ANTRAG AUF ZULASSUNG ZUR LIZENZPRÜFUNG FÜR AMATEURREITER/INNEN / DEMANDE D'ADMISSION A L'EXAMEN DE LICENCE POUR CAVALIERS AMATEURS

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1 ANTRAG AUF ZULASSUNG ZUR LIZENZPRÜFUNG FÜR AMATEURREITER/INNEN / DEMANDE D'ADMISSION A L'EXAMEN DE LICENCE POUR CAVALIERS AMATEURS Anmeldeschluss / Délai d inscription : (Poststempel / timbre postal) Personalien des /der Bewerbers/Bewerberin / Coordonnées personnelles du candidat Name / Nom... Vorname / Prénom... Adresse / Adresse... Telefon / Tél Geb.Datum / Date de naissance... Nationalität / Nationalité... Beruf / Profession... Arbeitgeber / Employeur... Nettogewicht / Poids net... Adresse der Eltern bzw. des gesetzlichen Vertreters / Adresse des parents ou du représentant légal...

2 2 Reiterliche Ausbildung / Formation dans le domaine du sport équestre Bisherige allgemeine reiterliche Ausbildung ( Springen, Dressur, Military, Reitjagden usw.) Formation équestre générale (Saut, dressage, military, chasses etc.) Reiterliche Ausbildung / Formation équestre Reitlehrer / Prof. d équitation Dauer Jahre von bis / Durée de formation Wie oft pro Woche / Combien de fois par semaine

3 3 Rennreiterliche Ausbildung / Formation dans le domaine des courses de galop Jahr / année Dauer / Durée Trainer / entraîneur Detaillierte Tätigkeit / Activité detaillée

4 4 Umfeld / Environnement Betreiben Sie noch andere Sportarten? Exercez-vous d'autres sports? Sportart / activité sportive Wo / Où Dauer Jahre von bis / Durée Wie oft pro Woche / Combien de fois par semaine

5 5 Bisherige schulische und berufliche Ausbildung Formation scolaire / Formation professionnelle Was / Quoi Wo / Où Dauer Jahre von bis / Durée Zukunftspläne Projets d avenir

6 6 Verantwortlicher Trainer / Entraîneur responsable Bei welchem Trainer werden Sie die praktische Prüfung absolvieren? Quel est l'entraîneur qui vous met un cheval à disposition pour l'examen de licence?... Versicherungen - Assurances Der Bewerber erklärt, dass er eine persönliche Unfallversicherung und Haftpflichtversicherung besitzt, die das Reiten in Rennen einschliesst. Le candidat déclare être en possession d'une assurance accident personnelle et d'une assurance responsabilité civile incluant les courses de galop. Erklärung - Déclaration Der Bewerber erklärt, von der Weisung betreffend das Lizenzwesen (Anhang XII zum GRR), Weisung betreffend Nachwuchsreiter (Anhang XII/A zum GRR) und vom Prüfungsreglement der Lizenzkommission Galopp (Anhang XII/B zum GRR) Kenntnis zu haben und die darin verlangten Voraussetzungen für die Zulassung zur Prüfung zu erfüllen. Le candidat déclare avoir pris connaissance de l instruction concernant les licences (annexe XII au RSG) concernant les jeunes cavaliers (annexe XII/A au RSG) et du règlement de l'examen de la commission de licence du Galop (annexe XII/B au RSG) et d'en remplir les conditions requises pour l admission à l examen. Beilagen - Annexes Dieser Anmeldung sind beizulegen: Les documents suivants doivent être joints à cette inscription: Empfehlung eines lizenzierten Amateurs oder Berufrennreiters / Recommandation d'un cavalier-amateur ou jockey licencié 2 Passfotos / 2 photos passeport

7 7 Die vollständige Anmeldung mit allen Beilagen ist an Galopp Schweiz, Les Longs-Prés 1a, Postfach 128, 1580 Avenches bis Ende Februar des betreffenden Jahres einzureichen. Le dossier complet comprenant toutes les annexes est à retourner jusqu'à fin février de l année en question à Galop Suisse, Les Longs-Prés 1a, CP 128, 1580 Avenches. Ort und Datum: Unterschrift des BewerberIn: Lieu et date: Signature du candidat :... Für minderjährige Bewerber Pour les candidats mineurs Mit diesem Antrag auf Zulassung zur Lizenzprüfung für AmateurreiterInnen erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden. Le soussigné déclare être d'accord avec la demande d'admission à l'examen de licence de cavalier-amateur Ort und Datum: Lieu et date: Unterschrift der Eltern/des gesetzlichen Vertreters: Signature des parents/du représentant légal: Die Prüfungsgebühren müssen bei Anmeldung bezahlt werden! Ein Einzahlungsschein liegt bei. Les frais d examens sont payables à l inscription. Un bulletin de versement est annexé!