Le rachis inflammatoire. Claire Fournier, FCornelis, F Petitpierre, O Hauger Service d imagerie CHU Bordeaux

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1 Le rachis inflammatoire Claire Fournier, FCornelis, F Petitpierre, O Hauger Service d imagerie CHU Bordeaux

2 Spondylo-arthrites SAPHO Quelques diagnostics différentiels

3 Les spondyloarthrites

4 Terminologie Spondyloarthrites axiales Radiographiques = avec sacroiliite radiographique Non radiographiques = sans sacroiliite radiographique Spondyloarthrites périphériques articulaires Érosives Non érosives Spondyloarthrites périphériques enthésitiques

5 Critères diagnostic pour les Spa axiales

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7 Enjeux Diagnostic positif Diagnostic précoce Diagnostic différentiel

8 Place de l imagerie

9 Radiographies Critères de NY: sacroiliite de grade 3 unilatérale ou grade 2 bilatérale

10 Radios

11 Retard diagnostique

12 L IRM Définition de la sacro-iliite selon les critères ASAS 2009: Œdème osseux (STIR) ou ostéite (T1FSG) de l os sous chondral ou médullaire périarticulaire, à l exclusion des lésions séquellaires/ structurales et des synovites/ capsulites isolées.

13 Anatomie ligamentaire et syndesmotique Symphyse: articulation fibreuse dont les surfaces articulaires cartilagineuses sont solidarisées par du tissu fibreux STIR Syndesmose: articulation fibreuse dont les surfaces articulaires sont solidarisées par des ligaments inter-osseux T1FSG van Onna et al. Clin Exp Rheumatol 2014 De Hooge et al. Rheumatol 2013 Althoff et al. Eur J Rad 2009 Baraliakos X et al. Ann Rheum Dis 2005 Hermann et al. J Rheumatol 2005

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15 Atteinte dégénérative

16 Apport du scanner dans l analyse structurale des SI Erosions et condensation sous chondrale à limites floues

17 Fracture en H et sacro-iliite infectieuse

18 Les critères ASAS 2009 : Très restrictifs! Avantage: limite les diagnostics par excès (faux-positifs) Atteinte rachidienne Inconvénient: sous estime l atteinte (faux-négatifs) Lésions séquellaires/ structurales Jusqu à 50% d atteinte isolée van der Heijde et al. Arthritis Rheum 2014

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20 Inflammation des fibres profondes du LLA Extension de l atteinte costo transversaire STIR

21 Attention au diagnostic par excès: banales avulsions microtraumatiques des fibres de Sharpey Cotten, Web conf CRI, 2014

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27 FAQ 1 Faut-il injecter les IRM?

28 Pourquoi le consensus actuel ne plaide-il pas pour l injection? STIR T1FSG STIR T1FSG van Onna et al. Clin Exp Rheumatol 2014 De Hooge et al. Rheumatol 2013 Althoff et al. Eur J Rad 2009 Baraliakos X et al. Ann Rheum Dis 2005 Hermann et al. J Rheumatol 2005

29 Etude Matériels et Méthodes - Mai 2013 à février Patients adressés au CHU de Bordeaux - suspicion de spondyloarthrite axiale - réévaluation diagnostique chez un patient douteux - IRM (SI et rachis) systématiquement injectées - radiologue sénior et junior, rhumatologue sénior en aveugle - 1 ère lecture protocole classique (sans injection) oui/ non/ douteux - 2 ème lecture protocole injecté oui/ non/ douteux - analyse reproductibilité inter observateur - Gold standard: diagnostic rhumatologique oui/ non/ indéterminé - Asas 2009

30 Protocole d imagerie Rachis imagé fonction clinique Durée totale examen: 30/35 min

31 Grille de lecture SI Œdème/ostéite berges articulaires Séquelles berges articulaires Anomalies structurales corps vertébraux Rachis articulations postérieures Ligament inter/sur épineux Œdème/ ostéite Œdème/ ostéite enthésite Séquelles Synovite/ capsulite ± bursite Synovite Capsulite Corps vertébraux : Spondylite antérieure ou postérieure : ASSpi MRI-a : (STIR et T1 FS gado) 0 : normal / 1 : léger (<25%) / 2 : modéré (< ou = 50%) / 3 : sévère (> 50%) Si la lésion est en miroir par rapport à un disque, ne compter qu une seule lésion Spondylo-discite (STIR et T1 FS Gado) : Absent / douteux / présent Lésion des tissus mous (ligaments inter-épineux, ligaments sus-épineux, ligaments jaunes) : STIR : Absent / Douteux / Présent T1 FS gado : Absent / Douteux (blush) / Présent (franche prise de contraste) Articulations zygapophysaires, costo-vertébrales, costo-transversaires: (STIR et T1 FS Gado) 0 = normal /1 = hypersignal confiné à la capsule / 2 = hypersignal intraarticulaire et péri-articulaire / 3 = grade 2 + œdème osseux du processus articulaire

