REPARATION DE LA COIFFE DES ROTATEURS «en quelques mots» POURQUOI FAUT-IL-TRAITER L INTERVENTION LE POST-OPERATOIRE LA REEDUCATION LES CONSEILS LE

Transcription

1 REPARATION DE LA COIFFE DES ROTATEURS «en quelques mots» POURQUOI FAUT-IL-TRAITER L INTERVENTION LE POST-OPERATOIRE LA REEDUCATION LES CONSEILS LE RESULTAT LES RISQUES 1

2 ACROMIOPLASTIE et REPARATION DE LA COIFFE en quelques mots : Avec l âge, et aggravée par un traumatisme, la coiffe des rotateurs se déchire et rend difficile l utilisation de la main avec réveil nocturne fréquent. Par une petite incision on suture la déchirure, on fixe sur l os le ou les tendons désinsérés et on évite le frottement des tendons réparés en enlevant un ligament et en désépaississant le bec osseux acromial. On commence à bouger l épaule le lendemain avec le kiné. APRES L INTERVENTION La rééducation est capitale et le centre de rééducation est conseillé. La balnéothérapie est débutée au 15 ème jour quand la cicatrisation cutanée est complète. L attelle est portée environ 1 mois le temps que les tendons cicatrisent. La mobilité active de l épaule débute à la fin du 1 er mois et le résultat final est acquis 6 à 12 mois après l opération. RISQUES OPERATOIRES Les infections sont exceptionnelles, un lavage et un traitement antibiotique seront alors nécessaires La raideur est rare si la rééducation est bien suivie L algo-neuro-dystrophie est parfois possible et retarde la récupération complète La re-rupture est toujours possible car les tendons réparés sont des tendons affaiblis de qualité moyenne. 2

3 >> Quel est le problème? L épaule est une articulation très mobile, non emboitée (fig 1). La stabilité est assurée à la fois par les ligaments et par les tendons qui l entourent dont les plus importants constituent une enveloppe autour de la tête humérale appelée : la coiffe des rotateurs (fig2) (fig3). Vous avez une déchirure (fig4) au niveau des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs. Elle est liée simplement au vieillissement de vos tendons et une chûte ou un mouvement trop violent aggrave alors la déchirure qui devient douloureuse. Le plus souvent la tête de l humérus a tendance à monter et à coincer ces tendons contre l os situé juste au dessus (acromion)(fig5), créant des frottements. On appelle cela un «conflit sous-acromial».ce conflit résulte souvent d un déséquilibre entre les tendons qui font monter la tête humérale (le deltoide) et les abaisseurs (coiffe, grand dorsal, pectoral). Tout cela provoque une irritation (inflammation) de ces tendons responsable de vos douleurs (fig6). >> Quelles sont les conséquences? Votre épaule ne fonctionne pas convenablement et vous avez mal, surtout quand vous levez le bras ou quand vous êtes couché dessus la nuit. L intensité de la douleur n est pas liée à la gravité du problème : elle peut être faible pour une grosse déchirure et très importante pour une irritation passagère du tendon. >> Quels examens faut-il passer? Une radiographie permet de savoir si le cartilage qui recouvre les os est abîmé (arthrose) (fig7), si l acromion présente une déformation en forme de bec responsable du frottement et de l usure. Une étude plus approfondie de l état de vos tendons et de vos muscles se fait à l aide de techniques plus sophistiquées comme l arthro-scanner (fig8) et l Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) (fig9) qui permettent de voir l état des tendons. >> Les traitements médicaux Les médicaments luttent contre la douleur et l irritation (inflammation). L infiltration sous l acromion au dessus des tendons, dans la bourse (fig10) permet de faire disparaître l inflammation et parfois la douleur définitivement si les tendons sont en bon état. Elle doit être associée à de la rééducation spécifique à la coiffe des rotateurs. La rééducation permet de préserver la souplesse de l articulation, d apprendre à mieux utiliser ses bras sans déclencher des douleurs liées au conflit et surtout elle doit permettre de retrouver un bon équilibre entre les abaisseurs et les élévateurs de la tête humérale lors de l élévation du bras.. et leurs limites 3

