Études de cas sur les disparités dans l accès aux soins au Maroc: Synthèse des principaux résultats

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1 Études de cas sur les disparités dans l accès aux soins au Maroc: Synthèse des principaux résultats Groupe de travail Diversité, disparités socio territoriales et accessibilité aux biens et services de base

2 Présentation de l ONDH Missions et organisation Mise en place en 2006 de l ONDH par Sa Majesté le Roi, à la suite du lancement de l INDH. Organe indépendant institué auprès du Chef du Gouvernement avec, pour mission permanente, «d analyser et d évaluer l impact des programmes de développement humain mis en œuvre et de proposer des mesures et des actions qui concourent à l élaboration et à la mise en œuvre d une stratégie nationale de développement humain, notamment dans le cadre de l INDH» (Décret n du 23 octobre 2008). 2 2

3 Présentation de l ONDH Missions et organisation A cet effet, l ONDH est chargé de: Réaliser ou faire réaliser des études générales et comparatives, des enquêtes et des expertises sur les données et informations se rapportant au développement humain. Elaborer des indicateurs spécifiques en matière de développement humain, afin d évaluer l impact des programmes mis en œuvre ou de mesurer l effet des actions entreprises sur le territoire national. Proposer les mesures ou actions de nature à rendre effective la stratégie de développement humain. Elaborer et diffuser un rapport annuel sur le développement humain dans le Royaume.

4 Présentation de l ONDH Missions et organisation (Suite) L ONDH est doté, sous l autorité d un Président, d une administration légère et d un conseil composé de 24 membres choisis intuitae personae parmi les hauts responsables des administrations publiques, les acteurs associatifs, les universitaires et les opérateurs du secteur privé. 4

5 Accès aux soins de santé de base Constitution : Art 31 «mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l égal accès aux soins de santé, à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l état» Système de santé Personnel de santé Prestation de services/soins Médicaments et dispositifs médicaux Gouvernance, Leadership Financement Information

6 Plan Objectifs du projet Approche méthodologique Déterminants de l accès aux soins Principaux résultats: Contextes et systèmes de santé locaux L accès aux soins vu par la population Enquête qualitative Enquête quantitative Pratiques de la médecine générale Prix, disponibilité et accès aux médicaments Conclusion et recommandations

7 Objectifs du projets Documenter les difficultés et les inégalités d accès aux biens et services de santé à partir de trois thématiques: l accès aux structures de soins l accès aux prestataires de soins (l exemple du médecin généraliste) l accès aux médicaments.

8 Approche Méthodologique Études de cas, qualitatives et quantitative, illustratives des difficultés d accès aux soins Niveaux d études: national, provincial et local: National: positionnement des acteurs des services centraux Provincial: perception des représentants des administrations Local: perception des bénéficiaires (populations et soignants)

9 Approche Méthodologique Sites d études: des situations contrastées La Préfecture de Salé (milieu urbain) La Province d Azilal (zone montagneuse) La province de Figuig (zone aride faiblement peuplée, éloignée des grands centres de décision) Recueil de données de décembre 2010 à mai 2011

10 Accès aux soins: Une notion complexe Dimensions liées à la structure et l organisation des services : Accessibilité géographique Plateau technique Disponibilité médicaments Accessibilité des services Qualité du service Dimensions liées aux professionnels de santé : Coût des prestations Comportement Qualité relationnelle Compétences Confidentialité Dimensions liées aux patients : Caractéristiques socio démographiques, économiques et culturelles Couverture médicosociale Perception de la santé et de la gravité du risque Utilisation du secteur de soins 10 Recours traditionnels Secteur public Secteur privé

11 Contextes et systèmes de santé locaux 1. Principaux problèmes de santé perçus par les acteurs de santé et les autorités locales: pathologies liées à l environnement (maladies respiratoires, hydriques, dermatologiques) et les maladies chroniques (diabète, maladies mentales ) 2. Contraintes liés à l environnement et à l offre de soins: l accessibilité géographique, la présence et la disponibilité des personnels de santé (au niveau périphérique et de première référence) 3. Conditions de travail des soignants. L utilisation des équipements disponibles, l organisation des locaux, l hygiène, la sécurité et l accueil posent problème.