32 Résultats Patients 162 Hommes 53 (33%) Femmes 109 (67%) Age 44 (16-70) Diagnostic clinique OUI DOUTEUX/ Indéterminé NON PDV 91 (57%) 19 (11%) 47 (29%) 5 (3%)

33 Résultats Se Spe exactitude Stir OUI 39.6% 95.1% 51.6% Gadolinium OUI 62.5% 87.8% 73.2% Stir OUI + douteux 49.2% 63.3% 53.6% Gadolinium OUI + douteux 80.6% 46.7% 70.1% Evolution du diagnostic après injection Patients Adéquation avec la clinique Total 92/162 (56.7%) 76.4% Négatif à positif 13/92 100% Douteux à positif 39/ % Négatif à douteux 32/ % Douteux à négatif 8 40% Mc Nemar test p<.001

34 Résultats Diagnostic clinique OUI DOUTEUX/ Indéterminé NON 91 (57%) 19 (11%) 47 (29%) Type d atteinte Nombre % SII (ASAS 2009) 19 21% SII + SIS % Rachis isolé dont éléments post isolés % 73%

35 Exemples

36 Exemples

37 Exemples

38 Exemples

39 Exemples

40 Diagnostic des spondyloarthrites Injection systématique de gadolinium dans les spondyloarthropathies? Conclusion Injection de gadolinium: Amélioration très significative des performances diagnostiques de l IRM. Mise en évidence de lésions inflammatoires dans un nombre accru de territoires enthésiques (éléments postérieurs du rachis ++) Amélioration de la reproductibilité inter-observateur Détermination plus précise des diagnostics différentiels (PPR) Proposition de protocole: Réalisation de séquences injectées (T1FSG) sur le rachis et les articulations sacro-iliaques si l examen non injecté ne montre pas d anomalies ou s avère douteux. Etude en cours: Evaluation de la performance diagnostique des seules séquences injectées (T1FSG) sur le rachis et les articulations sacro-iliaques

41 FAQ 2 Faut-il arrêter les AINS (et les anti-tnf) avant de faire l IRM?

42 FAQ 2 Faut-il arrêter les AINS (et les anti-tnf) avant de faire l IRM? NON : étude INFAST, suivi à 24 semaines de tt avec IRM de suivi : pas de «négativisation» des patients Spieger J et Al,Ann Rheum Disease 2014

43 FAQ 3 Faut-il refaire une IRM pour le diagnostic si la première est négative?

44 FAQ 3 Faut-il refaire une IRM pour le diagnostic si la première est négative? Pour les hommes HLA B27 + essentiellement ( sinon moins de 5% de chance de voir qqch de plus) Van Onna et Al, Ann Rheum Disease, 2011

45 SAPHO

46 Synovite Acné Pustulose Hyperostose Ostéite Atteinte érosive des coins antérieurs des vertèbres avec extension «en bande» horizontale

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50 Cas particulier des traumatismes sur rachis ankylosé

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52 Autres étiologies

53 Homme, consulte pour une raideur et des douleurs épaules, rachis et bassin Cas cliniques

54 Avec gadolinium

55 Avec gadolinium PPR

56 Patient de 45 ans Douleur brutale et inflammatoire du rachis

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58 Rhumatisme à hydroxy-apatite Calcifications grossières centrales Résorption intra spongieuse

59 Patiente de 75 ans consulte pour douleur prédominance nocturne du rachis cervical, Franc syndrome inflammatoire biologique

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62 Chondrocalcinose Erosions et pincement atloidien axoidien Panus Calcification discales fines périphériques Arthropathie à pyrophosphate de calcium

63 Devant une suspicion de rhumatisme inflammatoire IRM est l examen de choix pour dépister une atteinte précoce Doit comporter des séquences avec saturation de la graisse au minimum Intérêt de l injection si négatif ou douteux pour les éléments enthésitiques Garder à l esprit les diagnostics différentiels