Diabète et Fertilité. Dr Marie Edouard FAYE DIEME Maître de Conférences Agrégé CGO / HALD / UCAD

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1 Diabète et Fertilité Dr Marie Edouard FAYE DIEME Maître de Conférences Agrégé CGO / HALD / UCAD EPU ASGO, Dakar Le 1 er Avril 2015

2 Introduction Problème de santé publique majeur (FID OMS) Afrique : 12,1 millions (2010) => 19,8 millions (2013) Sénégal : 3,24 % diabète type 2 Dakar (17,9%) - Saint Louis (10,4%) Facteurs de risque Âge 40 ans Sexe féminin : ratio hommes / femmes = 0,78 IMC 25 Kg/m 2 International Diabetes Federation (IDF)Diabetes Atlas, Sixth edition. S.N. Diop, D. Diédhiou, Médecine des maladies Métaboliques - Mars Vol. 9 - N 2

3 Introduction Diabète au féminin Incidence sur la fertilité spontanée, l aptitude à concevoir? Incidence sur la fécondité (naissance enfants vivants)? Risques maternels et fœtaux? Contraception? Traitement hormonal ménopause (THM)...

4 Diabète et fertilité spontanée

5 Un peu d histoire : Morgagni liens entre obésité, insulinorésistance, hyperinsulinisme et signes d hyperandrogénie 1921 : Archard et Thiers «diabète des femmes à barbe» : existence lien entre hyperandrogénie, insulinorésistance et troubles de la fertilité 1954 : Bergqvist Âge ménarches : 13,9 ans (non diabétiques) versus 15 ans (diabétiques) Nandi A, Poretsky L et al. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013)

6 Un peu d histoire. Procréation chez femmes diabétiques => Prudence! complications obstétricales aggravation probable de l hyperglycémie Programmation grossesse à âge jeune

7 Un peu d histoire. Stérilisation Ancienneté diabète 20 ans Âge > 35 ans Complications dégénératives Stérilisation des partenaires de femmes diabétiques! Fertilité réduite par comparaison aux femmes non diabétiques Graber AL, Christman B, Boehm FH. Diabetes Care 1978;1: Holstein A, Patzer O, Tiemann Tet al. Diabet Med 2012;29:

8 Diabète et fertilité spontanée Étude de cohorte Registre national de population / Finlande Diabète type 1 diagnostiqué de 1965 à 1979, âge < 17 ans / traité par insuline Analyse fertilité entre ans Témoins : nés la même année et dans la même zone géographique (2 témoins/1 cas) Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.

9 Diabète et fertilité spontanée Nbre enfants nés vivants Diabète type femmes hommes 1,10 [IC 95% : 1,03-1,15] 1,21 [IC 95% : 1,19-1,24] Témoins non diabétiques femmes hommes 1,83 [IC 95% : 1,77-1,87] 1,57 [IC 95% : 1,51-1,61] Probabilité 1 er enfant né vivant 0,66 [IC 95% : 0,62-0,71]; p< 0,001 0,77 [IC 95% : 0,72-0,83] ; p< 0,001) Liens physiopathologiques entre diabète et infertilité? Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.

10 Diabète et fertilité spontanée

11 Diabète et fertilité spontanée Action de l insuline au niveau de l ovaire

12 Diabète et fertilité spontanée Obésité dysovulation par insuffisance lutéale Spanioménorrhée / aménorrhée Fertilité Vrbikova J, Halner V. Obstet Facts 2009;2:26-35.

13 Cercle vicieux auto-entretenu de YEN HYPER PROLACTINEMIE HYPER ANDROGENIE SURRENALIENNE HYPERSECRETION LH - HYPER ANDROGENIE OVARIENNE - ANOVULATION OBESITE HYPERINSULINISME HYPERŒSTROGENIE ACYCLIQUE

14 Diabète et fertilité spontanée Lien hyperandrogénie - obésité - hyperinsulinisme Syndrome des ovaires polykystiques Hyperandrogénie Obésité : 30 à 75% Intolérance au glucose : 30 40% Diabète type 2 : 10% Infertilité par anovulation Perte de poids => contrôle hyperinsulinisme => favorise ovulation => fertilité

