INTÉRÊT DE L ÉCHOGRAPHIE DANS

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1 INTÉRÊT DE L ÉCHOGRAPHIE DANS LES LÉSIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS S.DRISSI, A.BEN OTHMAN, N.BEN DALI, L.REZGUI MARHOUL TUNIS.

2 BUTS Evaluer la fiabilité de l échographie dans les lésions de la coiffe des rotateurs en la confrontant aux données de l arthroscopie

3 MATÉRIELS ET MÉTHODES Nous avons étudié une série de trente patients tous adressés pour forte suspicion clinique de lésion de la coiffe des rotateurs en nous limitons à l analyse de la coiffe et de son environnement. Tous les patients ont bénéficié d une échographie de l épaule. L échographie a été interprétée par un radiologue spécialisé en imagerie ostéo-articulaire

4 MATÉRIELS ET MÉTHODES Les résultats radiologiques obtenus ont été corrélés à l arthroscopie considérée comme «le Gold Standard» de l étude.

5 Echographie : MATÉRIELS ET MÉTHODES Une échographie de l épaule du côté indiqué par le chirurgien a été réalisée avec: Recherche d épanchement articulaire et bursal Réalisation de coupes transversales et longitudinales sur tous les tendons de la coiffe Etude de l articulation acromio-claviculaire Recherche dynamique de conflit Evaluation de la trophicité musculaire au sein des fosses supra et infra épineuses.

6 RÉSULTATS VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L ECHOGRAPHIE PAR REFERENCE A L ARTHROSCOPIE : Etude selon le type de rupture quelque soit le tendon : Les ruptures transfixiantes :

7 RÉSULTATS Les ruptures non transfixiantes : L échographie a montré 16 des 24 ruptures non transfixiantes (RNT) soit une sensibilité de 66%, et n a montré aucune rupture non transfixiante chez 2 malades parmi les 6 indemnes de toute RNT soit une spécificité de 33%. La valeur prédictive positive ( VPP ) est à 80% et la valeur prédictive négative ( VPN ) est à 20% dans la détection des ruptures non transfixiantes, tous tendon confondus.

8 RÉSULTATS En prenant les clivages indépendamment L échographie a détecté 4 sur 13 clivages soit une sensibilité de 30% et a montré l absence de clivage chez 12 parmi 17 malades non porteurs de clivage soit une spécificité de 70%. La VPP est de 66% et la VPN est de 42%. 9 cas diagnostiqués à l arthroscopie n ont pas été détectés par l échographie.

9 RÉSULTATS Dans la détection des ruptures de la face profonde : L échographie a une sensibilité de 46% (6\13), une spécificité de 88% (15\17), une VPP de 75% et une VPN de 68%.

10 RÉSULTATS Etude des ruptures selon le tendon : Les ruptures du supra épineux : les ruptures transfixiantes L échographie a une sensibilité de (11\15) soit 73%, une spécificité de 80%, une VPP de 79%, une VPN de 75%, dans la détection des ruptures transfixiantes du tendon supra épineux.

11 RÉSULTATS Les ruptures non transfixiantes : L échographie a une sensibilité de (5\12) soit 41%, une spécificité de 15\18 soit 83%, une VPP de 62%, une VPN de 68% dans la détection des ruptures non transfixiantes du tendon supra épineux.

12 RÉSULTATS Les ruptures de l infra épineux : Les ruptures transfixiantes : La sensibilité de l échographie dans la détection des ruptures transfixiantes de l infra épineux est de 4\10 soit 40%, la spécificité est de 17\20 soit 85%, la VPP est de 57% et la VPN de 73%.

13 RÉSULTATS Les ruptures non transfixiantes : La sensibilité de l échographie dans le diagnostic des ruptures non transfixiantes de l infra épineux est de 4/12 (33%), la spécificité de 16/18 (88%), la VPP est de 67%, la VPN est de 67%.

14 RÉSULTATS Les ruptures du subscapulaire : Les désinsertions complètes : Dans le diagnostic des désinsertions du subscapulaire, l échographie a une sensibilité de 4/5 (80%), une spécificité de 25/25(100%), une VPP de 100% et une VPN de 96%. Chez le seul faux négatif ; l échographie a montré un aspect hétérogène avec une épaisseur diminuée du tendon.

