Imagerie en coupe des adénomes parathyroïdiens

Transcription

1 Imagerie en coupe des adénomes parathyroïdiens Dr Cassagneau Pierre Service d imagerie Pr Bartoli-Moulin Hôpital de la Timone - Marseille

2 Place de l imagerie en coupe Très limitée Réservée en principe aux cas de discordance entre l échographie et la scintigraphie, ou en cas de lésion inaccessible à l échographie (médiastin)

3 SCANNER Excellente résolution spatiale (0.4mm) Imagerie morphologique par excellence Consultable par le chirurgien (non-opérateur dépendant) pour visualiser les rapports anatomiques Longtemps gênée par les artéfacts liés aux épaules Résolu par l apparition du scanner multi détecteur

4 Protocole d acquisition multiphasique On entre dans le domaine de l imagerie fonctionnelle permettant de caractériser les lésions Méthodologie : VVP de bon calibre 3 phases d'acquisition : - sans injection, - à 45 secondes - à 70 secondes Injection de 120 ml de produit de contraste à haute concentration (300 mg d iode par ml), au débit de 3 ml/ sec. Exploration de l angle mandibulaire à la carène

5 Sémiologie scanographiques : - Adénome densité spontanée <80 UH (45 UH) densité à 45sec >130 UH (lésion hypervasculaire) densité entre 45 et 70sec chutant de plus de 20 UH = Wash-out (lavage) rapide - Thyroïde densité spontanée >80 UH (90 UH) - Ganglions prise de contraste progressive et constante (pas de wash-out) Sensibilité = 88%

6 EXEMPLE 1 Hyperparathyroïdie biologique Scintigraphie de soustraction stamicis-iode douteuse sur une lésion en regard du lobe thyroïdien droit Echographie négative SCANNER

7 Avant injection 26 UH 45s 251 UH Masse en arrière du pôle inférieur du lobe thyroïdien droit, de densité spontanée>80uh, avec rehaussement précoce et intense puis wash-out adénome confirmé à l anapath 70s 144 UH

8 EXEMPLE 2 Bilan d hyperparathyroïdie Tomoscintigraphie des parathyroïdes : asymétrie de fixation du corps thyroïde avec hyperfixation relative du lobe gauche. A la 2ème heure persistance d''une hyperfixation polaire inférieure gauche, postérieure pouvant correspondre à un adénome parathyroïdien type P4.

9 Echographie cervicale : Confirmation de la présence d''un adénome para thyroïdien postéro inférieur gauche de taille supra centimétrique. OUI MAIS : notion de lésion médiastinale 2 localisations? SCANNER

10 55UH AVANT 20UH 60UH 45s 115UH 70s 50UH 70UH

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13 EXEMPLE 3 Hyperparathyroïdie primaire Tomoscintigraphie au Stamicis technetié : Aspect d'adénome parathyroïdien à localisation médiastinale.

14 Echographie : appendue à la pointe inférieure du lobe droit thyroïdien, on retrouve une masse de grande taille, de forme très allongée, descendant très bas en rétro-sternal à l''étage thoracique. C'est une formation à forte hypoéchogénicité dont les caractéristiques échostructurales et vasculaires peuvent cadrer avec un macro-adénome parathyroïdien droit de localisation à majorité rétrosternale.

15 Scanner : Masse médiastinale supéroantérieure siège d une prise de contraste précoce et intense puis d un wash-out rapide Avant injection 48 UH 45s 176 UH 70s 130 UH

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18 Limites : Examen irradiant, multiphasique avec augmentation des mas pour diminuer les artéfacts liés à la superposition des épaules Adénome juxta-thyroïdien, goitre, thyroïdite

19 IRM Avantage d être non irradiante Pas d injection d iode (Gadolinium) Mais : moins accessible, contrindications spécifiques (pacemakers, matériel métallique orbitaire, ), résolution spatiale inférieure Réalisation : T1, T2 FatSat, T1 Gado +/- perfusion et synchronisation cardiaque

20 Sémiologie IRM : - Hyposignal T1 - Hypersignal T2 - Rehaussement intense - Perfusion : prise de contraste intense et précoce puis wash-out rapide Sensibilité = 42-88%

21 EXEMPLE Hyperparathyroïdie persistante après exérèse d une parathyroïde inferieure gauche Echographie : doute sur une lésion droite profonde, sans caractère spécifique

22 Tomoscintigraphie : foyer de fixation sous le lobe thyroïdien gauche pouvant correspondre à une ectopie mineure (localisation thymique? Gaine vasculaire?) SCANNER (monophasique) ET IRM

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25 MERCI