Xabans et Gatran Gestion des AODs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées

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1 Xabans et Gatran Gestion des AODs pour la chirurgie et les actes invasifs programmés : propositions réactualisées Dre Fanny Bonhomme

2 Conflits d intérêt aucun en lien avec cette présentation

3 Propositions 2011

4 Pourquoi de nouvellesrecommandations? Expérience plus grande concernant dabigatran et rivaroxaban Nouvelles molécules depuis 2011 : apixaban et edoxaban Nouvelles données publiées Suivi biologique : disponibilité des tests, intérêts et limites des dosages et mesures des concentrations plasmatiques

5 dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban Action anti-iia anti-xa anti-xa anti-xa Biodisponibilité 6.5% % 50% 62% Liaison protéique 35% DIALYSABLE 95% non dialysable 87% non dialysable Prodrogue Oui Non Non Non Tmax Eliminat rénale (forme active) ACTION RAPIDE 2h 80% REIN 33% 27% 50% Demi-vie 12h 10h-12h Voies métaboliques Transporteur membranaire = P-gp CYP3A4

6 Gestes à risque hémorragique faible = actes responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlables, pouvant être réalisés chez des patients anticoagulés à taux thérapeutiques HAS 2008 Pas de prise la veille au soir ni le matin de l'intervention

7 Gestes à risque hémorragique faible INTERVENTION AOD en deux prises par jour X X J-2 J-1 J0 AOD en une prise le matin X J-2 J-1 J0 AOD en une prise le soir X J-2 J-1 J0

8 Gestes à risque hémorragique faible Pas de prise la veille au soir ni le matin de l'intervention Pas de relais, pas de dosage Reprise à l heure habituelle et au moins 6 h après la fin de l acte invasif En cas d accident hémorragique : reprise du traitement anticoagulant retardée, thromboprophylaxie veineuse si indiquée

9 Gestes à risque hémorragique faible INTERVENTION AOD en deux prises par jour X X J-2 J-1 J0 min 6h J+1 AOD en une prise le matin X J-2 J-1 J0 J+1 AOD en une prise le soir X J-2 J-1 J0 min 6h J+1

10 Gestes à risque hémorragique élevé = gestes qui ne peuvent être raisonnablement réalisés en présence d'anticoagulant Douketis et al. Chest 2012;141:e326S-350S Objectif = fenêtre sans anticoagulant pour que l'hémostase lors du geste soit optimale avec 2 contraintes : Limiter les relais anticoagulants préopératoires à des situations exceptionnelles, et ainsi réduire le risque hémorragique périinterventionnel lié à ces relais Réduire la durée d'arrêt préopératoire des AOD pour limiter le risque thrombotique en l absence de relais anticoagulant, sans augmenter le risque hémorragique péri-interventionnel

11 AOD : Rivaroxaban 76% Dabigatran 23.5% Apixaban 0.5% Indication AOD : FA 81.1% ETEV 17.1% Autre 1.7% Lors arrêt AOD (21.7%) : médiane AOD-free = 2j Beyer-Westendorf et al. Eur Heart J 2014;35:

12 Douketis et al. Thromb Haemost 2015;113:625-32

13 Douketis et al. Thromb Haemost 2015;113:625-32

14 AOD : Rivaroxaban 60% Dabigatran 40% 0% 29% 64% 86% 100% % patients avec C AOD < 30 ng/ml Godier et al. Thromb Res 2015 doi: /j.thromres

15 Demi-vies et fonction rénale pour -xabans : ½ vie = peu modifiée pour ClCr > 30 ml/min pour dabigatran : exposition (AUC) = 3 fois plus élevée pour ClCr ml/min ½ vie d'élimination x 1,5 fois Délais d arrêt : différents pour -xabanset dabigatran à adapter en fonction de la ClCr Cockroft

16 Gestes à risque hémorragique élevé Dernière prise d AOD J-3 pour -xabans tant que ClCr > 30 ml/min J-4 pour dabigatran si ClCr > 50 ml/min J-5 si ClCr ml/min Bon schéma posologique Adapté à la Clairance de la Créatinine selon Cockroft et Gault Adapté à l âge et au poids En tenant compte des interactions médicamenteuses qui peuvent augmenter les concentrations des AOD

17 Gestes à risque hémorragique élevé J-3 pour -xabans tant que ClCr > 30 ml/min J-4 pour dabigatran si ClCr > 50 ml/min J-5 si ClCr ml/min Pas de relais Pas de dosage (sauf suspicion d accumulation ou élimination prolongée) Ne s applique pas : - à la phase précoce d un évènement thromboembolique - patient à risque thrombotique particulièrement élevé

18 Procédures à très haut à risque hémorragique = neurochirurgie intracranienne ponctions/anesthésies neuraxiales Schéma adapté par une équipe multidisciplinaire référente Délai plus long : J-5 pour les xabans J-5 pour le dabigatran en l absence d insuffisance rénale Pas de relais Si accumulation ou élimination prolongée suspectée, mesure de la concentration de l AOD à discuter

19 Procédures à très haut à risque hémorragique = neurochirurgie intracranienne ponctions/anesthésies neuraxiales Schéma adapté par une équipe multidisciplinaire référente Délai plus long : La réalisation de techniques d'anesthésies rachidiennes ou de blocs profonds chez les patients pour lesquelles une concentration détectable de l AOD est possible est déconseillée J-5 pour les xabans J-5 pour le dabigatran en l absence d insuffisance rénale Pas de relais (délai d arrêt insuffisant ; notamment chez les patients traités par Si accumulation dabigatran âgés ou de élimination plus de 80 ans ou prolongée avec une insuffisance suspectée, rénale) mesure de la concentration de l AOD à discuter

20 Gestes à risque hémorragique élevé En post-opératoire Anticoagulation à dose «prophylactique» au moins 6 heures après l acte invasif, si une thromboprophylaxie veineuse est indiquée HBPM, HNF, fondaparinux ou AOD (dans leurs indications) Anticoagulation à dose «curative» dès que l hémostase le permet (à titre indicatif : entre 24 et 72 h)

21 Gestes à risque hémorragique élevé JAMAIS DE CHEVAUCHEMENT DES AOD AVEC UNE AUTRE MOLECULE ANTICOAGULANTE

22

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