INDICATIONS ET MODALITES DE L ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES

Transcription

1 INDICATIONS ET MODALITES DE L ANTIBIOTHERAPIE DES MENINGITES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES H. GEORGES SERVICE DE REANIMATION. CH TOURCOING

2

3

4 Bonne diffusion Diffusion moyenne Mauvaise diffusion Chloramphenicol Fluoroquinolones Fosfomycine SMX - TMP Rifampicine Imidazolés Linézolide C3G Imipénème Vancomycine** Téicoplanine Méropénème Amoxicilline Aminosides** Pénicilline M Macrolides Lincosamides C 1 et 2G Cyclines Synergistines 30 à 50 % des taux sériques 20 % des taux sériques

5 Antibiotique poso interv (h) CSF (mg/l) CMI (mg/l) Amoxicilline 12 g Cefotaxime 8 12g Ceftriaxone 4 g Vancomycine 2 3 g Stérilisation du lcr Quotient inhibiteur (CMI) > 10 Pénétration des antibiotiques dans le LCR chez l homme

6 Méningite à pneumocoque Méningite à pneumocoque 2008 Cefotaxime 300 mg/kg/j* en 4 perf ou administration continue (DC; 50 mg/kg) Ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf Pas plus de 24 g chez l adulte

7 2008 Méningite à méningocoque Céfotaxime 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) Ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj)

8 2008 Examen direct positif Antibiotique Dosage Suspiscion de listériose (Bacille gram +) Amoxicilline + Gentamicine 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP 3 à 5 mg/kg/j Suspiscion de H. Influenzae (Bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) Suspiscion d E. Coli (Bacille gram -) Céfotaxime ou Ceftriaxone 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 75 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) Enfant de moins de 3 mois + gentamicine 3 à 5 mg/kg/j

9 Examen direct négatif Examen direct négatif Sans arguments en faveur d une listériose* Antibiotique Céfotaxime ou Ceftriaxone Dosage mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) 3 à 5 mg/kg Avec arguments en faveur d une listériose Céfotaxime ou Ceftriaxone + Amoxicilline + gentamicine 300 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP (DC de 50 mg/kg) 100 mg/kg/j en IV (1à 2 inj) 200 mg/kg/j en IV (4 inj) ou SAP 3 à 5 mg/kg/j * Terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique

10 CMI Méningite amox < 0.1 à pneumocoque g/ml amox 200 mg/kg/j ou cefotaxime à 200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 g/ml CMI amox 0.1 g/ml cefotaxime 300 mg/kg/j 200 mg/kg/j si CMI C3G < 0.5 g/ml 10 à 14 j de traitement CMI amox < 0.1 g/ml amox ou maintien C3G CMI amox 0.1 g/ml Céfotaxime 200 mg/kg/j 4 à 7 jours de traitement

11 2008 ADULTE La DXM est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la première injection d antibiotique en cas de : -diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque (grade A) -méningite à méningocoque DEXAMETHASONE - diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique avec traitement probabiliste CI : immunodéprimé, HIV, Choc, ATB IV ant Posologie : 10 mg toutes les 6 h pendant 4 jours

12 Indication à la réalisation d un scanner avant la PL 2008 Signes de localisation neurologique Troubles de la vigilance avec un Glasgow 11 crises d épilepsie focales ou généralisées récentes ou en cours Contrôle Ponction lombaire à H 48 si : En cas de méningite à pneumocoque d évolution clinique non favorable si CMI C3G > 0.5 g/ml Evolution défavorable Imagerie cérébrale PL. Dosage des antibiotiques C3G à dose max associée à la rifampicine (10 mg/kg/12 h ) ou vanco

13 L antibiothérapie doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l heure qui suit l arrivée à l hôpital Toute situation conduisant à retarder la ponction lombaire impose la mise en place d une antibiothérapie probabiliste L antibiothérapie doit être débutée avant la PL dans 3 situations : purpura fulminans prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes CI à la PL (anomalies de l hémostase, risque d engagement cérébral, instabilité hémodynamique )

14

15 Données CNRP rapport d activité 2017 En cas de méningites signalées au CNR Pneumocoque Soit 0,9 cas/

16

17

18 Résistance du Méningocoque CNR méningocoque Données 2014 méningo B : 68% des cas 22 % de purpura fulminans associé

19

20 Méningite à listéria quand on a moins de 50 ans et que l on est pas immunodéprimé? - 30 patients - Age moyen : ans - immunodépression : 20/30

21 Place de la gentamicine?

22 Place de la gentamicine?

23

24

25

26 Allergie aux bétalactamines! Pas de reco dans le texte court! Fluoroquinolones fosfomycine meropenem ou imipenem 2 gr/8h linezolid vancomycine 60 mg/kg/j après DC rifampicine 600 mg X 2 Chloramphenicol 25 mg/kg x 4 Bactrim 5 mg/kg x 2 à 4

27

28 Guidelines revu en 2009

29

30

31 DEXAMETHASONE

32 Mortalité à la phase aigue : 20 % Séquelles : 30 % avec la rapidité de la stérilisation du LCR Critical care 2016 Urgence thérapeutique absolue

33

34 ANTIBIOTIQUES

35 CORTICOIDES

36 Thérapeutique adjuvante : les corticoides 301 adultes avec une méningite bactérienne DXM IV 10 mg, 15 à 20 min avant la 1ère administration d ATB puis 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours DXM n= 157 Placebo p n=144 Évolution défavorable 15% 25% 0.03 décès 7% 15% 0.04 De Gans NEJM 2002

37 Thérapeutique adjuvante : les corticoides MENINGITES A S. PNEUMONIAE n=108 DXM n=58 Placebo n=50 p Évolution défavorable 26% 52% décès 14% 34% 0.02 De Gans NEJM 2002

38

39

40 DUREE DE L ANTIBIOTHERAPIE

41

42

43

44

45

46

47

48

49 Excellente pénétration Modèles expérimentaux (méningites à PSDP) (moxifloxacine, gatifloxacine) Moxifloxacine recommandée par l IDSA (tt alternatif à association C3G vanco) Lévofloxacine Mycoplasme Listeria E coli Méningite tuberculeuse pneumocoque

50 Excellente pénétration dans le LCR Traitement en 1 ère ligne des méningites post neurochirurgicales (IDSA)

51 Méningites à acinetobacter mdr

52 Excellente diffusion Echec rapporté aux doses usuelles probables des doses avec la nécessité de mesurer les concentrations obtenues? Méningites post neurochir

53 Pénétration médiocre Modèles expérimentaux favorables Efficace dans les méningites à pneumocoque peni et cephalo R à la dose de 15 et 25 mg/kg (bactéricide) Pénétration 10% Activité identique à la vanco En association avec la rifampicine

54 Des données expérimentales intéressantes Succès cliniques dans méningites à pneumocque et à staph Sakoulas AAC 2015

55 Meropenem > Imipenem doripenem

56

57 Antibiothérapie : particularités du site méningé Immunologiques Inoculum généralement élevé Rôle faible de la phagocytose Caractéristiques des ATB Hydro ou lipo solubilité Ionisation et Liaison aux protéines Poids moléculaire Clairance du LCR

58 Mécanisme Espace vasculaire Barrière méningée LCR Diffusion passive (petit PM, lipophilie) Diffusion active (présence de transporteurs membranaires) Mécanisme actif d efflux Clairance du LCR Antibiotique Protéine de transport