15 Diabète et fertilité spontanée Insuline et IGF-1 => rôle important dans stéroïdogénése ovarienne et fertilité féminine Insulinorésistance est associée troubles ovulation hyperandrogénie infertilité Traitement hyperglycemie => amélioration fertilité

16 Diabète et fécondité Diabète pré-existant connu Diabète gestationnel

17 Diabète gestationnel Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l évolution dans le post partum. ( OMS) 2 entités nosologiques Diabète pré-gestationnel Diabète gestationnel pur

18 La grossesse est une situation «diabétogène»!!! Grossesse Modification métabolisme glucidique 1 ère moitié grossesse 2 ème moitié grossesse Hyperinsulinisme Insulinosensibilité Insulinorésistance ( HPL, progestérone, cortisol, leptine) Hypoglycémie Tolérance au glucose Hyperglycémie maternelle Hyperglycémie fœtale Hyperinsulinisme fœtal Macrosomie fœtale Diabète gestationnel Euglycémie Métabolisme lipidique

19 Diabète gestationnel Pays Année Prévalence France à 6% USA ,5 22,9% Nigeria ,8 % Maroc ,2% Sénégal ,3%

20 Diabète gestationnel Dépistage Quel test? Un temps ou deux temps? Quels critères diagnostiques? Quand? Quelle population? Absence consensus international

21 Diabète gestationnel 0 Sullivan HGPO* 100g 1964 NDDG* HGPO 100g 1979 Carpenter HGPO 100g 1982 OMS HGPO 75 g 1999 ADA* HGPO 75g 2004 A jeun 0,90 1,05 0,95 1,26 0,95 1 heure 1,65 1,90 1,80-1,80 2 heures 1,45 1,95 1,55 1,40 1,55 3 heures 1,25 1,45 1, *ADA: American Diabetes Association *NDDG: National Diabetes Data Group *HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale

22 Diabète gestationnel Étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes ) HGPO 75 g glucose Valeurs glycémie maternelle // complications gravido-puerpérales une relation forte et continue entre glycémie maternelle, poids de naissance, taux C-peptide cordon et adiposité néonatale Critères diagnostiques proposés par l IADPSG 2010 : CNGOF a retenu le test en 1 temps Metzger B. E. et al.. N Engl J Med, 2008, 358, Lindsay, R. S et al. Diabetes, 2009, 58,

23 Diabète gestationnel si au moins 1 des valeurs Diagnostic du diabète gestationnel Glycémie à jeun Glycémie ( T60 min ) Glycémie ( T 120 min ) 0,92 g/l 1,8 g/l 1,53 g/l Diagnostic du diabète prégestationnel Glycémie à jeun 1,26 g/l HbA1C 6,5 % Glycémie veineuse aléatoire 2 g/l

24 Diabète gestationnel Qui dépister? Facteurs de risque Age maternel 35 ans Surcharge pondérale : IMC > 25 kg/ m2 Surpoids : RR 1,7 - Obésité : RR 3,6 Ethnie : Maghreb / africaine antillaise/ Asiatique Diabète familial au 1 er degré (type 2) SOPK Antécédents obstétricaux : macrosomie fœtale, diabète gestationnel, MFIU inexpliquée Signe d appel : macrosomie, hydramnios (CNGOF, grade B) - Sebire NJ, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:

25 Diabète et fécondité Hantise association diabète et grossesse Pertes de grossesse Fausse couche spontanée (FCS) Mort fœtale in utero Malformations Anomalies de croissance fœtale : macrosomie, RCIU Complications gravidiques : hypertension gravidique, prééclampsie Complications spécifiques du diabète

26 Diabète et pertes de grossesse Taux Fausses couches précoces ( 14 SA) X 4 Hémoglobine glyquée pré-conceptionnelle > 7,5 % Temple R, Aldridge V, Greenwood R et al. BMJ 2002;325:

