4. Avez-vous eu des changements dans vos activités / opérations depuis le dernier renouvellement :

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1 FORMULAIRE DE RENOUVELLEMENT PROGRAMME D ASSURANCE DIC Assurance de responsabilité civile et professionnelle pour les membres de Designers d Intérieur du Canada (DIC) 1. Nom de l entreprise/ proposant : Adresse postale : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Fax : Courriel : Site internet : 2. Nombre d employé à titre de designer d intérieur : Temps partiel Plein temps 3. De quelle association provinciale êtes-vous membre actuellement? 4. Avez-vous eu des changements dans vos activités / opérations depuis le dernier renouvellement : Si OUI, expliquer : 5. Louez-vous ou possédez-vous un espace de bureau? 6. Est-ce que le proposant ou tout autre entreprise reliée est impliqué dans la construction et/ou l installation? 7. Est-ce que le proposant ou tout autre entreprise reliée est impliqué dans la fabrication et/ou l assemblage? Si vous avez répondu, oui, à la question 6 et/ou 7, nous fournir les détails des opérations et les personnes impliquées. Le formulaire devra être soumis à Jolicoeur Savard Assurance pour approbation et tarification. 8. Est-ce que le proposant ou tout autre entreprise reliée assume par contrat la responsabilité liée aux activités décrites à la question 6 et 7? 9. A. Engagez-vous des sous-traitants? B. Si oui, décrivez la nature des services fournis : EX plombier, électricien C. Demandez-vous des preuves d assurance à vos sous-traitants? 10. de l année en cours incluant ventes de produits: $ 11. A. Êtes-vous propriétaire ou locataire d'une boutique? B. Si oui, veuillez nous indiquer les ventes annuelles. $ Page 1 of 5

2 12. S.V.P, estimez les montants payés dans la dernière année pour chacune des activités désignées, excluant les employés: ACTIVITÉS MONTANTS NOTES EXPLICATIVES (si requis): Professionnels seulement : $ Ex: Architectes et Ingénieurs Designer d intérieur Sous-traitants : $ Ex: Gestionnaire de projet Graphistes 13. A. Offrez-vous vos services à l extérieur du Canada? Si OUI, indiquez l endroit et le pays Si vous avez besoin de plus d espaces, veuillez compléter le tout sur un document séparé et le joindre à la proposition: VILLE PAYS B. Si oui, quel est le pourcentage de vos recettes provenant d activités à l extérieur du Canada? % EXPÉRIENCE DE SINISTRE 14. Durant les cinq (5) dernières années, êtes-vous (ou un de vos employés ou partenaires) au courant de circonstances, allégations ou incidents pouvant potentiellement résulter en une réclamation en responsabilité professionnelle contre vous, vos employés et/ou partenaires d affaires (présent ou passés)? Si oui, s.v.p. nous fournir les détails sur un document séparé en incluant la date de la perte ou de l incident 15. Avez-vous (ou un de vos employés) été appelé devant un comité d éthique pour un manquement disciplinaire? Si oui, s.v.p. nous fournir les détails sur un document séparé en incluant la date de l incident et de la convocation. 16. En ce qui concerne la couverture demandée dans ce formulaire, est-ce que le proposant (ou un de ses employés) a fait l objet d une réclamation dans les 5 dernières années? SANS LIMITER LA PORTÉE DU CONTRAT POUR L ASSUREUR, IL EST CONVENU QU À LA CONNAISSANCE DE TEL FAITS, CIRCONSTANCES OU SITUATIONS, TOUTES LES RÉCLAMATIONS OU ACTIONS EN DÉCOULANT SONT EXCLUES DE LA COUVERTURE D ASSURANCE PROPOSÉE. Page 2 of 5

3 GUIDE DE TARIFICATION 17. S.V.P. choisir une des options disponibles dans le guide de tarification. Si le proposant est la seule personne à l intérieur de l entreprise, choisissez parmi la première grille, si il y a plus d un designer, choisir à partir de la grille plus bas. Designer d intérieur individuel Limites pour stagiaires 500,000 $ par sinistre 500,000 $ par année et membres provisoires*: 500,000 $ par évènement 500,000 $ par année Option 1: 1,000,000 $ par évènement 459 $ Option 2: 612 $ Option 3: 2,000,000 $ par sinistre 816 $ Option 4: 3,000,000 $ par sinistre 3,000,000 $ par évènement 1,020 $ 357 $ *S.V.P veuillez contacter votre association provinciale, si vous êtes membres provisoires ou stagiaires, au sujet de l assurance responsabilité. Entreprise ayant un ou plusieurs designers (ex: incorporation, partenariat) Option 5: Option 6: 1,000,000 $ par évènement 2.04 $ par 1,000 $ 1.79 $ par 1,000 $ 1.63 $ par 1,000 $ 510 $ 2.55 $ par 1,000 $ 2.35 $ par 1,000 $ 2.04 $ par 1,000 $ 712 $ 2,000,000 $ par sinistre 3.26 $ par 1,000 $ 2.91 $ par 1,000 $ 2.55 $ par 1,000 $ 918 $ 3,000,000 $ par sinister 3,000,000 $ par évènement 3.88 $ par 1,000 $ 1,122 $ 3.47 $ par 1,000 $ 3.06 $ par 1,000 $ $ Option 7: Option 8: PRENDRE NOTE. Ces primes n incluent pas la taxe de vente provinciale du Québec sur les assurances de 9% Franchise: Responsabilité civile : 500 $ Responsabilité professionnelle: 1,000 $ (non applicable sur les frais de défense) Page 3 of 5

