAPSUS» Dyschésie et Prolapsus Algorithme diagnostique et thérapeutique Dr Pauline Roumeguère Service de gastroentérologie CHU de Bordeaux Hôpital St André Service de proctologie Clinique Tivoli-Ducos Bordeaux

2 Est-ce bien une constipation? Cette constipation est-elle une dyschésie? Constipation et Prolapsus

3 Qu'est-ce que la constipation? l La constipation est un symptôme qui correspond à une insatisfaction du malade lors de la défécation, due - soit à des selles peu fréquentes (< 3 selles hebdo) - soit à une difficulté pour exonérer - soit aux deux l l Prévalence des symptômes de constipation en France en population générale : 35,6% [Chaussade, 2003] Il peut s'agir d'un syndrome de l'intestin irritable sans véritable constipation l Il s'agit d'une constipation terminale dans 40 à 60% des cas Mertz H et al Am J Gastroenterol Shahid S et al J Clin Gastroenterol 2012.

4 Définition de la constipation chronique : critères de Rome III ü Début des symptômes > 6 mois et présence sur les 3 derniers mois d au moins 2 des symptômes suivants : - selles dures ou fragmentées (> 25% des défécations) - efforts de poussée (> 25% des défécations) - sensation d évacuation incomplète (> 25% des défécations) - sensation de blocage anorectal (> 25% des défécations) - manœuvres digitales (> 25% des défécations) - moins de 3 évacuations par semaine ü Selles molles rares sans l usage de laxatif ü Absence de critères en faveur d un intestin irritable Longstreth et al. Gastroenterology 2006;130:1480.

5 Type de constipation Faible fréquence des exonérations Besoin non ressenti Pas de difficultés d évacuation Besoin ressenti Difficultés d évacuation Pb génito-urinaires associés Fréquence parfois normale des selles

6 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Evaluation clinique proctologique Les symptômes sont-ils en rapport avec le(s) prolapsus? Existe-il une asynergie?

7 Les symptômes et ce qu'ils suggèrent Symptôme de constipation Ballonnements et inconfort(11) Besoins impérieux rares(1,2) Selles dures(3,4) Efforts de défécation(1,2,5) Sensation d'évacuation incomplète(1,5) Manœuvre digitale rectale(1,2,5) Manœuvre digitale vaginale(6-8) Douleurs abdominales(9,10) Incontinence anale passive associée Polychésie et souillures post-défécatoires Suggère, sans exclure... Tous types de constipation chronique Constipation avec transit lent Constipation avec transit lent Affections du plancher pelvien Affections du plancher pelvien Affections du plancher pelvien Rectocèle/entérocèle Intestin irritable (IBS-C) Affections du plancher pelvien Rectocèle 1. Drost & Harris. JAAPA. 2006:19(11): Lembo & Camilleri. NEJM. 2003;349(14): Lundin et al. Br J Surg. 2002;89: Satish et al. Gastroenterol Clin N Am. 2003;32: Rao. Gastroenterol Clin North Am 2008;37(3): Lefevre & Davila. Clin Colon Rectal Surg 2008;21: Berman et al. Yale J Biol & Med 2005;78: Morandi et al. Pelviperineology 2007; 26: Eoff & Lembo. JMPC 2008;14(9):S1-S Agrawal. BMJ. 2006;332: Spiller & Thompson. Am J Gastroenterol. 2010; 105:

8 Un examen anorectal attentif peut faire le diagnostic de dyssynergie anorectale ü Incapacité à relaxer le sphincter anal ü Contraction paradoxale du sphincter anal ü Incapacité à contracter les muscles abdominaux ü Absence de mobilité périnéale à la poussée à Si présence de 2 critères = dyssynergie AR Sensibilité 75 % [IC95 : 68-81] Spécificité 87 % [IC95 : 68-96] Tantiphlachiva et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:

9 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Evaluation clinique Efficacité des laxatifs de 1ère intention? Et tolérance au long cours!

10 5-HT4 Agonists Prucalopride Stimulate colonic motility headache, nausea, diarrhea

11 Diarrhea Colitis 5-HT4 Agonists Prucalopride Stimulate colonic motility headache, nausea, diarrhea Price ++++

12 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Evaluation clinique Efficacité des laxatifs de 1ère intention? Oui Non MAR : intérêt et efficacité du BFB? Oui Non

13 Biofeedback : facteurs prédictifs de succès Réapprentissage de la fonction et non pas simples exercices musculaires périnéaux Expertise et motivation de la personne réalisant le biofeedback (1) Temps de transit colique normal (2) La plainte principale du malade n est pas une douleur abdominale (3) 1. Bharucha. Gastroenterol Clin N Am Camilleri et al. Gut Dinning P et al. World J Gastroenterol

14 Biofeedback dans les constipations avec dyssynergie anorectale : résultats cliniques 1. Chiaironi et al. Gastroenterology Rao et al. Clin Gastroenterol Hepatol Chiaroni et al. Gastroenterology Heymen et al. Dis Colon Rectum Rao et al. Am J Gastroenterol

15 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Evaluation clinique Efficacité des laxatifs de 1ère intention? Oui Non MAR : intérêt et efficacité du BFB? Oui Non La patiente souhaite-t-elle être opérée? STOP Non

16 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Evaluation clinique Efficacité des laxatifs de 1ère intention? Oui Non MAR : intérêt et efficacité du BFB? Oui Non STOP La patiente souhaite-t-elle être opérée? Non Oui Explorations fonctionnelles Digestives!!!

17 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Indication chirurgicale Dyschésie = plainte secondaire, Bilan préopératoire pour éviter la constipation intraitable iatrogène et incontinence fécale postopératoire!

18 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Indication chirurgicale Dyschésie = plainte secondaire, Bilan préopératoire pour éviter la constipation intraitable iatrogène et incontinence fécale postopératoire!

19 . Bowel symptoms 1 year after surgery for prolapse : further analysis of a randomized trial of rectocele repair. Gustilo-Ashby et al, Am J Obstet Gynecol. 2007

20 Dyschésie et Prolapsus Explorations fonctionnelles Digestives!!! Existe-t-il d'autres troubles de la statique périnéale associés? - colpo cysto défécographie / déféco IRM / déféco échographie La constipation est-elle seulement distale? - TTC aux marqueurs : Recherche une inertie colique Existe-t-il une autre cause de constipation distale associée à la rectocèle? - MAR, EMG, test d'expulsion, déféco IRM : Recherche une asynergie Existe-t-il un périnée candidat à l'incontinence postopératoire? - MAR : objective l'hypotonie anale et la faiblesse d'une contraction volontaire Recherche un faible volume rectal (contre indique voie basse trans anale) - (tests électrophysiologiques?)

21 Dyschésie et Prolapsus Dyschésie = symptôme principal Evaluation clinique Indication chirurgicale Dyschésie = plainte secondaire, Bilan préopératoire Efficacité des laxatifs de 1ère intention? Oui Non MAR : intérêt et efficacité du BFB? Oui Non STOP La patiente souhaite-t-elle être opérée? Non Oui Explorations fonctionnelles Digestives!!!

22 Take home messages - Les troubles de la statique postérieure (rectocèle & prolapsus rectal) peuvent être responsable d une constipation terminale et d une incontinence anale - La rectocèle est fréquente, souvent sans rapport avec une constipation fonctionnelle qui va persister une fois sur 2 - Un anisme doit être recherché et traité en cas de rectocèle et de constipation terminale - Le bilan préopératoire doit permettre de déterminer la meilleure voie d'abord afin d'éviter contipation post-opératoire rebelle et incontinence anale de novo.