4 Les traitements médicaux soulagent mais ne réparent pas ce qui ne fonctionne pas bien dans l articulation. Cependant si 1/3 des patients sont nettement améliorés par la rééducation, les autres continuent à avoir mal notamment la nuit. >> Quand faut-il opérer Sachez cependant que la chirurgie n est pas toujours utile pour une déchirure des tendons. Il est normal que certains tendons lâchent avec le vieillissement de l articulation. Cela ne pose pas toujours problème, l épaule restant indolore et fonctionnelle malgré tout. 1/3 à 2/3 des patients âgés ont une rupture de la coiffe sans le savoir car leur épaule fonctionne normalement sans gêne grâce un bon équilibre entre les muscles et leur tendon sain. La décision d opérer dépend de votre âge, de l état des différents éléments de votre épaule, et des réparations possibles et du résultat de la rééducation. Quand la douleur est permanente et handicapante dans les gestes de la vie courante malgré les soins appropriés : c est le bon moment pour se faire opérer. >> Les traitements chirurgicaux Il s agit de réparer les tendons et de supprimer la douleur nocturne. Il existe de nombreuses méthodes chirurgicales. La réparation peut se faire soit par une petite ouverture en mini-open, soit sans ouvrir l articulation sous caméra, par de petits trous. Nous présentons ici la chirurgie ouverte par un mini-abord. et leurs limites Tout ce qui est abîmé dans une articulation ne peut pas toujours être réparé et tout ne peut pas être réparé de la même manière. >> Les risques si on ne les traite pas Si on ne traite pas, la douleur et les difficultés pour bouger votre épaule persistent et peuvent augmenter. Difficultés pour se coiffer, s habiller, se raser etc.(fig11) Certaines déchirures des tendons risquent de devenir irréparables avec le temps. Une usure importante peut se développer et bloquer les mouvements d élévation ou de rotation (fig12) et (fig 13) 4

5 >> L anesthésie Avant l opération, vous prenez rendez-vous avec le médecin anesthésiste-réanimateur qui vous examine, propose une méthode adaptée pour vous insensibiliser et vous donne des consignes à respecter. Le plus souvent vous êtes endormis totalement pour plus de confort. >> L installation En général vous êtes en position demi-assise (fig14) sur la table d opération, et maintenu contre le dossier replié. >> L ouverture On ouvre la peau sur 5cm (fig15) juste centrée sur le bec acromial, puis on passe dans le deltoide entre le chef antérieur et moyen (fig16), on détache progressivement un peu du deltoide de l acromion jusqu à obtenir une vision parfaite de la zone où l on doit travailler. Il existe de variantes techniques parmi lesquelles on choisit en fonction de ses habitudes et de votre cas. On sélectionne une technique adaptée à l étendue de la déchirure (fig 17)et à la qualité de vos tendons. I l n y a pas de réparation standard mais une réparation adaptée à chaque type de rupture. Aucune ne ressemble à une autre. Elles diffèrent par le type de rupture, la qualité du tendon restant, la solidité de l os où l on refixe le tendon, l âge du patient et son besoin fonctionnel. >> Le geste principal Si le trou est de petite taille et si les tendons sont solides, il suffit de recoudre (suture), tout simplement. Le plus souvent, la réparation du ou des tendons se fait en les rattachant à leur endroit d origine. On réinsère sur l os l extrémité tendineuse grâce à des ancres, métalliques ou résorbables, enfouies dans l os dans lesquelles sont passées des fils (fig18). Le tendon peut être déplacé directement sur un os que l on fait préalablement saigner (os avivé) il s agit de placer le tendon à un endroit bien vivant afin de favoriser la cicatrisation. La fixation à l aide des ancres est complétée par des points (fig19) de suture pour rendre étanche la coiffe en rapprochant les berges de la rupture (fig20). Lorsque la déchirure n est pas réparable, on peut combler l espace restant grâce à un muscle ou un tendon voisin. Pour ce faire, on change certains tendons de place selon des règles très précises. Cette technique dite «des lambeaux musculaires» complique un peu l opération. 5