12 Contextes et systèmes de santé locaux 4. Des dispositifs pour améliorer l accessibilité financière (mutuelle, gratuité, RAMED), parfois méconnus et qui se heurtent à une généralisation délicate. 5. Des initiatives pour rapprocher les soins de la population (équipe mobile, caravanes médicales), des interventions ponctuelles, qui demandent à être évaluées

13 Problèmes d accès vus par la population: Étude qualitative auprès de 127 personnes interrogées sur leurs itinéraires De nombreux facteurs vont influer la décision : Facilité d accès aux structures de soins : éloignement, moyen de transport, qualité des infrastructures routières, couverture par réseau de téléphonie mobile Gravité ressentie du problème de santé (pronostic fonctionnel, chronicité) rapportée aux autres contraintes de la cellule domestique Statut de la personne : autonomie financière et décisionnelle du patient au sein de la famille Coûts directs et indirects des soins : coût du transport, de l hébergement, de l alimentation, dépenses de soins (examens de laboratoire, médicaments)

14 Mauvais accueil (temps d attente, inconfort des structures, rudesse des personnels, examen superficiel, difficulté d orientation, etc.) Une prise en charge qui dépend de ses connaissances dans la structure et/ou de cadeau à destination de soignants Non disponibilité ou absentéisme des médecins La population souhaite un médecin qui écoute, rassure, explique et qui parle la langue du patient. Alternative 1 : le médecin privé, accessible toute la journée, utilisant des équipements (radiologie, échographe) Alternative 2 : le pharmacien d officine, présent partout, disponible et expérimenté, dispensateur de conseils et parfois facilitant les examens de laboratoire

15 Résultats d enquête comportement des enquêtés face à la maladie 1200 questionnaires Régions Consultation chez un médecin Salé 309 (70,9%) Azilal 202 (72,9%) Figuig 204 (71,8%) Nomades 28 (56,0%) Total 715 (71,7%) Médecin de santé publique 179 (41,3%) 94 (34,1%) 166 (65,1%) 19 (41,3%) 439 (45,5%) Médecin privé 188 (43,3%) 118 (42,6%) 99 (42,5%) 14 (32,6%) 405 (42,9%) Médecin de santé publique & Médecin privé 58 (32,6%) 10 (10,6%) 61 (46,9%) 5 (3,3%) 129 (32,1%) Consultation chez un pharmacien 79 (18,2%) 19 (6,9%) 53 (23,9%) 10 (22,7%) 151 (16,2%) Les personnes enquêtées consultent presque à part égale les médecins privés et les médecins du secteur public, et souvent les deux

16 Difficultés de paiement des frais des soins Régions Nb de répondants % répondants déclarant des difficultés Salé ,9 Azilal ,5 Figuig ,2 Total ,5 Les difficultés de paiement touchent plus de la moitié des familles et presque les trois-quarts à Figuig

17 Renonciation aux soins La renonciation aux soins concerne essentiellement l accès à la consultation médicale privé et au spécialiste. La barrière financière est la principale raison de cette renonciation

18 Appréciation de la difficulté d accès aux structures de soins Difficile Peu facile Très facile facile Salé 251(52,7) 119(25) 91(19,1) 15(3,2) Azilal 225(62,8) 88(24,6) 41(11,5) 4(1,1) Figuig 236(64,8) 101(27,7) 16(4,4) 11(3) Total 712(59,4) 308(25,7) 148(12,4) 30(2,5) L accès aux structures est ressenti comme peu facile à difficile chez plus de 80% avec une proportion dépassant 90% à Figuig

19 Satisfaction globale des répondants par rapport à la qualité des soins Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait Salé 165(35,1) 159(33,8) 123(26,2) 23(4,9) Azilal 207(58,3) 115(32,4) 31(8,7) 2(0,6) Figuig 221(60,9) 102(28,1) 33(9,1) 7(1,9) Total 593(49,9) 376(31,6) 187(15,7) 32(2,7) 80% de la population interrogée se déclare peu ou non satisfaite de la qualité des soins. A Figuig, cette proportion atteint 89%

20 Accès aux médecins généralistes L identité professionnelle des MG Démographie médicale des généralistes en lente évolution (en comparaison avec autres pays arabes et Europe) Répartition territoriale très inégale des MG Absence d identité professionnelle du MG: MG par défaut (échec des études, raisons sociales ou financières) Le MG: un «spécialiste raté» Pas de définition claire et partagée d un profil du MG (faculté de médecine et Ministère de la santé) Les jeunes médecins ne sont pas favorables au choix de la MG Quelques médecins, y compris en milieu rural, finissent par être satisfaits de pratiquer la médecine générale

21 La formation médicale de base Une bonne formation médicale de base mais pas pour une médecine générale de première ligne: Absence de formation spécifique pour la MG, en particulier absence de stages spécifiques dans les ESSB et le milieu rural. Formation orientée vers la clinique et le diagnostic à partir d un plateau technique disponible dans les CHU, mais dont le MG ne disposera jamais dans sa pratique.

