Prophylaxie de la MTEV en milieu médical. Conflits d intérêt

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1 Prophylaxie de la MTEV en milieu médical Particularités du patient âgé E. PAUTAS Court séjour Gériatrique Hôpital Charles Foix GH Pitié-Salpêtrière-Ch Foix (AP-HP) Ivry-sur-Seine Inserm U-765 Conflits d intérêt - Consultant pour les laboratoires Sanofi, Léo, Bayer : * mise en place et réalisation de formations sur pathologies thrombo-emboliques et anticoagulants * steering comitee de l étude IRIS (Léo) - Interventions dans symposiums ou réunions FMC organisés par Sanofi-Aventis, Léo, GSK, Bayer : * pathologies thromboemboliques et anticoagulants chez le sujet âgé 1

2 Situations à risque de MTEV /âge RAMs? (Risk assessment models) - Pas simples pour cliniciens - Etudes anciennes - Validation discutable Barbar J Thromb Haemost 2010 Kahn Chest 2012 Situations à risque de MTEV /âge RAMs? (Risk assessment models) - Pas simples pour cliniciens - Etudes anciennes - Validation discutable Barbar J Thromb Haemost 2010 Kahn Chest

3 Risque thrombotique Modèle pathogénique de la MTEV Influence de l âge Seuil thrombotique âge Rosendaal FR, Lancet 1999 Le Jeune S, Rev Med Intern 2008 Institutionnalisation = facteur de risque spécifique du sujet âgé? - case-control study cohorte Rochester patients 1er épisode TEV / 625 témoins - recherche de facteurs de risque => «institutionnalisation» OR 8 (IC 95% 4,5-14,2) MAIS mélange «hospital or nursing home confinement» analyse univariée communauté avec H < 90 j OR 10 nursing home OR 10,6 hospitalisés OR 465 Heit JA Arch Intern Med

4 Diminution de déambulation = facteur de risque spécifique du sujet âgé? sujets institutionnalisés - âge moyen 85 ± 8 ans - recueil rétrospectif des TVP ou EP diagnostiquées sur 10 ans - immobilisation = lit ou fauteuil, prolongée > 3 mois Gatt Thromb Haemost 2004 Diminution de déambulation = facteur de risque spécifique du sujet âgé? résidents de nursing home dans 6 états USA - Enquête questionnaire - Evènements thromboemboliques veineux = 1/100 pts-années considéré comme ne pouvant justifier prophylaxie pour tous Kahn Chest

5 Indications médicales de thromboprophylaxie ALITEMENT AIGU pour : MEDENOX / PREVENT / ARTEMIS I cardiaque (NYHA III / IV) ou I respiratoire aiguë sur maladie pulmonaire chronique ou Épisode aigu, infectieux ou inflammatoire OU IDM récent AVC récent Indications médicales de thromboprophylaxie MEDENOX / PREVENT ARTEMIS Enoxaparine 20 ou 40 mg/j vs placebo 1102 patients ETEV phlébo J10 et J90 Daltéparine 5000 UI/j vs placebo 3706 patients ETE écho-doppler J21 Fondaparinux 2,5 mg/j vs placebo 849 patients ETEV phlébo J7 à J15 placebo : 14,9% 20 mg : 15% 40 mg : 5,5 % Samama NEJM 1999 placebo : 5% HBPM : 2,8 % Leizorovicz Circulation 2004 placebo : 10,5% fondaparinux : 5,6% Cohen BMJ

6 => Indications AMM + Consensus enoxaparine (Lovenox ) 40 mg ou daltéparine (Fragmine ) 5000 UI ou fondaparinux (Arixtra ) 2,5 mg traitement prophylactique des TVP chez les patients alités pour une affection médicale aiguë durée < 14 jours! HBPM déconseillées si Cl Créat < 30 ml/mn Fonda contre-indiqué si Cl Créat < 20 ml/mn 1,5 mg conseillé si Cl Créat < 50 ml/mn sur RCP Population âgée des études de thromboprophylaxie MEDENOX / PREVENT ARTEMIS Âge moyen 73 ± 10 ans 68 ± 10 ans 554 > 75 ans 1126 > 75 ans (50,2 %) (30,4 %) Âge moyen 74 ± 8 ans ans (51,7 %) 6

7 Medenox : TVP (%) / âge ,5 17,8 19,7 17,8 16 Placebo 14 Enox 40 mg DVT % ,4 8,7 9,3 6, ,9 3, [40-49] [50-59] [60-69] [70-74] [75-79] [80-84] >= 85 Age Prevent : résultats sous-groupe > 75 ans Kucher Arch Int Med 2005 Événements thrombo-emboliques, écho-doppler J21 Placebo Daltéparine 5000 U/j RRR Tous âges n = ,96 % 2,77 % - 45 % > 75 ans n = % 4,2 % - 52 % Hémorragies majeures > 75 ans Placebo : 0,7 % vs Daltéparine : 1,1 % p = 0,12 7

