ASSOCIATIONS BRIOCHINES DEMANDE DE SUBVENTION AU PROJET

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1 Ville de St Brieuc Demande de subvention au projet 2016 Ce dossier est préparé pour vous aider dans votre demande de subvention. Une subvention n'est jamais attribuée spontanément. Il vous appartient donc d'en faire la demande. Pour les associations multi-sections, chaque section doit remplir son propre dossier. Nom de l'association : Abrégé ou sigle : Adresse du siège social : Code Postal : Ville : Tel : Fax : Courriel : Site internet : Adresse de réception du courrier : Code Postal : Ville : Courriel : * Ne pas compléter les cadres grisés si vous avez déjà fourni ces informations lors d'une demande de subvention au fonctionnement pour CONTACTS-RENSEIGNEMENTS-INSCRIPTIONS * Attention les renseignements fournis dans ce cadre pourront être utilisés par la Ville pour la réalisation de plaquettes d'information ou le site internet de la Ville Nom : Prénom : Tel : Heures et jours d'appel : Site internet : Courriel : Date et numéro de déclaration en Préfecture* 1 : N de SIREN* 1 ou de SIRET* 1 : N de licence de spectacle, le cas échéant : L'association est-elle reconnue d'utilité publique? Oui Non L'association adhère-t-elle à des organismes? Oui Non Si oui, lesquels : Date de la dernière Assemblée Générale : ASSOCIATIONS BRIOCHINES DEMANDE DE SUBVENTION AU PROJET L'association dispose-t-elle d'un commissaire aux comptes? Oui Non *1 il est impératif de fournir au moins l'une de ces trois informations. 1/7

2 Ville de St Brieuc Demande de subvention au projet 2016 OBJET DE L'ASSOCIATION * MOYENS HUMAINS * Nombre de bénévoles : Nombre de salariés : Equivalent temps plein : Nombre d'emplois aidés : Par la Ville : Autres : COMPOSITION DU BUREAU EN EXERCICE * Qualité Nom et Prénom Adresse Courriel 2/7

3 Ville de St Brieuc Demande de subvention au projet /7

4 NATURE DU PROJET OU DE LA MANIFESTATION Intitulé : Date et durée : Lieu de réalisation : Description : Entrée payante : Oui Non Nombre prévisionnel de participants : Public cible (Briochins, Département, tranche d'âge.) : Observations :

5 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET Ce budget prévisionnel devra comporter uniquement les coûts et produits directement liés au projet. CHARGES PRODUITS Objet Montant en Objet Montant en 1 - Ressources Propres Achats Prestations de service Matières et fournitures Services extérieurs Locations Entretien Assurances Autres services extérieurs Honoraires Publicité Déplacements, missions 2 - Subventions demandées Etat : (préciser les ministères sollicités) Région(s) Département(s) Commune(s) Bénévolat CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (préciser) Charges de personnel Salaires et charges Demande(s) de financement communautaire Frais généraux 3 - Ressources indirectes affectées Coût total du projet Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL AIDES EN NATURE Merci de joindre à la présente demande de subvention vos éventuels besoins en locaux, matériel, prestations techniques et communication. Afin de satisfaire au mieux vos demandes, voici les délais dans lesquels celles-ci doivent nous parvenir : 3 mois pour les demandes de matériel location de salle : 3 à 12 mois selon la salle et la date REMETTRE LE DOSSIER COMPLET SERVICE VIE ASSOCIATIVE - 15 RUE VICAIRIE ( : ).

6 ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) (nom et prénom). représentant légal de l'association.. déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant; certifie exactes les informations du présent dossier, demande une subvention de reconnais avoir pris connaissance que la redistribution de subvention à une autre association est interdite, sauf en cas d'autorisation formelle de la collectivité qui a versé cette subvention( art.15 décret loi du 2 mai 1938) ; s'engage à reverser tout ou partie de la subvention à la Ville de St Brieuc dans les cas suivants : le projet est abandonné; la subvention n'est pas utilisée conformément à son objet. s'engage à faire parvenir Service aux Associations, dans les 6 mois suivant la fin de l'exercice, le compte rendu financier qui atteste de la conformité des dépenses effectuées à l'objet de la subvention. précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (*) au : Compte bancaire ou postal de l'association : Nom et titulaire du compte : Banque ou centre : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB ou RIP * joindre un RIB ou un RIP (obligatoirement chaque année) Fait le à Signature Toute fausse déclaration est passible d'une peine d'emprisonnement et d'amende prévues aux articles R et suivants du Code Pénal.

7 DOCUMENTS À JOINDRE OBLIGATOIREMENT À LA PRÉSENTE DEMANDE (Y COMPRIS CE FEUILLET RENSEIGNÉ) 1 exemplaire des comptes de résultat et bilan de l année N-2 ainsi que les annexes produits par le comptable ou expert comptable de l'association (à défaut renseigner les modèles joints), certifiés par le Président. 1 exemplaire des comptes de résultat et bilan de l année N-1 dans un délai d un mois maximum après l assemblée générale ainsi que les annexes produits par le comptable ou expert comptable de l'association (à défaut renseigner les modèles joints), certifiés par le Président. Budget prévisionnel de l'exercice 2016 ou Bilan financier et moral du ou des projets précédemment aidés Rapport moral et d'activités de l'année passée Compte rendu de la dernière Assemblée Générale Statuts (en cas de modification ou de nouvelle association) Relevé d'identité bancaire (obligatoirement chaque année) Comptes certifiés par un commissaire aux comptes, si la subvention demandée à la Mairie est supérieure à ou si l'ensemble des subventions versées à l'association est supérieur à Transmis dans le présent dossier* Transmis avec demande de subvention fonctionneme nt * Cochez la case correspondante Pour votre information, critères susceptibles d'intervenir dans le répartition des subventions - objet de l'association - partenariat avec d'autres associations - impact sur la population Briochine - activités de l'année écoulée - impact sur l'image de la Ville - projets pour l'année en cours - participation à la vie de la cité - analyse financière. - vie démocratique de l'association DOSSIER A RETOURNER DUMENT COMPLETE SERVICE DE LA VIE ASSOCIATIVE (Tel : ) A L'ADRESSE SUIVANTE Mairie de Saint-Brieuc Service de la Vie Associative Place du Général de Gaulle CS SAINT-BRIEUC Cedex 1

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