Pathologie hémorroïdaire.

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1 + Pathologie hémorroïdaire. Sophie Ribière, IHP, DES Hépato-gastro. 13 janvier 2012

2 + Anatomie n Anus = marge anale + canal anal n Hémorroïdes = formations vasculaires physiologiques, provenant principalement de l artère rectale supérieure. n Ligne pectinée Classiquement 3 paquets hémorroïdaires : latéral gauche, antéro-droit et postéro-droit. Variantes anatomiques fréquentes. Rôle dans la continence fine? Anatomie du réseau hémorroïdaire Hépato-gasto-entérologie, JD Zeitoun at al. VG

3 + Physiopathologie n Pathologie hémorroïdaire : à partir du moment où les hémorroïdes deviennent symptomatiques. n 2 théories : mécanique et vasculaire : n Altération du tissu conjonctif qui ancre les hémorroïdes au sphincter interne. n Hypervascularisation artérielle et/ou altération du retour veineux? n Facteurs favorisants : v Troubles du transit, constipation ++ v Grossesse v Augmentation P abdominale (tumeur pelvienne, ascite) v Niveau socio-économique élevé

4 + Epidémiologie n 1ère cause de consultation en proctologie. n Épidémiologie mal documentée; maladie souvent méconnue, sous-déclarée car socialement taboue. n Pic de fréquence entre 45 et 65 ans. n Hommes et femmes grossièrement également concernés.

5 + Diagnostic clinique 1. Interrogatoire ² Age, ATCD notamment gynéco-obstétricaux chez la femme, prises médicamenteuses (TAC, AAP), profil du transit intestinal. ² Symptômes précis, gêne réelle ² Ancienneté de la maladie ² Traitements essayés 2. Examen physique 3 temps : inspection et palpation de la marge anale, toucher anorectal et anuscopie. Proktos.com Position genu pectorale

6 + Thrombose hémorroïdaire externe n Seule complication des hémorroïdes externes. n SF : Douleur anale aigue, non rythmée par la défécation, non insomniante. n Inspection : tuméfaction bleutée n TR : éliminer un abcès intra-canalaire n PEC : antalgiques (paracétamol), AINS PO, topiques contenant des corticoïdes (proctolog crème),et régularisation du transit. n Incision ou excision du thrombus peuvent être proposées d emblée ou en l absence d efficacité du traitement medical à 24-48h : 1. anesthésie locale xylocaïne sous et autour du caillot 2. incision puis excision des berges 3. extraction du caillot 4. nettoyage de la cavité à la curette.

7 + n Evolutions possibles : Ø Guérison et restitution ad integrum de l aspect de la marge anale. Ø Évacuation spontanée d un ou deux caillots à l origine d un saignement peu abondant puis cicatrisation. Ø Formation d une marisque séquellaire. n Informer les patients des modes évolutifs possibles. n Dans tous les cas, et même en l absence de traitement, la douleur cède en quelques jours. n Si THE à répétition : discussion du traitement chirurgical; hémorroïdectomie classique pédiculaire selon Milligan et Morgan.

8 + Quelques photos Thrombose hémorroïdaire externe gastroenterologiadomicol

9 + Quelques photos marisques gastroenterologiadomicol

10 + Pathologie hemorroïdaire interne 1. Saignements : émissions indolores de sang rouge vif, survenant après la défécation éclaboussant la cuvette. n!! Rechercher une autre étiologie si : ü Saignements en dehors des selles ü Âge supérieur à ans ü Anémie par carence martiale ü AEG ü Douleurs abdominales diarrhée Il peut s agir d une MICI, d un cancer colorectal

11 + 2. Prolapsus Prolapsus : extériorisation de la muqueuse du canal anal recouvrant le tissu hémorroïdaire, contemporaine des efforts de poussée lors de la défécation le plus souvent. n Classification de Goligher I Hémorroïdes internes congestives sans prolapsus II Prolapsus spontanément réductible III Prolapsus manuellement réductible IV Prolapsus permanent et irréductible

12 + Goligher Hémorroïdes grade I Prolapsus hémorroïdaire de grade IV

13 + Symptomes et manifestations plus rares : n Pertes de mucus : muqueuse glandulaire au contact avec le milieu extérieur (en raison du prolapsus) irritée. n Douleurs : thrombose? pathologie associée? n Thrombose hémorroidaire interne : soit non prolabée (TR : nodule ferme), soit prolabée (diagnostic évident à l inspection). n Prurit anal

14 + Quelques diagnostics différentiels de la pathologie hémorroïdaire à évoquer de principe : n THE n Prolapsus hémorroïdaire n Rectorragies n Marisque n Abcès de la marge n Prolapsus rectal n Tumeur du rectum n Condylome Prolapsus rectal

15 + PEC de la pathologie hémorroïdaire interne n 4 attitudes se discutent : 1. L abstention thérapeutique 2. Les RHD +/- traitement médical 3. Traitements instrumentaux 4. Traitement chirurgical n Dépend de la gêne fonctionnelle et du grade de la pathologie. n En l absence de plainte fonctionnelle majeure : abstention thérapeutique.