27 Diabète et pertes de grossesse Mort fœtale in utero (MFIU) Diabète préexistant : RR = 2 à 5 Mondestin et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:922 6 Diabète gestationnel : RR = 1,5 Beischer et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36: Facteurs de mortalité in utero diabète déséquilibré - pathologies vasculaires maternelles - malformations fœtales - coma acido-cétosique - hypertrophie septum inter ventriculaire macrosomie souffrance fœtale

28 Diabète et pertes de grossesse Taux malformations X 3 (7,22 % vs 2,2 %, p < 0,00001) Cardio-pulmonaire 50% Communication interventriculaire Sténose pulmonaire dysplasie valve pulmonaire Uro-génitale et anomalie du pôle caudal 16,7% Gastro-intestinale 16,7% Atrésie oesophage et Fistule trachéo-oesophagienne Autres : 16,7% R. Calleca, E. Perdriolle-Galet, G.-A. Serya et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (2015) 44, 41 46

29 Diabète et pertes de grossesse Persistance du canal artériel Communication interventriculaire Coarctation aorte Spina bifida Anencéphalie Hydrocéphalie

30 Diabète et pertes de grossesse Syndrome de régression caudale

31 Diabète et complications périnatales

32 Diabète et complications périnatales Macrosomie Poids de naissance > 4000g > 90 ème percentile d une courbe de croissance Hypertrophie du pannicule adipeux faciotronculaire Difficultés obstétricales : dystocie des épaules +++

33 Diabète et complications périnatales Prématurité Spontanée Induite : prééclampsie Complications néonatales Traumatismes : dystocie des épaules +++ Troubles métaboliques : Hypoglycémie, Hypocalcémie, Hyperbilirubinémie, Polyglobulie Troubles respiratoires / anomalies du surfactant et résorption du liquide intrapulmonaire

34 Diabète et complications périnatales Risque valeur HbA1c (DT1) HbA1c > 6 % à 26 SA risque macrosomie HbA1c > 6,5 % à SA risques Prématurité Pré-éclampsie Hypoglycémie néonatale Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC, et al. Diabetes Care 2015;38:34-42.

35 Diabète et complications périnatales Risque avec obésité Association : 75% Risque diabète X / 8 FCS HTA gravidique, prééclampsie X / 2-3 malformations X / 3 MFIU X / 5 macrosomie X / 2-3 dystocie des épaules Jean-Louis Schlienger Presse Med. 2010; 39: Haffner SM. Obesity 2006;14: 121S-7S. P. Deruelle, A. Vambergue, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre Vol. 6 - N 4

36 Diabète et complications périnatales Hyperlipidémie prostacyclines Thromboxane A2 Lésions endothéliales Thrombose placentaire Hypoperfusion placentaire P. Deruelle, A. Vambergue, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre Vol. 6 - N 4

37 Nandi A, Poretsky L et al. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013)

38 Programmation de la grossesse Bilan précis des éventuelles lésions dégénératives Rétinopathie France 10,9% Kenya 7% Afrique du Sud 63% Néphropathie France 4,9% Tanzanie 10% Nigéria 83% Coronaropathie Afrique du Sud 4 23% R. Calleca et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (2015) 44, Mwendwa FM et al. East Afr Med J 2005;82(12 Suppl):S Read O et al. S Afr Med J 2007;97:941-2, 944. Adetunji O et al. West Afr J Med 2006;25: Lutale JJ et al. BMC Nephrol 2007;8:2..

39 Programmation de la grossesse Classification de Priscilla White (1978) A B C D E F H R régime seul Début après 20 ans Durée < 10 ans, sans lésions dégen. Début ans Durée ans Début avant 10 ans, Durée > 20 ans Rétinopathie non proliférative Calcifications artères pelviennes Néphropathie Insuffisance coronarienne Rétinopathie proliférative

40 Programmation de la grossesse Équilibre et surveillance glycémique pré-conceptionnels Objectifs : Glycémie à jeûn < 0,95g/l ; Glycémie postprandiale < 1,20g/l; HbA1C < 6,5 % Moyens Régime (30 Kcal/jour/kg) : trois repas et trois collations Insulinothérapie Arrêt des antidiabétiques oraux ± insuline Acide folique : 0,5 mg/jr Activité physique régulière : 30 min X 3-5 fois / semaine Programmation rarement effective!!! 4,1 % des cas (Calleca et al.)