15 RÉSULTATS Les désinsertions de la face profonde et les clivages : La sensibilité de l échographie dans la détection des ruptures non transfixiantes du subscapulaire est de 3/10(30%), la spécificité est de 16/20(80%), la VPP de 42%, et la VPN de 70%

16 RÉSULTATS Les anomalies du TLB : Les ruptures du TLB : L échographie a montré une sensibilité de 3/4 (75%), une spécificité de 24/26 (92%),une VPP de 60%, une VPN de 96%. Un seul faux négatif a été présent chez qui l échographie a montré un tendon en place mais d épaisseur diminuée.

17 RÉSULTATS Les luxations L échographie a détecté 2 parmi 6 cas de luxations soit une sensibilité de 33%. Les 4 faux négatifs sont répartis comme suit : Dans 3 cas, l échographie a montré un tendon normal Dans un cas, l échographie a confondu une luxation avec une rupture complète devant une gouttière bicipitale vide. Sur l ensemble de 24 vrais négatifs, la concordance parfaite a été observée dans tous les cas ce qui confère une spécificité de 100%; la VPP est de 100% et la VPN est de 92%.

18 RÉSULTATS A l échographie : Les signes échographiques classiques de lésion transfixiante de la coiffe, considérés comme fiables sont : L absence complète du tendon. L amincissement localisé entrainant une concavité supérieure de la zone de rupture : signe du méplat. Foyer nettement hypo échogène transfixiant correspondant à une interruption des fibres tendineuses, visible dans les deux plans frontal et sagittal. Irrégularité de la corticale du tubercule majeur. L existence d un double épanchement articulaire et bursal est fortement évocateur d une rupture transfixiante de la coiffe mais ce signe n est pas formel.

19 RÉSULTATS Rupture complète du tendon sus épineux ; l espace entre la tête humérale et le deltoïde est vide Echographie du supra épineux (coupe frontale) : plage hypoéchogène intéressant toute l épaisseur de l insertion du supra épineux amenant à conclure à une rupture transfixiante.

20 RÉSULTATS zone focale transsonore intéressant toute l épaisseur du tendon en rapport avec une rupture transfixiante

21 RÉSULTATS L aspect échographique d une rupture non transfixiante est variable. Les ruptures de la face profonde se traduisent par une zone hypo échogène non transfixiante de la face profonde observée dans les deux plans de l espace. Le signe du cartilage découvert qui correspond à une interface hyper échogène crée entre l épanchement articulaire et le cartilage hyalin de la partie découverte de la tête humérale oriente vers une rupture de la face profonde sans toutefois l affirmer. Les clivages intra tendineux communicants se traduisent par une fine bande hypo échogène dans l axe du tendon, prolongeant parfois une rupture transfixiante ou de la face profonde et visible dans les deux plans frontal et sagittal.

22 RÉSULTATS Rupture non transfixiante de la face superficielle du tendon sus épineux Coupe frontale montrant une fissuration intra tendineuse du tendon infra épineux

23 RÉSULTATS Luxation du biceps : le tendon (hyper échogène) est situé en dehors de la gouttière

24 DISCUSSION L échographie est l examen de première intention devant une coiffe douloureuse, elle orientera les examens complémentaires en cas du bilan pré opératoire C est une technique non irradiante et peu coûteuse ayant l avantage d étudier l ensemble des constituants de la coiffe des rotateurs et surtout de rechercher les lésions aussi bien des faces superficielle que profonde et les lésions intra tendineuses. Les principales causes de faux positifs et négatifs sont liées à la technique, à l anatomie, à la nature de la lésion et au malade luimême

25 DISCUSSION Les principales erreurs techniques lors d une étude de la coiffe des rotateurs sont : L artéfact d anisotropie :Il entraine l apparition de fausses images hypo échogènes qui pourraient être prises pour des tendinopathies, des enthésopathies voire des ruptures. L interface entre supra épineux et infra épineux sur les coupes frontales postérieures du supra épineux peut simuler une rupture du supra épineux. Une rupture antérieure du supra épineux peut être masquée par un excès de rotation interne du bras, masquant cette portion tendineuse sous l apophyse coracoïde. Le muscle deltoïde peut combler l espace libre laissé par la coiffe absente mimant alors une coiffe intacte ; il en est de même qu un épaississement de la bourse sous acromio-deltoidienne dans le cadre d une maladie rhumatismale peut combler une rupture que ce soit transfixiante ou non transfixante.

26 DISCUSSION Les différentes études rapportées dans la littérature ont démontré une bonne sensibilité et spécificité de l échographie dans la détection des ruptures transfixiantes et ces performances étaient similaires à celles de l IRM La mise en évidence d une rupture non transfixiante à l échographie est beaucoup plus difficile que les ruptures transfixiantes. Les séries rapportées dans la littérature sont très hétérogènes avec une sensibilité variant de 13% à 93% et une spécificité variant de 20% à 94%.