16 Zeitoun JD, Lehur PA, Atienza P Hépato-gasto Algorithme de stratégie thérapeutique de la pathologie hémorroïdaire

17 + RHD & traitement médical n Aucune des nombreuses RHD proposées n a fait ses preuves. n Augmentation de l apport en fibres et éviction des efforts excessifs de poussée lors de la défécation peuvent limiter les symptômes. n Régularisation du transit avec laxatifs ou ralentisseurs. n Topiques (pommade, crème, suppositoire), principes actifs variables : anesthésiques, corticoïdes, antiseptiques Pas d usage au long cours. n Veinotoniques, effet bénéfique suggéré par une métaanalyse récente

18 + Traitements instrumentaux : n Sclérose n Photocoagulation infrarouge n Ligature élastique Ø Objectif : induire une fibrose cicatricielle supposée rétracter et fixer la muqueuse anale prolabée au plan musculaire sous-jacent. Ø Plusieurs paquets hémoroïdaires peuvent être traités à chaque séance. Ø Séances peuvent être renouvelées à 4 semaines d intervalle. Réalisation d une injection de produit sclérosant au sommet d un paquet hémorroïdaire au cours d une anoscopie. snfge

19 + Ligature élastique Deux ligatures ont été réalisées au sommet de paquets hémorroïdaires procidents lors d'une anuscopie. Appareil de ligature élastique permettant de positionner un anneau élastique (noir) à la base de la muqueuse aspirée dans le cylindre de l'appareil. Snfge.org

20 + Comparaison des principaux traitements instrumentaux : v Sclérose v Photocoagulation Infra rouge v Ligature élastique n Injection sousmuqueuse d un produit sclérosant à la base du paquet hémorroidaire n HI grade I-II n Application d une lampe à halogène délivrant des rayons IR sur la base du paquet. n HI grade I-II n Application d un anneau élastique à la base du paquet hémorroidaire à l aide d un dispositif spécifique habituellement à aspiration. n HI grade I-II-III

21 + Traitements instrumentaux : n Contre-indications : - maladie proctologique associée (fissure, fistule, tumeur) - ID ou cardiopathie valvulaire (CI relative) - traitement anticoagulant ou AAP (CI relative) - MICI n Complications : douleur post procédure, THE/prolapsus thrombosé, hémorragie souvent retardée par chute d escarre (J5 à J20), + fréquente après ligature, sepsis pelvien (très rare)

22 + Traitements chirurgicaux n 3 techniques chirurgicales : 1. L hémorroïdectomie tripédiculaire, classique, de référence, les plaies sont laissées ouvertes selon la technique décrite par Milligan et Morgan. Aux USA, les plaies sont généralement fermées (technique décrite par J Ferguson) 2. L hémorroïdopexie ou technique de Longo. 3. La ligature sous contrôle doppler des artères hémorroïdales.

23 + Hémorroïdectomie n Indications spécifiques : v HI grade IV v Marisques hypertrophiques v Pathologie hémorroïdaire associée à une autre pathologie proctologique : fissure, condylome n Exérèse des 3 paquets hémorroïdaires principaux avec ligature haute de leur pédicule vasculaire. n Suites postopératoires plus lourdes et souvent douloureuses.

24 + L hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan. Triangle d exposition Aspect des plaies en fin d intervention Zeitoun JD, Lehur PA, Atienza P Hépato-gasto 2011

25 + 2) Hémorroïdopexie ou technique de Longo n Concept : repositionner les paquets hémorroïdaires dans le canal anal à l aide d un dispositif spécial et en même temps interrompre partiellement la vascularisation. ² Très bons résultats en terme de douleurs post op et de reprise précoce de l activité. ² Technique difficile ² Complications rares mais graves : douleurs anales chroniques, urgences fécales, fistule rectovaginale,

