SERVICES PÉRISCOLAIRES

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1 SERVICES PÉRISCOLAIRES DOSSIER D INSCRIPTIONS ANNÉE SCOLAIRE 2014/2015 RESTAURATION SCOLAIRE GARDERIES PÉRISCOLAIRES TEMPS D ACTIVITES PÉRISCOLAIRES (TAP) ADRESSE(S) MAIL Afin de mieux communiquer avec les familles, merci de bien vouloir préciser votre(vos) adresse(s) Mail Mail Responsable légal Mail Responsable légal

2 VOS DEMARCHES En cas de garde alternée, chaque parent complète un dossier d inscription et indique le planning prévisionnel de réservation. Toute modification d adresse, de téléphone ou de situation familiale survenant durant l année scolaire doit être obligatoirement signalée au Service Education. Ce dossier dûment rempli est obligatoire pour utiliser les différents services périscolaires. Inscription SANS restauration Déposez ce dossier au Service Education à partir du 07 juillet 2014 sans rendez-vous Inscription AVEC restauration Validez ce dossier auprès du Service Education à partir du 07 juillet 2014 avec les pièces justificatives qui permettront de calculer les tarifs applicables à votre situation Pour éviter les temps d attente aux guichets, nous vous remercions de prendre rendez-vous pour déposer ce dossier Liste des pièces justificatives à fournir (documents originaux) : Dernier avis d imposition ou de non-imposition Deux derniers bulletins de salaire ou ASSEDIC ou justificatifs d indemnité de sécurité sociale Relevé des prestations familiales (CAF) Justificatif de domicile de la résidence principale datant de moins de deux mois (facture électricité, gaz, téléphone, quittance de loyers) Taxe d habitation pour les propriétaires Jugement de divorce (pension alimentaire) ou jugement de placement Relevé d Identité Bancaire (RIB) pour le prélèvement automatique

3 1 - RENSEIGNEMENTS ENFANT NOM de l enfant PRENOM de l enfant Date de naissance Sexe o F o M ECOLE à la rentrée 2014 Classe à la rentrée 2014 o TPS o PS o MS o GS o CP o CE1 o CE2 o CM1 o CM2 o CLIS PARENTS OU PERSONNES AYANT LA RESPONSABILITÉ DE L ENFANT Situation familiale L enfant habite o marié o vie maritale o divorcé o veuf(ve) o célibataire o autre o au domicile de ses parents o chez son père o chez sa mère o garde alternée o autre, précisez Responsable légal 1 Responsable légal 2 AUTRE (famille d accueil, tuteur ) Nom Prénom Date de naissance Adresse Adresse où la facturation sera envoyée (si différente) Téléphone domicile Téléphone mobile Régime allocataire o Sécurité sociale o MSA o SNCF Allocataire o Père o Mère N Allocataire :... Nb enfants à charge

4 RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS Responsable légal 1 Responsable légal 2 AUTRE (famille d accueil, tuteur ) Profession Employeur Adresse employeur Tél fixe professionnel Tél mobile professionnel AUTORISATIONS Parents et personnes majeures autorisées à venir chercher l enfant sur les temps périscolaires NOM et Prénom Lien avec l enfant (parents, grands-parents, tante ) Téléphone fixe Téléphone mobile J autorise la Ville de Nevers et ses partenaires éducatifs à publier sur leurs supports d information des photographies ou des vidéos de groupe réalisées lors de ces temps périscolaires et dans lesquelles mon enfant pourrait apparaître : PRELEVEMENT AUTOMATIQUE Je choisis le Prélèvement Automatique pour effectuer mes paiements (joindre un Relevé d Identité Bancaire au dossier) ADHESION à LA FACTURE EN LIGNE J adhère à la facture en ligne (je serai averti par mail de la mise en ligne de ma facture sur l Espace Famille et ne recevrai plus de facture par courrier) Signature obligatoire Responsable légal 1 Signature obligatoire Responsable légal 2 Signature autre responsable

5 2 - INSCRIPTION RESTAURATION SCOLAIRE LUNDI / MARDI / MERCREDI / JEUDI / VENDREDI RESTAURATION SCOLAIRE o Lundi o Mardi o Mercredi o Jeudi o Vendredi Restauration scolaire du mercredi : Tous les restaurants scolaires habituels ne seront pas ouverts mais les enfants pourront dans certains cas être accompagnés, à pied ou en transport en commun, dans un autre restaurant scolaire à proximité. 3 - INSCRIPTION GARDERIES LUNDI / MARDI / MERCREDI / JEUDI / VENDREDI GARDERIE DU MATIN 7h30/8h30 GARDERIE GRATUITE MIDI GARDERIE GRATUITE 16h/16h30 GARDERIE 16h30/18h30 (avec goûter) o Lundi o Mardi o Mercredi o Jeudi o Vendredi o Mercredi o Lundi o Mardi o Jeudi o Vendredi o Lundi o Mardi o Jeudi o Vendredi NOUVEAU SERVICE (courant premier trimestre) Je souhaite que mon enfant bénéficie de l aide aux leçons proposée de 16h30 à 17h30 pendant la garderie payante 3 fois par semaine (uniquement pour les élémentaires) 4 - INSCRIPTION TEMPS D ACTIVITES PERISCOLAIRES (TAP) Ecole de l enfant o Maternelle o Elémentaire J inscris mon enfant au TAP (pour l année entière) J autorise mon enfant à sortir seul du TAP (uniquement pour les élémentaires)

6 Nom et Prénom de l ENFANT DATE NAISSANCE Nom et Coordonnées du médecin de famille 5 - FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2014/2015 Compagnie d assurance N contrat d assurance VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES DIPHTERIE... /... /... HEPATITE B... /... /... TETANOS... /... /... RUBEOLE-OREILLONS-ROUGEOLE... /... /... POLIOMYELITE... /... /... COQUELUCHE... /... /... DT POLIO... /... /... AUTRES (préciser) /... /... TETRACOQ... /... /... BCG... /... /... SI L ENFANT N A PAS DE VACCINS OBLIGATOIRES, JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE RUBÉOLE OREILLONS OTITE VARICELLE SCARLATINE ROUGEOLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ ALLERGIES OUI NON PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler) ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES

7 DIFFICULTES DE SANTE PRÉCISEZ LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS PRÉCISEZ VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC Je soussigné,... responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables municipaux des temps périscolaires à prendre, en cas d urgence, toutes mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date et signature :

8 CONTACTS Service Education Prise de rendez-vous ou ou Du Lundi au Jeudi Vendredi de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h30 de 8h30 à 12h et de 13h30 à 17h Ouverture exceptionnelle le samedi 30 août 2014 de 9h à 12h Retrouvez le Guide des activités périscolaires sur

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