6 >> Les gestes associés - L acromioplastie : on enlève l angle antéro-externe de l acromion et le ligament (fig21) qui s y attache car ils sont aussi responsable d une usure de la coiffe à la partie superficielle du tendon du sus épineux. On désépaissit l acromion à son extrémité antérieure afin que les tendons qui entourent la tête de l humérus ne frottent plus contre sa face inférieure (fig22). - On régularise l arthrose acromio claviculaire (fig23) facteur elle aussi de conflit par les becs de «perroquet» qui dessous viennent frotter sur le sus-épineux. - On libère toutes les adhérences qui bloquent l articulation de l épaule. >> La fermeture Il est normal que la zone opérée produise des liquides (sang ). Il est nécessaire pour qu elle reste saine de mettre en place un système de drainage, par exemple de petits tuyaux, afin que ces fluides s évacuent après l intervention. Pour refermer, on utilise du fil ou des agrafes. Il peut s agir de matériel qui se dégrade naturellement au fil du temps (fil résorbable). L aspect final de votre cicatrice dépend surtout de l état de votre peau, des tiraillements qu elle subit, de son exposition au soleil après l intervention. >> La durée de l opération La durée de cette opération peut varier beaucoup sans que son déroulement pose un problème particulier, car elle dépend de nombreux facteurs (la méthode utilisée, le nombre de gestes associés ). Habituellement, elle dure entre une ½ heure et 1 heure. Il faut compter en plus le temps de la préparation, du réveil >> Faut-il une transfusion? Non, c est une intervention pendant laquelle le patient saigne très peu. Il n est habituellement pas nécessaire de redonner du sang (transfusion). >> La salle de réveil A la fin de l intervention, le réveil de l anesthésie générale se fait une salle spécialisée où on vous êtes surveillés par une infirmière spécialisée. Les constantes (pouls, tension artérielle, oxygène dans le sang, drain, respiration, conscience) sont surveillées et les produits antalgiques sont administrés. Une fois bien réveillé et bien calmé on vous ramène dans vôtre chambre en général 2 heures après la fin d intervention. >> Le retour en chambre Une fois bien réveillé, calmé vous repartez en chambre avec parfois une attelle spéciale pour mettre les tendons réparés au repos et relâchés. L anesthésiste met en parfois en place dans le cou un cathéter pour injecter un produit anesthésiant l épaule pour éviter toute douleur ou il fait une injection et le produit reste efficace plusieurs heures. 6

7 >> Douleur On contrôle la douleur liée à l opération par des moyens adaptés et habituellement elle disparaît rapidement. Si vous avez anormalement mal, n hésitez pas à en parler à l équipe médicale qui s occupe de vous, il existe toujours une solution. >> Fonction Votre bras est immobilisé (dans une écharpe, une attelle ) (fig 24) pour protéger les tendons réparés jusqu à ce qu ils cicatrisent correctement. >> Autonomie Il n y aucune règle en ce qui concerne la rapidité de la récupération. Certains patients peuvent lever le bras dans les jours qui suivent l opération, tandis que d autres mettent plusieurs semaines : 45 jours, pour les réparations les plus difficiles. >> Principaux soins Le système de drainage est habituellement enlevé au bout de quelques jours, et les fils (ou agrafes) après une dizaine de jours environ. Habituellement des exercices de remise en mouvement (rééducation) commencent rapidement, pour préserver la souplesse de l épaule. Il s agit en général de mouvements passifs, c'est-à-dire que c est une autre personne (ou une machine ) qui fait bouger votre articulation. Pendant ces mouvements, aucun de vos muscles ne doit se contracter. Cela risquerait de tirer sur les tendons attachés à ces muscles et de les déchirer si ils n ont pas encore cicatrisé. La rééducation peut se faire chez vous, à l hôpital pendant la journée ou encore dans un centre spécialisé. Elle est essentielle pour un bon résultat et nécessite votre entière participation, sans quoi l épaule risque de devenir raide et de rester douloureuse plus longtemps. >> Retour à domicile ou passage en centre de rééducation La durée d hospitalisation est en moyenne de 4 jours. Si vous allez en centre de rééducation la sortie se fait la veille de la date d entrée au centre. Si vous sortez avant la pris en charge s annule automatiquement. Il est recommandé de faire la rééducation en centre et en balnéothérapie pour obtenir le meilleur résultat possible. 7