22 Les conditions de travail et la pratique de la MD Problème de logement, de scolarisation des enfants, de l infrastructure de base: réseau routier/eau/ électricité/ internet Les MG se plaignent de l isolement, la solitude, l absence de supervision et de coaching Les structures de soins publiques sont sous-équipées ou avec un équipement non fonctionnel, ou avec un équipement disponible mais pour lequel les personnels n ont pas été formés

23 Les conditions de travail et la pratique de la MD La qualité des soins laisse à désirer : importance ressentie de la charge de travail consultation trop courte et non interactive dans le secteur public La pratique de la MG est peu valorisée, notamment par la population, particulièrement pour les MG du secteur public (MG libéral est mieux apprécié)

24 Accès au Médicament Cadre d'analyse de l'accessibilité aux médicaments

25 Au niveau central Ministère de la Santé : DMP, DHSA, DA Plus de 5000 spécialités commercialisées, dont plus de 50% de génériques. budget d achat des médicaments dans le secteur public multiplié par 5 entre 2005 et 2010 Affectation de pharmaciens dans les structures périphériques Définition des besoins par les CS PEC meilleure des maladies chroniques Économie d échelle grâce à des achats groupés par appels d offre Procédures de fixation des prix des médicaments en cours de discussion

26 Au niveau central Professionnels du secteur pharmaceutique : Le faible pouvoir d achat de la population et une couverture médicale insuffisante expliqueraient les limites d accès aux médicaments. Des réformes sont en discussion sur les marges et les prix ; ont s'interroge sur l'effet de ces réformes Grossistes et responsables d officines déploient des ressources considérables pour assurer la disponibilité des médicaments sur tout le territoire, y compris dans les zones les plus éloignées.

27 Au niveau périphérique : Une bonne disponibilité des médicaments Secteur public : Une bonne disponibilité des médicaments de programmes de santé (mère enfant, diabète et HTA) dans les CS ce qui permet une prise en charge satisfaisante des maladies chroniques Des manques en antibiotiques et anti-inflammatoires, que les patients achètent dans le secteur privé La disponibilité des médicaments varie d un site à un autre selon l éloignement des CS du chef lieu du site, de l existence des moyens de transport pour livrer les produits et des ruptures de stock dans les pharmacies provinciales Secteur privé: La disponibilité est satisfaisante même dans les villages où l on trouve fréquemment une officine.

28 Selon la population L achat des médicaments est la première difficulté rencontrée énoncée par la population à Azilal et Figuig, la seconde à Salé (après la consultation médicale). De multiples barrières sont évoquées quant à l accès aux médicaments : la disponibilité dans le secteur public, le coût dans les officines, les pratiques discriminantes de personnels soignants dans les centres de santé.

29 Conclusion de l étude L étude a mis en évidence des situations extrêmes (non représentatives), illustratives des difficultés rencontrées. Une multitude d acteurs, confrontés à des enjeux très divers et qui touchent aussi bien aux politiques publiques nationales (médicaments) qu à des situations très spécifiques (par exemple, le mode de vie des «nomades») Chaque type d acteur adopte des attitudes au plus près de ses intérêts, et la très grande segmentation des actions que l étude a mis en évidence invite à une coordination accrue de l action collective et publique.

30 Quelques propositions

31 Médecins généraliste Effectifs insuffisants, répartition Démotivation, indisponibilité, instabilité Formation, statut Intégrer dimensions psychosociale, économique, de développement local Coaching et formation continue Médecin communautaire Positionnement règlementaire dans la filière de soins

32 Médecins généraliste Meilleure politique de gestion des ressources humaines: «régionalisation» des affectations, mesures incitatives, contractualisation, partenariat public privé Amélioration des conditions de travail et de vie des prestataires de soins Initiative 3300 médecins à l horizon 2020 à évaluer

33 Médicaments : Défits majeurs Accessibilité: plusieurs dimensions Disponibilité, abordabilité, qualité Elargissement de la couverture médicale impact positif sur l abordabilité Promouvoir une industrie pharmaceutique compétitive Lutter contre les oligopoles Encourager utilisation du générique

34 Institutionnalisation d une gouvernance locale de la santé Acteurs: représentants du MS, élus, autorités locales, société civile Objectifs: Décentralisation de la planification de l offre de soins Diagnostic général: situation sanitaire et déterminants de la santé Stratégie spécifique au site Mutualisation des moyens Évaluation périodique

35 Remerciement Nations Unies Institut National d Administration Sanitaire

36 Accès aux soins Couverture de disponibilité & accès physique Accès aux soins DGS et accès financier Planification de l Offre de soins Crédibiliser la CMB (accès) Réduire les dépenses CMB Faciliter l accès aux soins Renforcer l équité et la solidarité Mise en œuvre de la couverture médicale