4 Sommaire des primes: Veuillez utiliser cette grille afin de calculer votre prime. Si vous avez des questions contacter nous au poste 246. * Il s agit d une prime fixe pour des recettes jusqu à $. Pour des recettes de plus de $ un simple calcule est requis Exemple: Une entreprise avec des recettes annuelles de $ désire l option de couverture 6. A partir de la grille ci-haut vous remarquerez que le taux est de 2.55 $ pour chaque tranche de $ de recettes. Donc pour calculer la prime vous divisez $ par 1 000$ et le multipliez par 2.55 $. Donc la prime pour des recettes de $ avec l option 6 est de $. 18. ($700,000 / 1000 = 700; 700 * 2.55 = 1,785 $) S.V.P. compléter les champs suivants : Option pour stagiaire et membre provisoire seulement OU Option Retenue : (1 8) : (Plus d un designer) Taux : (Voir grille) totale : Taxe (Résidents du QC, ajouter 9%) : Montant total à payer : Page 4 of 5

5 AVIS IMPORTANT AU PROPOSANT Ceci est une demande d adhésion pour assurance et l assureur n est pas tenu d accepter le proposant. Si une police est émise, une copie de la proposition sera attachée à la police ou au certificat. La signature sur le formulaire de demande et le paiement de la prime n oblige pas l assureur à compléter une transaction d assurance avec le proposant. Consentement Faisant partie de ma demande pour l assurance, je consens à la collecte et à l utilisation d informations personnelles exigées aux fins de considération de ma demande pour l assurance des erreurs et omissions par l assureur et le (s) courtier (s) en assurance autorisés, LE GROUPE D ASSURANCE PROLINK Inc. et JOLICOEUR SAVARD ASSURANCE Inc. L assureur et les courtiers sont autorisés à rassembler, utiliser et divulguer des informations personnelles et fournir de telles informations personnelles aux tiers, uniquement dans le but de souscrire cette demande pour l assurance, comme permis selon les lois sur la protection des renseignements personnels provinciales et fédérales pertinentes ou d autres lois applicables. Je comprends qu à tout moment je peux demander de passer en revue les informations personnelles se rapportant à ma demande pour l assurance et l assureur et le courtier sera tenu de me fournir les informations auxquelles j ai droit de recevoir conformément aux lois sur la protection des renseignements personnels provinciales et fédérales pertinente ou d autres lois applicables. J ai passé en revue les informations contenu dans ce formulaire et j ai rassemblé des informations de tous les associés/partenaires/directeurs/salariés (actuels ou passés) quant à leur connaissance ou conscience de n importe quelle erreur, omission ou acte négligent dans l exécution de services professionnels pour autrui. Les informations concernant les réclamations, s il y a lieu, qui sont attachées à ce formulaire incluent les détails de : Toutes les situations, les faits et les incidents qui se sont produits dans la passé et pour lesquels on peut raisonnablement s attendre à une réclamation, une poursuite ou une procédure d arbitrage contre nous (le proposant); Toutes les situations, les faits et les incidents qui se sont produits dans le passé et pour lesquels on peut raisonnablement s attendre à une réclamation, une poursuite ou une procédure d arbitrage contre nous (le proposant) dans le futur. Ces réclamations, poursuites et incidents ont été rapportés à notre assureur actuel ou antérieur. Il est compris et convenu que ces réclamations, poursuites, procédures d arbitrage de ces situations, faits et incidents seront exclus de la couverture sous n importe quelle police émise par l assureur de ce programme. Il est compris et convenu que le défaut de fournir des réponses vraies et complètes à n importe laquelle des questions, déclarations ou demande d informations dans ce formulaire ou de fournir du matériel complémentaire d information à ce formulaire, peut aboutir à l annulation de la police d assurance émise ou le refus de couverture pour des réclamations spécifiques contre nous (le proposant) ou un autre assuré couvert sous la police. Le soussigné pour le compte du proposant et tout autre assuré sous cette police émise par l assureur, renonce par la présente à n importe quelle défense ou action sur l assureur pour la résiliation d une telle police basés sur la déformation de fait ou l échec de divulguer, y compris, sans restriction, tous les coûts et honoraires d avocat encourus par l assureur en rapport avec l action pour l annulation. JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE que ces déclarations et ces détails sont vrais à ma connaissance, que je n ai supprimé ou n ai pas déformé de faits et je reconnais que cette demande fera partie de la police d assurance. Je reconnais aussi que je suis obligé à rapporter n importe quels changements qui pourraient affecter les révélations dans cette demande et qui surviennent après la date de signature, mais avant la date d entrée en vigueur de la police. Signature du proposant : Nom du proposant : Date : S.V.P. V EUIL L EZ R ET O URN ER L E F ORM UL AIR E DÛM EN T C OM PL ÉT É AIN SI Q UE VO TR E P AIEM EN T : PAR COURRIEL: Iblefari@jsassurance.ca PAR FAX: à l attention de Mme Isabelle Blefari PAR LA POSTE: Jolicoeur Savard Assurance, 8694 St-Denis, Montréal, (Québec), H2P 2H3 OPTION DE PAIEMENT OPTION # 1 (1) CHEQUE S.V.P. faire votre chèque à l ordre de Jolicoeur Savard Assurance OPTION # 2 (6) CHEQUE Paiements mensuels par chèque (incluant taxe et frais) * Frais additionnel: Tous les chèques postdatés devront être reçus avant la mise en vigueur du contrat. Les chèques devront être datés de la manière suivantes : 1er novembre 2015, 1er décembre 2015, 1er janvier 2016, 1er février 2016, 1er mars 2016 et 1er avril Les frais de financement et d administration sont de 50 $. Page 5 of 5