8 Elle dépend de la solidité de la réparation et de la qualité du ou des tendons réparés. Elle comporte 4 phases : >> 1ére phase : LA MOBILISATION PASSIVE Dès le lendemain l épaule est mobilisée par le kiné pour éviter le blocage de l articulation, les espaces de glissements entre l os, les tendons et la bourse doivent être entretenus (fig 25). Les massages, la physiothérapie et la balnéothérapie aident à lutter contre la douleur, les contractures et permettent une mobilisation passive plus facile et plus ample. Elle peut être de quelques jours si la réparation et les tendons sont très solides. Elle dure 30 à 45 jours si il y a une réinsertion sur l os et des sutures multiples. En centre un appareil motorisé : le kinetec peut être utilisé pour vous faire bouger l épaule sans vôtre participation active. >>2éme phase : LA MOBILISATION ACTIVE AIDEE Dès les jours suivants ou 30 à 45 jours après l intervention la cicatrisation des tendons est acquise et l on va pouvoir commencer à solliciter les tendons réparés en demandant la participation des muscles de la coiffe dans l élévation, les rotations de l épaule. Une aide extérieure sera associée soit par le kiné, soit par un appareil comme un élastique ou soit avec l autre bras (fig 26) qui va aider l épaule opérée à se mobiliser seule. L effort ainsi demandé va être progressivement augmenté et l aide extérieure diminuée. >>3éme phase : LA MOBILISATION ACTIVE Au bout de quelques semaines (2 à 4) on va pouvoir se servir du bras sans aucune aide, en continuant à récupérer le maximum d amplitude dans les différents mouvements de l épaule. On retrouve alors toute son autonomie, l épaule redevient de plus en plus fonctionnelle dans la vie courante et les douleurs ont nettement diminuées voire disparues notamment la nuit. >>4éme phase : EPARGNER SA COIFFE : LES CONSEILS Il est capital de conserver le résultat acquis cette rééducation en évitant d user à nouveau ses tendons réparés. Il sont restés usés et fragiles pour certains même si la douleur a disparu et que l on peut à nouveau se servir de l épaule comme avant sans limite. Cette apprentissage permet de faire toutes ses activités mais en modifiant la façon de prendre les objets, de le porter, de le déplacer et de le reposer. Les principes de base pour épargner sa coiffe sont : - Prendre les sacs ou autre poids par-dessous, la main soulève l objet la paume vers le ciel - Prendre le poids en faisant face à lui (pas de coté), coude plié (pour diminuer la distance entre l épaule et lui), coude bloqué contre le corps (pour plus de force) - Ne plus mettre au dessus du niveau des épaules les rangements ou alors utiliser un escabot pour toujours être au dessus 8