41 Surveillance de la grossesse Grossesse à haut risque => travail d équipe!!! Diabétologique Obstétricale Examen clinique mensuel / 1 mois : glycémies, microalbuminurie, nitrites, ECBU, PV / 2 mois : hémoglobine glyquée? / 3 mois: créatinine, Uricémie, FO Dépistage malformations Surveillance croissance Dépistage complications Dépistage souffrance fœtale Date hospitalisation? Moment accouchement? Voie d accouchement? Pyélonéphrite, acidocétose sévère, prééclampsie, négligence

42 Surveillance de l accouchement Accouchement à haut risque => travail d équipe!!! Diabétologique Obstétricale Équilibre rigoureux glycémiques horaires pour maintien euglycémie Insuline si nécessaire Chute besoins insuliniques après délivrance! Accouchement SA Environnement périnatal adapté Partogramme rigoureux Prévention dystocie des épaules +++

43 Surveillance post-natale Prise en charge néonatale Hypoglycémie, Hypocalcémie, hypomagnésémie détresse respiratoire, polyglobulie Prise en charge diabétologique Maintien euglycémie Antidiabétiques oraux => fin allaitement Régime alimentaire majoré de 500 Kcal/j Prise en charge obstétricale Allaitement pas contre-indiqué Surveillance - Contraception

44 Diabète et contraception Composante nécessaire éducation thérapeutique diabétiques en âge de procréer Schwarz et al. Moins de conseils sur contraception que non diabétiques => OR : 0,42 (IC95 % : [0,21-0,81]) Prévalence contraceptive encore faible 74,2 % aux USA 51% au Maroc 47 % contraception naturelle en Italie! Choix fonction : type, ancienneté, Complications H. El Aassri, G. Elmghari, N. El Ansari Chuang CH et al. Womens Health Issues 2005;15:

45 Diabète et contraception Diabète type 1 Nullipare Préservatif Oestro-progestatifs avec 20 ou 30 μg Microprogestatifs si CI Multipare DIU en première intention Microprogestatifs Oestroprogestatifs : bilan lipidique normal, PA normale, pas de néphropathie, pas de tabagisme, diabète de moins de 15 ans Christin-Maitre S, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre Vol. 2 - N 4

46 Diabète et contraception Diabète de type 2 Nullipare Progestatifs Pilule estroprogestative minidosée Multipare DIU Pilule oestroprogestative minidosée sous surveillance clinique Absence modifications taux HbA1c, doses insuline, chiffres de pression artérielle

47 Diabète et contraception Diabète gestationnel Pas augmentation risque diabète sous estroprogestatifs Opportunité dépistage précoce diabète de type 2 et sensibilisation sur prévention du diabète perte 5 kg risque DG lors grossesse suivante (RR : 0,66 [IC 95 % : 0,43-0,99]) gain > 5 kg risque (RR 1.47 [IC 95 % : 1,05 2,04]) Mueller BA. Epidemiology 2004;15: Ne pas oublier la ligature tubaire!

48 Diabète et contraception Contre-indications contraception estroprogestative spécifiques diabétique : néphropathie neuropathie rétinopathie pathologie cardiovasculaire diabète évoluant depuis 20 ans Principal risque vasculaire = thrombose veineuse!!! OP 1 ère génération : 15 / OP 2 ème génération : 25 / Femme enceinte : 60 /

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50 Conclusion Dix recommandations Le diabète, tu dépisteras chez toute FAR Les troubles de l ovulation, tu traiteras (régime +++) La grossesse, tu programmeras L hémoglobine glyquée, tu doseras Les complications dégénératives, tu évalueras Le diabète gestationnel, tu dépisteras

51 Conclusion Dix recommandations Dans la pluridisciplinarité, tu prendras en charge À une contraception efficace, toujours tu penseras Un suivi post-natal, tu assureras Un suivi diabétologique régulier, tu conseilleras.

52 Merci