26 + Hémorroïdopexie vs hémorroïdectomie n Taux de complications postopératoires similaire. n Hémorroïdopexie associée à : Ø Durée opératoire plus courte Ø Suites moins douloureuses Ø Hospitalisation plus courte Ø Reprise plus précoce du travail et de l activité normale n Hémorroidectomie : Ø Efficacité à long terme supérieure, moins de réinterventions Ø Seule possibilité pour les prolapsus de grade IV

27 + 3) Ligature sous contrôle doppler des artères hémorroïdales n Concept : ligature des artères cheminant dans la paroi du bas rectum en direction des HI après repérage à l aide d un rectoscope dédié muni d un transducteur doppler. Technique : Sous anesthésie locale, péridurale,ou générale. Dilatation du canal anal, et insertion du transducteur environ 2 cm au dessus de la ligne pectinée. Localisation des branches de l art rectale et sutures.

28 + Suivi précoce et à 3 ans de 100 patients consécutifs traités par ligature doppler. n Technique facile à pratiquer et à maitriser : 3 à 5 procédures requises n Moins invasif, moins de douleurs postop n Temps opératoire moyen de 28 minutes. n 79 patients sortis le jour même de l hopital, les patients sortis à J1 ou J2 : raisons sociales ou procédure associée à la ligature doppler. n 6 patients ayant présenté complications précoces ou tardives : douleur anale, thrombose et fissure. n Est indiqué à tous les stades de Goligher (discuté ++) n 12 % de récidive à un délai moyen de 12,6 mois (taux de succès de 78 à 97 % dans la littérature) mais les patients peuvent alors etre traités par hémorroidectomie, hémorroidopexie ou nouvelle tentative de ligature doppler. n Mais période de suivi relativement courte et essai non randomisé. Faucheron at al, 2008

29 + Plusieurs études sur la ligature sous contrôle doppler : Faucheron at al, 2008

30 + n 170 patients opérés de ligature doppler +/- mucopexie n Évaluation post op : à 1 semaine,1 et 3 mois puis à 1 an. n 2 patients (1,2%) : saignements post-opératoires nécessitant hémostase chirurgicale. n 4 patients (2,3%) : thrombose hémorroïdaire n 18 patients (10,5%) : Prolapsus hémorroïdaire modéré n Contrôle post-op des saignements : 159 patients (93,5%) n Contrôle du prolapsus : 152 patients (89,5%) n Récurrence de la maladie hémorroïdaire avec 2ème chirurgie : 7 patients (4,1%) n Conclusion : option thérapeutique peu invasive et efficace. Necessité d études comparatives avec les autres procédures. Il reste à définir les indications adéquates. Ratto et al, 2010, Diseases of the colon and rectum.

31 + En résumé : n La pathologie hémorroïdaire est la 1ère cause de consultation en proctologie. n Physiopathologie complexe: facteur mécanique et vasculaire. n Les hémorroïdes externes se compliquent sous la forme de thromboses qui sont à l origine de douleurs anales aigues non rythmées par les selles. n Les manifestations cliniques les plus fréquentes des hémorroides internes sont le prolapsus et les saignements. n Diagnostic est purement clinique, seul examen à discuter : la coloscopie, en cas de rectorragies après 40 ou 45 ans afin d éliminer une lésion colorectale.

32 + n La stratégie de la PEC d une maladie hémorroïdaire est guidée par les constatations cliniques et par la gêne exprimée par le patient. n En cas de prolapsus de grade I-III si RHD et le traitement médical sont inefficaces, on peut proposer traitements instrumentaux. n L hémorroïdectomie reste la technique de référence mais l hémorroïdopexie est une alternative valable moins douloureuse en dépit de récidives plus fréquentes à long terme. n La ligature-doppler des artères hémorroïdales est prometteuse et doit trouver sa place dans l arsenal thérapeutique.

33 + Références : n Stratégie de prise en charge de la pathologie hémorroïdaire, J-D Zeitoun et V Parades, Presse médicale Octobre n Pathologie hémorroïdaire, ou en sommes nous en 2011?, JD Zeitoun, PA Lehur, P Atienza, V de Parades, Hépato-gastro et oncologie digestive, mars-avril n L hémorroïdectomie selon la technique de Milligan et Morgan, V de Parades, C Parisot, P Atienza. n Evaluation of transanal hemorrhoidal dearterialization as a minimally invasive therapeutic approach to hemorrhoids. Ratto et AL n Prospective randomised multicentre trial comparing the clinical efficacy, safety and patient acceptability of circular stapled anopexy with closed diathermy haemorroidectomy,g Brisinda, S Vanella, P Mazzeo et al. GUT 2010 Remerciements : Jean-David Zeitoun.