8 Artemis : résultats sous-groupes âge Critère principal : ETE à J15 Fondaparinux better Placebo better < 65 ans ans 75 ans Différence % AOD en prévention milieu médical? Rivaroxaban MAGELLAN 10 mg /24h pdt 30 j vs enoxaparine 6-14 j Safety CRB 2,8% vs 1,2% à J10 (p<0,001) 4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001) => idem J10, supérieur J35 mais augmentation du risque hémorragique Apixaban ADOPT 2,5 mg x2 /24h 30 j vs enoxaparine 6-14 j Hémorr. maj. 0,47% vs 0,19% RR 2,58 (95%IC 1,02-7,24, p=0,04) non inférieur mais augmentation du risque hémorragique => pas d AMM Ageno, Thromb Haemost 2011 Cohen, N Engl J Med 2013 Falck-Ytter, Chest

9 Conclusion Traitement préventif de MTEV chez les patients âgés médicaux Problématique très fréquente Etudes solides avec nombreux patients âgés Pas de raison objective de ne pas respecter les indications MAIS en pratique? 9

10 Indications thromboprophylaxie en Gériatrie * Adéquation de thromboprophylaxie médicamenteuse sur 1373 pts de SSR Prescrite : 746 patients Recommandée : ,5 % des traitements inadaptés Sellier Arch Intern Med 2006 * Adéquation de thromboprophylaxie médicamenteuse sur 691 pts Ch Foix (115 CS, 222 SSR, 354 SLD) Prescrite : 50 patients Recommandée : % des traitements inadaptés Pautas SFGG 2008 Thromboprophylaxie en gériatrie * Utilisation d une HBPM «low dose» empirique sur 1373 pts Prescrite : 298 patients Recommandée : 0 Phase pré-intervention 175 pts (24,7 %) Phase post-intervention 123 pts (18,5 %) p = 0,006 Sellier Arch Intern Med 2006 * Utilisation d une HBPM «low dose» empirique sur 691 pts Prescrite : 3 patients (6%) Recommandée : 0 Pautas SFGG

11 Diminution posologique? Résultats Médénox en fonction de l âge Evénements thromboembolique veineux Age Placebo Enoxaparine 20 mg/j Enoxaparine 40 mg/j ans 1/25 (4%) 0/20 (0%) 0/22 (0%) ans 3/47 (6,4%) 7/68 (10,3%) 6/69 (8,7%) ans 20/110 (18,2%) > 80 ans 19/101 (18,8%) 18/117 (15,4%) 18/75 (24%) 8/105 (7,6%) 2/85 (2,3%) Oger Thromb Haemost 2002 Durée thromboprophylaxie milieu médical Questions pratiques Persistance du risque de MTEV : prolongation > 14 jours mais réévaluation régulière du risque AFSSaPS 2009 Hull Ann Intern Med 2010 AVC : 14 jours au-delà? AFSSaPS 2009 dépend de la récupération effective et espérée dépend de pathologies associées 11

12 Données en prophylaxie médicale prolongée Etude EXCLAIM Schéma d étude : Recrutement Randomisation Fin de traitement Enoxaparine 40 mg sc 1/j Enoxaparine 40 mg sc 1/j Placebo OUVERT DOUBLE AVEUGLE suivi 10j ± 4 28j ± 4 142j ± 10 Hull. Ann Intern Med. 2010;153:8-18. Données en prophylaxie médicale prolongée Etude EXCLAIM Prophylaxie prolongée par enoxaparine 4000 UI : réduit significativement l incidence des ETEV comparativement au placebo (2.5% vs. 4%; RRA 1.53 % [95.8% IC, 2.54% to 0.52%]). Incidence des hémorragies majeures : significativement plus importante dans le bras enoxaparine (0.8% vs. 0.3%; RRA 0.51% [95% CI, 0.12% to 0.89]) Thromboprophylaxie prolongée par enoxaparine : réduit les ETEV plus qu elle n augmente les hémorragies majeures chez les patients > 75 ans et les femmes. Adapté de Hull. Ann Intern Med. 2010;153:

13 Compression élastique prophylactique? Mais avec commentaires - essais non en aveugle - diversité des moyens de compression veineuse - compliance médiocre, peut même gêner la déambulation - efficacité seulement montrée sur TVP - méthode diagnostique principale obsolète Geerts WH, Chest 2008 Compression élastique prophylactique? Essai CLOTS contrôlé randomisé AVC : CE vs rien (en intention de traiter) Critère : survenue d une TVP proximale symptomatique ou non Écho-doppler 7-10 j puis j 2518 patients (âge moyen 76) 1256 avec CE (916 portées) 10% TVP NS 1262 sans CE 10,5% TVP CLOTS trial, Lancet

14 Compression élastique prophylactique? AFSSAPS 2009 Sajid MS, Eur J Vasc Endovasc Surg