27 DISCUSSION RÉSULTATS ÉCHOGRAPHIQUES DES RUPTURES TRANSFIXIANTES DANS LA LITTÉRATURE

28 DISCUSSION RÉSULTATS ÉCHOGRAPHIQUES DES RUPTURES NON TRANSFIXIANTES DANS LA LITTÉRATURE

29 CONCLUSION Notre étude met en évidence que l échographie pratiquée en première intention permet de diagnostiquer la majorité des ruptures transfixiantes. Cependant La mise en évidence d une RNT à l échographie est beaucoup plus difficile que les RT. Les principales causes de faux positifs et négatifs sont liées à la technique, à l anatomie, à la nature de la lésion et au malade lui-même

30 RÉFÉRENCES 1.Tavernier T WG. Pathologie dégénérative de la ceinture scapulaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic-Neuroradiologie-Appareil locomoteur 1999; A- 10 :16p. 2. Jacobson JA, Lancaster S, Prasad A, Van Holsbeeck MT, Craig JG, Kolowich P. Full-thickness and partial-thickness supraspinatus tendon tears: value of US signs in dignosis. Radiology 2004; 230: Thomas T. Pourquoi et quand réparer une lésion de la coiffe. In : Getroa Opus XXXII : «l épaule : une approche pluridisciplinaire».gel-getroa, Sauramps Medical, Montpellier. 2005; 6: Berthelen N, Moser T, Moussaoui A, Douzal V. Diagnostic des ruptures de la coiffe des rotateurs : échographie ou arthroscanner? Strasbourg :J Radiol 2007; 88: Chelli Bouaziz M, Jabnoun F, Chaabane S, Ladeb MF. Echographie versus arthro_ scanner dans le diagnostic des ruptures communicantes de la coiffe des rotateurs. J Radiol 2009; 90: Khoury V, Cardinal E, Brassard P. Atrophy and fatty infiltration of the supraspinatus muscle : sonography versus MRI. AJR Am Roentgenol 2008; 190:

31 QCM L échographie : 1. Est l examen de première intention devant une coiffe douloureuse 2. Présente des performances identiques à l IRM dans la détection des ruptures non transfixiantes. 3. L interface entre supra épineux et infra épineux sur les coupes frontales postérieures du supra épineux peut simuler une rupture du supra épineux 4. Présente des performance identiques à l IRM dans la détection des ruptures non transfixiantes.

32 L échographie : 1. Est l examen de première intention devant une coiffe douloureuse 2. Présente des performance identiques à l IRM dans la détection des ruptures non transfixiantes. 3. L interface entre supra épineux et infra épineux sur les coupes frontales postérieures du supra épineux peut simuler une rupture du supra épineux 4. Présente des performance identiques à l IRM dans la détection des ruptures non transfixiantes.

33 Les causes d erreur dans le diagnostic échographique des lésions de la coiffe des rotateurs: 1. Artéfact d anisotropie 2. Comblement des ruptures secondaire à un épaississement pathologique de la bourse sous-acromio-deltoidienne lors des maladies rhumatismales. 3. Un excès de rotation interne du bras lors de l étude des ruptures du tendon du muscle infra-épineux 4. Comblement par le muscle deltoïde de l espace libre laissé par la coiffe absente..

34 Les causes d erreur dans le diagnostic échographique des lésions de la coiffe des rotateurs: 1. Artéfact d anisotropie 2. Comblement des ruptures secondaire à un épaississement pathologique de la bourse sous-acromio-deltoidienne lors des maladies rhumatismales. 3. Un excès de rotation interne du bras lors de l étude des ruptures du tendon du muscle infra-épineux 4. Comblement par le muscle deltoide de l espace libre laissé par la coiffe absente.

35 o Les signes échographiques classiques de lésion transfixiante de la coiffe, considérés comme fiables sont : 1. L absence complète du tendon 2. Signe du méplat 3. Foyer nettement hypo échogène du tendon 4. Irrégularité de la corticale du tubercule majeur 5. L existence d un double épanchement articulaire et bursal

36 o Les signes échographiques classiques de lésion transfixiante de la coiffe, considérés comme fiables sont : 1. L absence complète du tendon 2. Signe du méplat 3. Foyer nettement hypo échogène du tendon 4. Irrégularité de la corticale du tubercule majeur 5. L existence d un double épanchement articulaire et bursal