9 >> Douleur Il n y a aucune règle. Certaines douleurs disparaissent rapidement, d autres peuvent durer plusieurs mois sans que l on sache pourquoi. Habituellement l essentiel des douleurs disparaît au cours des premières semaines. La disparition de la douleur est aussi fonction du respect des consignes données par les rééducateurs. Si l épaule est encore douloureuse à la fin de la rééducation dans certains gestes et si l on respecte les conseils d épargne de la coiffe : la plupart du temps les douleurs disparaissent totalement sur l année qui suit la réparation, il ne faut pas perdre patience. >> Autonomie Tout dépend de la réparation et de l état pré-opératoire de l épaule. Dans les cas les plus difficiles la mobilité active aidée n est autorisée qu à partir du 45 ème jour. Avant il vous faut de l aide pour tous les gestes de la vie courante. >> Fonction L opération vise à faire fonctionner votre articulation normalement et sans douleur. Cela n est pas toujours possible. Tout dépend de l état de vos tendons, du type de déchirure, mais aussi de votre âge et du travail que vous demandez à votre épaule. Il faut en général 2 à 3 mois pour pouvoir bouger à peu prés normalement l épaule et environ 6 mois pour que les muscles aient suffisamment récupéré. L épaule continue à s améliorer la première année avec souvent un retour à la normale. >> La reprise du travail Elle peut se faire dès que l épaule est fonctionnelle. Cela dépend du type de profession. Les travailleurs manuels qui nécessitent le port répété de charges lourdes (comme maçon ou déménageurs) ou qui demandent de travailler les bras en l air (peintre) devront être expertisés par le médecin du travail pour adapter leur reprise et leur poste de travail à l état séquellaire de leur épaule. Quelque soit la méthode chirurgicale et avec une rééducation suivie et sérieuse le résultat final est toujours excellent avec la disparition des douleurs nocturnes et insomniantes et le retour d un usage de l épaule normal. Les conseils d épargne de la coiffe sont encore plus importants pour garder le bon résultat de l intervention, et éviter peut être d avoir à se faire opérer de l autre coté. 9

10 >> Pendant l intervention Des muscles, des tendons, des ligaments, des nerfs ou des vaisseaux sanguins peuvent être abîmés accidentellement, avec pour conséquence : - Des saignements importants (hémorragie) ou la formation d une poche de sang (hématome) - Un risque de paralysie ou de perte de sensibilité de certaines parties du bras si on ne parvient à réparer les nerfs. Parfois, on ne s en aperçoit qu après l intervention. Heureusement cela reste exceptionnel car la coiffe est facile d accès et cette chirurgie est considérée comme peu agressive et peu risquée. >> Après l intervention L infection : l invasion de la zone opérée par des microbes (infection) est extrêmement rare. Elle nécessite un lavage, drainage et une antibiothérapie adaptée au microbe identifié sur les prélèvements. Elle peut être très longue à traiter, entraîner une raideur de l articulation, ou atteindre l os et revenir régulièrement (infection chronique). Pour éviter ce risque, in ne faut pas être malade (porteur de microbes) dans la période qui entoure l opération. La phlébite : Des petits bouts de sang solidifié (caillots) peuvent se former et se coincer dans les veines du bras (phlébite), des poumons ou du cerveau (embolie). Cela est très exceptionnel au membre supérieur. La raideur : Si votre épaule est immobilisée après l opération, elle reste parfois un peu raide quelques temps. La rééducation est alors encore plus essentielle. La neuro-algo-dystrophie : c est une réaction neurologique de l oganisme à la douleur qui se traduit par un blocage complet de l épaule douloureux les premières semaines puis indolore. Ce risque est particulièrement réel chez les patients de tempérament anxieux. L évolution naturelle est sa disparition spontanée qui peut prendre 6 à 18 mois. La re-rupture : les zones recousues risquent de se déchirer. Une nouvelle déchirure des tendons, suite à un faux mouvement, un accident, peut toujours arriver. Ce risque augmente au fil des années (les tendons se fragilisent avec l âge) et lors de certaines activités physiques (travaux de force ). Si une partie ou la totalité des tendons réparés lâchent, l épaule devient moins forte que si la réparation avait tenu. Mais cela n est pas forcément un problème dans la mesure où la douleur ne réapparaît pas et où les tendons restants suffisent pour que les mouvements ne soient pas gênés et que l épaule vieillisse normalement. >> En cas de problème Si vous constatez quelque chose d anormal (douleur, décoloration de la peau, sensations bizarres ), n hésitez pas à en parler à un médecin ou de contacter rapidement le secrétariat. 10